血栓彈力圖TEG課件

美國血液技術公司臨床技術馮齊TEG臨床應用介紹病例總結(jié)/最新進展美國血液技術公司臨床技術馮齊TEG臨床應用介紹病血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能檢測工具。血栓彈力圖（TEG）比傳統(tǒng)凝血檢測（PT、aPTT、PLT數(shù)量）能更真實、更準確地反映患者體內(nèi)凝血情況（高凝、低凝、血小板抑制情況）血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能指南/文獻傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關性差嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2013【1】PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”2013【2】APTT和PT對嚴重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預測意義（C）。中華醫(yī)學會嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識2013解讀【3】常規(guī)的凝血指標實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應患者的凝血功能。大量文獻均證明傳統(tǒng)凝血檢測與臨床預后相關性差APTT時間的增加與外科手術后的肝素反跳無關TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急診科引入快速TEG能夠替代傳統(tǒng)凝血測試：來自1974例連續(xù)的創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗。”AnnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纖維蛋白原濃度檢測以及其他一系列“常規(guī)”凝血檢測，已被證實對CPB術后的出血沒有任何的預測價值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性（學術證據(jù)）指南/文獻傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關性差嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指新的細胞學機制，進一步強調(diào)到血小板的作用啟動擴大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的細胞學基礎的凝血模式：啟動---放大---擴增對原有級聯(lián)反應模式，給予了補充，闡述了血小板的關鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細胞學理論96%4%新的細胞學機制，進一步強調(diào)到血小板的作用啟動擴大播散KjalTEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為例）血栓形成的動力學原理反應時間，形成首個明顯血栓血栓達到特定硬度LY30最大凝塊強度–血栓的最大強度在最大凝塊強度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為TEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子/抗凝藥物纖維蛋白原基礎血小板功能（血凝塊最大強度）纖維蛋白溶解TEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進凝血因子功能亢進凝血因子+血小板功能亢進繼發(fā)性纖溶亢進出血風險血栓風險TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶TEG有4種檢測試類型，具備最全的檢測功能1.普通檢測高嶺土激活2.快速TEG高嶺土+TF激活4.血小板圖3.肝素酶對比高嶺土激活1個普通杯1個肝素酶杯TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30重要參數(shù)：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG有4種檢測試類型，具備最全的檢測功能1.普通檢測高嶺土TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動R時間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風險高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導致R時間延長Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進（反之）上述藥物導致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會減低，a角變小,K時間延長K時間1-3minK時間延長，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進（反之）注：抗血小板藥物對血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風險（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進DIC、嚴重創(chuàng)傷、大手術、增加纖溶功能亢進風險EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動意義同普通TEG的R時間同普通TEG的R時間注：快速TEG也有a角度、K時間、MA值和LY30，意義同普通TEG對應參數(shù)3.肝素酶對比R時間普通杯R時間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)正常范TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)參數(shù)意義影響因素4.血小板圖抑制率內(nèi)科價值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分別提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板藥效不足【7】抑制率過高,提示血小板抑制較強，臨床需注意出血風險【8】外科價值：服用抗血小板藥物者，可根據(jù)抑制率選擇手術時期，避免術前血栓事件及術中大出血。P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低嚴重創(chuàng)傷本身也會導致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手術后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP內(nèi)科價值—指導個體化抗血小板治療PCI術后服用P2Y12受體抑制劑的患者個體化治療窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血風險高；MAADP>47mm,血栓風險高外科價值（服用P2Y12受體抑制劑）---指導手術時機CABG手術前患者，MAADP<35mm，提示手術需等待5天以上MAADP35mm-50mm之間，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示當天就可手術【10】注：其他外科科室，可借鑒此參數(shù)。MACKMACK能對CAD及服用氯吡格雷的患者，進行整體評估。MACK≥68mm預測接受氯吡格雷治療期間，HPR的風險增加3倍，且顯著增加MACE的發(fā)生風險(19.3%VS9.2%)【11】影響因素同普通TEG的MA值提示：不同的檢測類型，R時間，K時間，angle角，MA值具體范圍有一定差異。TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)參數(shù)意TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施ByProf.Ji檢測類型常用參數(shù)臨床意義臨床措施普通檢測(r-TEG)R<4min酶動力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示繼發(fā)性纖溶亢進低分子肝素抗凝MA正常，提示原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶（氨甲環(huán)酸/氨基己酸）肝素酶對比檢測R>10min,R-R’>2min肝素殘留/過量/反跳魚精蛋白中和（具體略）R-R’無顯著差異，且R>10min凝血因子功能不足補充凝血因子（FFP）血小板圖檢測AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足，可加量抗血小板藥物或調(diào)整藥物類型血小板抑制情況抑制率過高（如＞90%），提示血小板功能抑制較強，需注意臨床出血風險MAADP31-47mm為指導氯吡格雷個體化治療；35-50mm指導手術時機TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施ByProf.JiTEG已寫入教科書，是非常成熟的檢測技術十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床TEG已寫入教科書，是非常成熟的檢測技術十二五普通高等教育本國內(nèi)外學者對TEG的學術研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻高達705篇研究TEG的外文文獻高達3937篇在pubmed中輸入thromboelastography在CNKI中輸入血栓彈力圖Pubmed近10年來TEG相關的文獻國內(nèi)外學者對TEG的學術研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻不遺余力的支持用戶進行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科------急性TIA和小中風患者個體化抗血小板治療浙江醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科------快速TEG在創(chuàng)傷患者中的應用中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院ICU------TEG評估重度膿毒癥患者凝血狀態(tài)北京佑安醫(yī)院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指導意義解放軍二炮總醫(yī)院------TEG指導成分血液輸注的研究大坪醫(yī)院麻醉科------TEG指導創(chuàng)傷患者成分輸血北京阜外醫(yī)院麻醉科------MAADP評估手術出血風險重醫(yī)二附院心內(nèi)科------TEG指導的個體化抗血小板治療研究交大一附院周圍血管科------TEG指導個體化抗血小板治療其他（略）不遺余力的支持用戶進行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科---術后出血原因判斷患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術：腹腔腫物（肝癌）切除術后2天臨床癥狀：手術切口處出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和案例1術后出血原因判斷患者，女性，65歲臨床癥狀：手術切口處出血T術后出血原因判斷臨床癥狀：手術切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術：粘液瘤術后4天案例2術后出血原因判斷臨床癥狀：手術切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論術后出血原因判斷TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：輸注新鮮冰凍血漿案例2術后出血原因判斷TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：2015-1TEG指導反復TIA患者個體化抗血小板用藥一例2015-1TEG指導反復TIA患者個體化抗血小板用藥一例患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無力10天，言語不清3小時，于2015-01-04入院。診斷：1.短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作

