抗菌藥物臨床管理及實(shí)踐課件

抗菌藥物臨床管理及實(shí)踐

中國是全球耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥率增長最快的國家年平均增長率為22%抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實(shí)施）史上最嚴(yán)的“限抗令”抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月1日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時(shí)廢止?！蛾P(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價(jià)指標(biāo)及要求》

2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理基于兩個(gè)方面：適應(yīng)證有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2015版2004版三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)10抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）原則AUC24/MICT>MICCmax/MICConcentrationTime(hours)MIC時(shí)間依賴性AUC24=Areaunderthecurve濃度依賴性四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染較小劑量（治療劑量范圍低限）：單純性下尿路感染給藥劑量

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥途徑給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥僅在下列情況下可先予以注射給藥（細(xì)化）1.不能口服或不能耐受口服；2.病情影響口服吸收;3.抗菌譜合適但無口服劑型；4.需迅速達(dá)到高藥物濃度；5.感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療；6.患者對口服治療的依從性差。

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥次數(shù)給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥,

濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌愐话愀腥疽擞弥馏w溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。用藥療程

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染未感染但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防用藥原則針對一種或二種最可能細(xì)菌針某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；積極糾正原發(fā)疾病

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑鞍⒛髁只虬逼S西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎

流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)抗菌藥物在非手術(shù)患者某些特定感染中的預(yù)防應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染

實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高危患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則---圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。----不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口類別哪些清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥預(yù)防用藥條件手術(shù)范圍大、時(shí)間長有感染高危因素手術(shù)涉及重要臟器異物植入手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥

給藥方案圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。

延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

給藥方案

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

---侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議

診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死不推薦預(yù)防用藥第一