2.腦血管狹窄（多發(fā)）

3.腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)）

4.高血壓3級極高危藥物治療：雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5號-9號住院期間，反復TIA發(fā)作。19患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無力10天，言語不20AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率20AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率個體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以調(diào)整阿司匹林用量，300mg；更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid22個體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率23AA抑制率＞50%調(diào)整阿司匹林用量，300mg1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率23AA抑制率＞50%1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率24ADP抑制率＞30%調(diào)藥后，抑制率達標，患者情況穩(wěn)定，未再復發(fā)TIA，1.15日出院。更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率24ADP抑制率＞3

TEG指導PCI術抗血小板藥物出血1例

TEG指導PCI術抗血小板藥物出血1例血小板圖，分析出血原因，指導手術時機患者男，45歲，PCI術后，常規(guī)服用阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD服藥期間，發(fā)生不明原因腦出血（經(jīng)CT證實），于神經(jīng)外科就診，欲行開顱減壓術。術前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纖維蛋白原和基礎血小板功能都較差。濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例血小板圖，分析出血原因，指導手術時機患者男，45歲，PCI術血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例行TEG血小板圖顯示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很強血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物對血小板的抑制程度很高，腦出血很可能與藥物相關。提示：如急診手術，可術前輸注血小板，恢復血小板功能，防止術中大出血行TEG血小板圖顯示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很強血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物

TEG識別不明原因出血

TEG識別不明原因出血臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治療（無肝素），發(fā)生不明原因出血傳統(tǒng)檢測：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，無明顯異常，給予20mg的魚精蛋白，出血停止，TEG恢復正常TEG肝素酶對比，發(fā)現(xiàn)肝素殘留。臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治病人2013年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。于31日安裝臨時起搏器，并行膽結(jié)石手術。31日術前、術中、術后的常規(guī)血凝，血氣均正常。術后TEG提示高凝，病人無心慌氣促，安全返回病房，未給予抗凝處理。術后預防肺栓塞1例病人于11月2日09:10分大便時突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難伴面色蒼白，大汗。09:32再次出現(xiàn)同樣癥狀，迅速死亡。醫(yī)生高度懷疑肺栓塞，要求尸檢，但被家屬拒絕。最后死亡原因為：1：ACS。2：肺栓塞不除外。病人2013年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。普通TEG檢測—評估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子抑制劑/DTI等治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)普通TEG檢測—評估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子

TEG指導輸血策略最新

TEG指導輸血策略最新阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導凝血診斷和血制品應用TEG參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動力型高凝抗凝藥物如果TEG正常，而病人仍在出血：考慮vWF因子疾?。簐WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。考慮抗血小板藥物作用：通過血小板圖檢測抗血小板治療的影響。考慮活動性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應該考慮是由于手術原因造成出血。14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導凝血診斷和血制品應用TEG參數(shù)值Rstandard超出RHeparinase一倍以上補充魚精蛋白血小板計數(shù)<100,000且MA<45mm

血小板Rstandard>20分鐘,10分鐘postprotamineFFP低K值、α角、纖維蛋白原水平冷沉淀LY30過大氨基己酸西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalRstandard超出RHeparinase一倍以上補西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospital西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalTEG-指導的止血復蘇策略JohanssonPI,S?rensenAM,LarsenCF,etal.Lowhemorrhage‐relatedmortalityintraumapatientsinaLevelItraumacenteremployingtransfusionpackagesandearlythromboelastography‐directedhemostaticresuscitationwithplasmaandplatelets[J].Transfusion,2013,53(12):3088-3099.TEG-指導的止血復蘇策略JohanssonPI,S?德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案TEG參數(shù)值臨床分析建議治療10min<R<15min凝血因子2單位FFP15min<R<20min凝血因子4單位FFPR>20min凝血因子6單位FFP35mm<MA<45mm+EPL<15+LY30<8血小板功能2單位血小板MA<35mm+EPL<15%+LY30<8%血小板功能3單位血小板20°<α<45°+MA正常纖維蛋白原水平2單位FFPEPL>15%+LY30>8%+MA<50mm或CI<1.0纖溶亢進氨甲環(huán)酸，1000mg/10mL（10min以上）(EPL<15%或LY30<8%)+(MA<70mm或CI<3.0）經(jīng)以上處理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospital圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospitalDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況急診患者SBP<70或SBP70-90+HR≥108*腹部超聲顯示>1個身體區(qū)域出現(xiàn)軀干穿透傷、不穩(wěn)定的骨盆骨折以及以下任何一項輸4u紅細胞、2uFFP檢測rTEG，參照ACT**、angle輸4u紅細胞、2uFFP輸4u紅細胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT>140s或angle<60參照angle、MA、LY30參照LY30***

再次檢測rTEG如果患者正在出血，根據(jù)TEG結(jié)果繼續(xù)采取輸血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲環(huán)酸1givACT>110sangle<63MA<55mmLY30≥3%LY30≥3%給予氨甲環(huán)酸*COMBAT研究標準**3分鐘內(nèi)完成***請結(jié)果參照TEG的整體檢測結(jié)果進行其他的輸血策略MTPMTPDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況SBP血栓彈力圖-TEG--課件蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

GeisingerMedicalCenter治療診斷肝素殘留魚精蛋白

(50mg//70kg)1單位血小板

±DDAVP(0.3mcg/kg)血小板減少癥1單位血小板檢查結(jié)果TEGMA=49-55血小板功能和計數(shù)正常重度血小板功能下降無需血小板治療輕到中度血小板功能下降DDAVP

(0.3mcg/kg)實驗室檢查TEG高嶺土測試2次

（其中一次用肝素酶杯）血小板計數(shù)血小板>100血小板<100TEGR>50%hTEGR發(fā)現(xiàn)微血管出血TEGMA>55TEGMA<49蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

Geisinger術前一天做血小板圖設置一套臨界值TEG參數(shù)的臨界值：血小板：MA<45mmFFP：R>11s冷沉淀：α角<45°阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospital??????術前一天做血小板圖阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHe阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGMA<45mm快速TEGMA<45mm阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGα角<45°TEGR時間>11s阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi預測大的輸血

-TEG-ACT用于預測早期的大輸血枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學健康醫(yī)學中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開始檢測，平均需要5.5分鐘；采用遠程軟件，得到及時的信息；結(jié)果ACT>128s,預示需要6小時內(nèi)大輸血（超過10個單位）的機率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT<105s,預示24小時內(nèi)不需要接受輸血;P=0.028JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能夠很好地預測輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測TEG-ACT，以更好地向血庫或者其它醫(yī)院調(diào)配血液預測大的輸血

-TEG-ACT用于預測早期的大輸血枸櫞酸化不同程度輸血患者的TEG指標在創(chuàng)傷后1h，TEG各項指標被證實低凝狀態(tài)；大輸血的患者存在顯著的纖溶亢進不同程度輸血患者的TEG指標在創(chuàng)傷后1h，TEG各項指標被證TEG監(jiān)測血小板減少及其對凝血的影響不同程度的血小板減少-相應的TEG圖形49BloodCoagulFibrinolysis.2010Jul;21(5)389-97TEG監(jiān)測血小板減少及其對凝血的影響不同程度的血小板減少-相

TEG指導成分輸血最重要的原則缺什么、補什么當臨床發(fā)生出血時，先找原因凝血因子？纖維蛋白原？血小板？纖溶亢進？肝素殘留？阿司匹林？氯吡格雷？手術止血不充分？

TEG指導成分輸血最重要的原則缺什么、補什么當臨床發(fā)生出血抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議2014-12抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議201（二)P2Y12抑制劑治療反應性檢測的預測價值和適用人群PCI患者HPR（高血小板反應）是PCI后血栓事件獨立危險因素，60%早期支架血栓事件（ST）可用HPR解釋，在ACS預測價值更明確HPR率20-40%，ST<3%,因此，HPR對ST(支架內(nèi)血栓)中等預測價值HPR不是血栓事件診斷標志，而是危險因素。結(jié)合PFT結(jié)果，臨床、介入綜合考慮血栓風險穩(wěn)定心絞痛及非PCIACS穩(wěn)定心絞痛，HPR不是缺血事件獨立危險因素非PCIACS，預測價值需證實52四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議

（二)P2Y12抑制劑治療反應性檢測的預測價值和適用人群52(二)P2Y12抑制劑治療反應性檢測的預測價值和適用人群53四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議

(二)P2Y12抑制劑治療反應性檢測的預測價值和適用人群(三)PFT（血小板功能檢測）預測出血和血栓臨界值該策略需證據(jù)支持結(jié)合臨床危險因素（老年，貧血，腎功不全，DM,BMI,抗凝藥，既往缺血/血栓病史，更強P2Y12抑制劑）整體評估54四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議

(三)PFT（血小板功能檢測）預測出血和血栓臨界值54四、(四)CYP基因檢測建議55四、血小板P2Y12受體抑制劑治療反應多樣性的臨床檢測建議

(四)CYP基因檢測55四、血小板P2Y12受體抑制劑治療五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療

調(diào)整阿司匹林劑量56五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療

調(diào)整氯吡格雷維持劑量CYP2C19LOF雜合子225mg=WT（野生型）75mg純合子，300mg效果不佳LOF純/雜，非DM，150mg起效；DM，300mg起效建議：57五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療

調(diào)整氯吡格雷維持劑量57五、血小板功能和（或）基因型檢測指其他P2Y12抑制劑PLATO替格瑞洛優(yōu)于氯比格雷58五、血小板功能和（或）基因型檢測指導的個體化抗血小板治療

雙聯(lián)加西洛他唑東亞國家應用多，三聯(lián)用藥降低血小板反應性，臨床獲益需驗證其他P2Y12抑制劑58五、血小板功能和（或）基因型檢測指導七、小結(jié)59七、小結(jié)5960七、小結(jié)60七、小結(jié)臨床應用（內(nèi)科系統(tǒng)/急危重癥）TEG檢測時機檢測目的解決方案基礎評估（初就診/入院）基礎血栓、出血風險評估(未服用阿司匹林及氯吡格雷者)普通TEG（常規(guī)檢測）明確服用抗血小板藥物者（阿司匹林、氯吡格雷等）或者服藥史不明確者行TEG血小板圖

（AA或者ADP通路）阿司匹林：AA抑制率＜50%；氯吡格雷：ADP抑制率＜30%提示藥物效果不佳或未起效；也可根據(jù)MAADP判斷氯吡格雷的抗血小板效果（MAADP31-47mm是服用氯吡格雷后的個體化治療窗）住院期間抗血小板藥物療效監(jiān)測（阿司匹林/氯吡格雷）行TEG血小板圖（AA或者ADP通路）檢測時間：常規(guī)劑量（阿司匹林100mgQD;氯吡格雷75mgQD），3-7天后可檢測；負荷劑量（阿司匹林325mg;氯吡格雷300-600mg）6h后可檢測?？鼓幬锆熜ПO(jiān)測（LMWH、X因子抑制劑、DTI等）普通TEG的R時間＞10min，可輔助判斷抗凝效果。提示：LMWH應用4-6h后可監(jiān)測；其他抗凝藥物，如水蛭素、比伐盧定、阿加曲班、達比加群等，于治療后5-7天血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時監(jiān)測。溶栓/化療后凝血監(jiān)測普通TEG的Angle角、MA值、LY30等可動態(tài)監(jiān)測溶栓后凝血狀態(tài)。判斷DIC/纖溶亢進（如下圖）LY30＞7.5%，提示有纖溶亢進。同時結(jié)合MA值、R時間等參數(shù)，判斷纖溶亢進的類型。有創(chuàng)性操作術前評估（如穿刺術）未服用抗血小板藥物者，行普通TEG已知服用抗血小板藥物者，可行血小板圖檢測（AA/ADP通路）不明原因出血/成分輸血需考慮凝血因子、纖維蛋白、血小板、纖溶功能異常及肝素殘留等因素（結(jié)合普通TEG、肝素酶對比和血小板圖）。成分輸血的原則---缺什么，補什么。臨床應用（內(nèi)科系統(tǒng)/急危重癥）TEG檢測時機檢測目的解決方案知識回顧KnowledgeReview祝您成功！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！美國血液技術公司臨床技術馮齊TEG臨床應用介紹病例總結(jié)/最新進展美國血液技術公司臨床技術馮齊TEG臨床應用介紹病血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能檢測工具。血栓彈力圖（TEG）比傳統(tǒng)凝血檢測（PT、aPTT、PLT數(shù)量）能更真實、更準確地反映患者體內(nèi)凝血情況（高凝、低凝、血小板抑制情況）血栓彈力圖功能介紹血栓彈力圖（TEG）是一種凝血和血小板功能指南/文獻傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關性差嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南2013【1】PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異歐洲麻醉學會(ESA)“圍手術期嚴重出血管理指南”2013【2】APTT和PT對嚴重產(chǎn)后出血（PPH）具有較小的預測意義（C）。中華醫(yī)學會嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識2013解讀【3】常規(guī)的凝血指標實惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血漿水平進行檢測，而血小板計數(shù)，也不能反應其功能狀況，缺乏實時性，不能及時反應患者的凝血功能。大量文獻均證明傳統(tǒng)凝血檢測與臨床預后相關性差APTT時間的增加與外科手術后的肝素反跳無關TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急診科引入快速TEG能夠替代傳統(tǒng)凝血測試：來自1974例連續(xù)的創(chuàng)傷患者的經(jīng)驗?！盇nnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纖維蛋白原濃度檢測以及其他一系列“常規(guī)”凝血檢測，已被證實對CPB術后的出血沒有任何的預測價值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482傳統(tǒng)凝血檢測存在很大局限性（學術證據(jù)）指南/文獻傳統(tǒng)凝血檢測與臨床相關性差嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指新的細胞學機制，進一步強調(diào)到血小板的作用啟動擴大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的細胞學基礎的凝血模式：啟動---放大---擴增對原有級聯(lián)反應模式，給予了補充，闡述了血小板的關鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細胞學理論96%4%新的細胞學機制，進一步強調(diào)到血小板的作用啟動擴大播散KjalTEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為例）血栓形成的動力學原理反應時間，形成首個明顯血栓血栓達到特定硬度LY30最大凝塊強度–血栓的最大強度在最大凝塊強度(MA)值確定30分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)：

R時間K時間AngleMA纖溶參數(shù)：LY30TEG?的圖形能綜合反映凝血和纖溶2方面功能（以普通檢測為TEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)凝血狀況凝血成分低凝高凝-R延長(min)R縮短(min)

K延長(min)a變小(deg)K縮短(min)-a增大(deg)

MA降低-MA增大血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子/抗凝藥物纖維蛋白原基礎血小板功能（血凝塊最大強度）纖維蛋白溶解TEG每個參數(shù)都有明確的臨床意義R凝血時間IIa生成，纖維TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶異常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纖維蛋白原功能不足原發(fā)性纖溶亢進凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢進凝血因子功能亢進凝血因子+血小板功能亢進繼發(fā)性纖溶亢進出血風險血栓風險TEG圖形更為直觀，能反應凝血因子、纖維蛋白原、血小板和纖溶TEG有4種檢測試類型，具備最全的檢測功能1.普通檢測高嶺土激活2.快速TEG高嶺土+TF激活4.血小板圖3.肝素酶對比高嶺土激活1個普通杯1個肝素酶杯TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑TEG圖形激活劑參數(shù)：R、K、a、MA、LY30參數(shù)：R、K、a、MA、LY30重要參數(shù)：MAADP,ADP，AA抑制率高嶺土激活---基礎圖形ADP+A激活---ADP圖AA+A激活---AA圖A激活----纖維蛋白圖注：r-TEG的反應時間用ACT值，86-118sTEG有4種檢測試類型，具備最全的檢測功能1.普通檢測高嶺土TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)正常范圍參數(shù)意義臨床意義臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動R時間延長，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風險高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導致R時間延長Angle53-72°血凝塊生成速率angle角度增大，提示纖維蛋白原功能亢進（反之）上述藥物導致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會減低，a角變小,K時間延長K時間1-3minK時間延長，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進（反之）注：抗血小板藥物對血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風險（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly30＜7.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進DIC、嚴重創(chuàng)傷、大手術、增加纖溶功能亢進風險EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動意義同普通TEG的R時間同普通TEG的R時間注：快速TEG也有a角度、K時間、MA值和LY30，意義同普通TEG對應參數(shù)3.肝素酶對比R時間普通杯R時間>10min，且與肝素酶杯R’差值>2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)正常范TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)參數(shù)意義影響因素4.血小板圖抑制率內(nèi)科價值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分別提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板藥效不足【7】抑制率過高,提示血小板抑制較強，臨床需注意出血風險【8】外科價值：服用抗血小板藥物者，可根據(jù)抑制率選擇手術時期，避免術前血栓事件及術中大出血。P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低嚴重創(chuàng)傷本身也會導致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手術后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP內(nèi)科價值—指導個體化抗血小板治療PCI術后服用P2Y12受體抑制劑的患者個體化治療窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血風險高；MAADP>47mm,血栓風險高外科價值（服用P2Y12受體抑制劑）---指導手術時機CABG手術前患者，MAADP<35mm，提示手術需等待5天以上MAADP35mm-50mm之間，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示當天就可手術【10】注：其他外科科室，可借鑒此參數(shù)。MACKMACK能對CAD及服用氯吡格雷的患者，進行整體評估。MACK≥68mm預測接受氯吡格雷治療期間，HPR的風險增加3倍，且顯著增加MACE的發(fā)生風險(19.3%VS9.2%)【11】影響因素同普通TEG的MA值提示：不同的檢測類型，R時間，K時間，angle角，MA值具體范圍有一定差異。TEG每一種檢測參數(shù)都有明確的臨床價值檢測類型常用參數(shù)參數(shù)意TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施ByProf.Ji檢測類型常用參數(shù)臨床意義臨床措施普通檢測(r-TEG)R<4min酶動力型高凝抗凝藥物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示繼發(fā)性纖溶亢進低分子肝素抗凝MA正常，提示原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶（氨甲環(huán)酸/氨基己酸）肝素酶對比檢測R>10min,R-R’>2min肝素殘留/過量/反跳魚精蛋白中和（具體略）R-R’無顯著差異，且R>10min凝血因子功能不足補充凝血因子（FFP）血小板圖檢測AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板藥效不足，可加量抗血小板藥物或調(diào)整藥物類型血小板抑制情況抑制率過高（如＞90%），提示血小板功能抑制較強，需注意臨床出血風險MAADP31-47mm為指導氯吡格雷個體化治療；35-50mm指導手術時機TEG異常參數(shù)---對應臨床處理措施ByProf.JiTEG已寫入教科書，是非常成熟的檢測技術十二五普通高等教育本科國家規(guī)劃教材《診斷學》人民衛(wèi)生出版社第8版萬學紅、盧雪峰TEG是一項非常成熟的技術，可常規(guī)應用于臨床TEG已寫入教科書，是非常成熟的檢測技術十二五普通高等教育本國內(nèi)外學者對TEG的學術研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻高達705篇研究TEG的外文文獻高達3937篇在pubmed中輸入thromboelastography在CNKI中輸入血栓彈力圖Pubmed近10年來TEG相關的文獻國內(nèi)外學者對TEG的學術研究力度逐年增大研究TEG的中文文獻不遺余力的支持用戶進行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科------急性TIA和小中風患者個體化抗血小板治療浙江醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科------快速TEG在創(chuàng)傷患者中的應用中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院ICU------TEG評估重度膿毒癥患者凝血狀態(tài)北京佑安醫(yī)院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指導意義解放軍二炮總醫(yī)院------TEG指導成分血液輸注的研究大坪醫(yī)院麻醉科------TEG指導創(chuàng)傷患者成分輸血北京阜外醫(yī)院麻醉科------MAADP評估手術出血風險重醫(yī)二附院心內(nèi)科------TEG指導的個體化抗血小板治療研究交大一附院周圍血管科------TEG指導個體化抗血小板治療其他（略）不遺余力的支持用戶進行科研工作北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科---術后出血原因判斷患者，女性，65歲診斷：腹腔腫物待查手術：腹腔腫物（肝癌）切除術后2天臨床癥狀：手術切口處出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留擬行治療：魚精蛋白中和案例1術后出血原因判斷患者，女性，65歲臨床癥狀：手術切口處出血T術后出血原因判斷臨床癥狀：手術切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論：肝素殘留或凝血因子缺乏擬行檢測：TEG肝素酶杯檢測患者，男性，37歲診斷：粘液瘤手術：粘液瘤術后4天案例2術后出血原因判斷臨床癥狀：手術切口處持續(xù)性出血TEG檢測結(jié)論術后出血原因判斷TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：輸注新鮮冰凍血漿案例2術后出血原因判斷TEG檢測結(jié)論：凝血因子缺乏輸血治療建議：2015-1TEG指導反復TIA患者個體化抗血小板用藥一例2015-1TEG指導反復TIA患者個體化抗血小板用藥一例患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無力10天，言語不清3小時，于2015-01-04入院。診斷：1.短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作

2.腦血管狹窄（多發(fā)）

3.腦梗死（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)）

4.高血壓3級極高危藥物治療：雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5號-9號住院期間，反復TIA發(fā)作。81患者基本情況介紹男，56歲，因發(fā)作性右上肢無力10天，言語不82AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率20AA抑制率＜50%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-AA抑制率83ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓彈力圖結(jié)果-ADP抑制率個體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以調(diào)整阿司匹林用量，300mg；更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid84個體化抗血小板治療---藥物調(diào)整血栓彈力圖提示阿司匹林和氯吡1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率85AA抑制率＞50%調(diào)整阿司匹林用量，300mg1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—AA抑制率23AA抑制率＞50%1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率86ADP抑制率＞30%調(diào)藥后，抑制率達標，患者情況穩(wěn)定，未再復發(fā)TIA，1.15日出院。更換藥物替格瑞洛（倍林達），90mg，Bid1月12日查血栓彈力圖結(jié)果—ADP抑制率24ADP抑制率＞3

TEG指導PCI術抗血小板藥物出血1例

TEG指導PCI術抗血小板藥物出血1例血小板圖，分析出血原因，指導手術時機患者男，45歲，PCI術后，常規(guī)服用阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD服藥期間，發(fā)生不明原因腦出血（經(jīng)CT證實），于神經(jīng)外科就診，欲行開顱減壓術。術前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纖維蛋白原和基礎血小板功能都較差。濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例血小板圖，分析出血原因，指導手術時機患者男，45歲，PCI術血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例行TEG血小板圖顯示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很強血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物對血小板的抑制程度很高，腦出血很可能與藥物相關。提示：如急診手術，可術前輸注血小板，恢復血小板功能，防止術中大出血行TEG血小板圖顯示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很強血小板圖，分析出血原因，指導手術時機濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科病例根據(jù)血小板圖抑制率顯示，患者藥物

TEG識別不明原因出血

TEG識別不明原因出血臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治療（無肝素），發(fā)生不明原因出血傳統(tǒng)檢測：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，無明顯異常，給予20mg的魚精蛋白，出血停止，TEG恢復正常TEG肝素酶對比，發(fā)現(xiàn)肝素殘留。臨床不明原因出血診治患者，CKD-V期，3月30日給予透析治病人2013年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。于31日安裝臨時起搏器，并行膽結(jié)石手術。31日術前、術中、術后的常規(guī)血凝，血氣均正常。術后TEG提示高凝，病人無心慌氣促，安全返回病房，未給予抗凝處理。術后預防肺栓塞1例病人于11月2日09:10分大便時突發(fā)胸悶氣促，呼吸困難伴面色蒼白，大汗。09:32再次出現(xiàn)同樣癥狀，迅速死亡。醫(yī)生高度懷疑肺栓塞，要求尸檢，但被家屬拒絕。最后死亡原因為：1：ACS。2：肺栓塞不除外。病人2013年10月24日入院，診斷為膽結(jié)石，高血壓，房顫。普通TEG檢測—評估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子抑制劑/DTI等治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)普通TEG檢測—評估抗凝藥物療效接受低分子肝素/X因子

TEG指導輸血策略最新

TEG指導輸血策略最新阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導凝血診斷和血制品應用TEG參數(shù)值臨床分析建議治療說明R<4min酶動力型高凝抗凝藥物如果TEG正常，而病人仍在出血：考慮vWF因子疾?。簐WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用：通過血小板圖檢測抗血小板治療的影響?？紤]活動性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應該考慮是由于手術原因造成出血。14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纖維蛋白原水平纖維蛋白原，冷沉淀阜外心血管病醫(yī)院

TEG指導凝血診斷和血制品應用TEG參數(shù)值Rstandard超出RHeparinase一倍以上補充魚精蛋白血小板計數(shù)<100,000且MA<45mm

血小板Rstandard>20分鐘,10分鐘postprotamineFFP低K值、α角、纖維蛋白原水平冷沉淀LY30過大氨基己酸西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalRstandard超出RHeparinase一倍以上補西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospital西奈山醫(yī)院輸血方案

MountSinaiHospitalTEG-指導的止血復蘇策略JohanssonPI,S?rensenAM,LarsenCF,etal.Lowhemorrhage‐relatedmortalityintraumapatientsinaLevelItraumacenteremployingtransfusionpackagesandearlythromboelastography‐directedhemostaticresuscitationwithplasmaandplatelets[J].Transfusion,2013,53(12):3088-3099.TEG-指導的止血復蘇策略JohanssonPI,S?德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案TEG參數(shù)值臨床分析建議治療10min<R<15min凝血因子2單位FFP15min<R<20min凝血因子4單位FFPR>20min凝血因子6單位FFP35mm<MA<45mm+EPL<15+LY30<8血小板功能2單位血小板MA<35mm+EPL<15%+LY30<8%血小板功能3單位血小板20°<α<45°+MA正常纖維蛋白原水平2單位FFPEPL>15%+LY30>8%+MA<50mm或CI<1.0纖溶亢進氨甲環(huán)酸，1000mg/10mL（10min以上）(EPL<15%或LY30<8%)+(MA<70mm或CI<3.0）經(jīng)以上處理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案德克薩斯大學健康科學中心，赫爾曼紀念醫(yī)院德州醫(yī)療中心輸血方案圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospital圣盧克醫(yī)院

St.Luke'sHospitalDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況急診患者SBP<70或SBP70-90+HR≥108*腹部超聲顯示>1個身體區(qū)域出現(xiàn)軀干穿透傷、不穩(wěn)定的骨盆骨折以及以下任何一項輸4u紅細胞、2uFFP檢測rTEG，參照ACT**、angle輸4u紅細胞、2uFFP輸4u紅細胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT>140s或angle<60參照angle、MA、LY30參照LY30***

再次檢測rTEG如果患者正在出血，根據(jù)TEG結(jié)果繼續(xù)采取輸血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲環(huán)酸1givACT>110sangle<63MA<55mmLY30≥3%LY30≥3%給予氨甲環(huán)酸*COMBAT研究標準**3分鐘內(nèi)完成***請結(jié)果參照TEG的整體檢測結(jié)果進行其他的輸血策略MTPMTPDenverHealth創(chuàng)傷大輸血方案患者有如下情況SBP血栓彈力圖-TEG--課件蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

GeisingerMedicalCenter治療診斷肝素殘留魚精蛋白

(50mg//70kg)1單位血小板

±DDAVP(0.3mcg/kg)血小板減少癥1單位血小板檢查結(jié)果TEGMA=49-55血小板功能和計數(shù)正常重度血小板功能下降無需血小板治療輕到中度血小板功能下降DDAVP

(0.3mcg/kg)實驗室檢查TEG高嶺土測試2次

（其中一次用肝素酶杯）血小板計數(shù)血小板>100血小板<100TEGR>50%hTEGR發(fā)現(xiàn)微血管出血TEGMA>55TEGMA<49蓋辛格醫(yī)療中心，成人心臟外科和CICU

Geisinger術前一天做血小板圖設置一套臨界值TEG參數(shù)的臨界值：血小板：MA<45mmFFP：R>11s冷沉淀：α角<45°阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospital??????術前一天做血小板圖阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHe阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGMA<45mm快速TEGMA<45mm阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospitalTEGα角<45°TEGR時間>11s阿肯色州心臟病醫(yī)院

ArkansasHeartHospi預測大的輸血

-TEG-ACT用于預測早期的大輸血枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學健康醫(yī)學中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開始檢測，平均需要5.5分鐘；采用遠程軟件，得到及時的信息；結(jié)果ACT>128s