術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐誘因及治療

術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛惡心嘔吐誘因及治療【摘要】術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛(PA)的共同臨床問題將施行病人自控惡心(patientpntrllednausea，PN)。PA阿片類藥可加重術(shù)后惡心嘔吐，但控制阿片類藥的用量并不降低惡心嘔吐的發(fā)生率。所以在PA鎮(zhèn)痛時.如何降低惡心嘔吐尚需進一步研究?！娟P(guān)鍵詞】自控鎮(zhèn)痛術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后病人常伴有惡心嘔吐，發(fā)生率約為8％～92%。本文將重點討論術(shù)后PA所致的惡心嘔吐，同時討論PA伍用抗吐藥對術(shù)后惡心嘔吐的影響。1PA惡心嘔吐的發(fā)生率PA是一種將藥物釋放入血的方法，經(jīng)靜脈途徑最為常用。雖然不少作者報告，PA與傳統(tǒng)方法給藥惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異，但臨床實際所見病人惡心嘔吐的發(fā)生率更高?？赡艿脑颍孩俪Ｒ?guī)肌注和PA給藥所致惡心嘔吐很容易得到控制，因此日常在醫(yī)療理論中并不重視討論惡心嘔吐的真實發(fā)生率。而且大多數(shù)研究為尋求盡可能地控制許多易變因素，通常集中選擇在一種手術(shù)病人，其止痛技術(shù)和抗惡心嘔吐藥也易于統(tǒng)一。但在每次日常醫(yī)療活動中，難以到達這種理想確實實條件，所以導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率存在差異。②由于醫(yī)生常愿把PA用于較大手術(shù)病人，而這類病人術(shù)中較大劑量的阿片類藥和麻醉劑的應(yīng)用，對惡心嘔吐的影響可超過PA本身。③PA和肌注阿片類藥病人可能選用不同種類的抗吐藥，此時臨床上肌注阿片類藥似乎更多的需要定時給予抗吐藥，而PA給藥者多只需必要時用藥。這也可能是導(dǎo)致兩組間這種副反響發(fā)生率差異的原因。2阿片類藥誘發(fā)惡心嘔吐的程度惡心嘔吐是所有阿片類藥的常見副反響，許多因素可促使其發(fā)生。2.1阿片類藥伍用非阿片類藥對術(shù)后惡心嘔吐的影響近年來，人們傾向于將阿片類藥與非阿片類藥結(jié)合應(yīng)用，目的是既到達阿片類藥的集約效應(yīng)(sparingeffet)又降低阿片類藥的副反響。非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛作用，且無阿片類藥樣副反響，因此可選作PA的輔助用藥。然而，NSAIDs減輕惡心嘔吐的效果并不理想。直腸給予吲哚美辛確實可減少阿片類藥物用量，但并不降低有關(guān)副反響的發(fā)生率。Latinen和Nuutinen發(fā)現(xiàn)，靜注雙氯芬酸可減少PA芬太尼的用量，但并未降低惡心嘔吐的發(fā)生率。肌注痛力克同樣可減少PA嗎啡用量，雖然并用痛力克組對抗吐藥需求者減少，但并未減少與阿片類藥有關(guān)的副反響。然而一個大樣本的研究說明，單次或連續(xù)輸注痛力克可減少PA嗎啡的用量及嘔吐的發(fā)生率。另外有人報告，伍用非阿片類鎮(zhèn)痛藥可同時降低阿片類藥物用量和疼痛評分，并減少與阿片類藥有關(guān)的副反響?？傊?，這些發(fā)現(xiàn)提示，阿片類藥的集約效應(yīng)是否能降低其副作用，尚無定論。非阿片類藥的其他因素似乎對惡心嘔吐的影響可能更為重要。2.2阿片類藥與術(shù)后第一個12h的副反響阿片類藥可能并非是術(shù)后嘔吐的主要因素。近年有研究說明，婦科病人術(shù)后應(yīng)用PA，術(shù)后第一個12h嗎啡用量明顯多于后12h，但惡心評分和嘔吐發(fā)生率卻無差異。3降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率3.1哪一種阿片類藥好Lehann的系列研究證實，除納布芬、平痛新和哌替啶外，其他多數(shù)藥物間惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異。Lehann發(fā)現(xiàn)，使用哌替啶惡心的發(fā)生率為8％，而嘔吐發(fā)生率僅為5%，另有報道認(rèn)為阿片類藥引起的惡心嘔吐發(fā)生率那么要高的多。還有作者報道，術(shù)后應(yīng)用嗎啡、哌替啶或芬太尼所致惡心嘔吐差異不大，其中惡心約為60％，而嘔吐為40％。Bahar等發(fā)現(xiàn)，納布芬、嗎啡或哌替啶惡心嘔吐發(fā)生率亦無明顯差異，均為90％左右。kenzie等也報告PA嗎啡和哌替啶嘔吐(惡心和嘔吐分別為57％與27％)的發(fā)生率無差異?？傊?，雖然阿片類藥所致惡心嘔吐有差異，但總的看來，并無一種阿片類藥就惡心嘔吐這一副作用上明顯優(yōu)于其他種，各種藥物術(shù)后嘔吐的副反響均相仿。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2預(yù)防性應(yīng)用抗吐藥術(shù)后預(yù)防性用藥較嘔吐發(fā)生后再處理確有其優(yōu)點，預(yù)防給予(誘導(dǎo)和術(shù)畢)抗吐藥的效果尚有爭議，但顯然與使用藥物種類有親密關(guān)系。滅吐靈預(yù)防嘔吐效果并不理想，氟哌啶和東莨菪堿那么效果良好。研究發(fā)現(xiàn)，單次給予樞復(fù)寧(ndansetrn)減輕惡心嘔吐的效果優(yōu)于撫慰劑。長效5-HT3拮抗藥trpisetrn可有效降低術(shù)后18h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率和程度。Tigerst-edt等發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢給予氟哌啶可有效減輕惡心，而經(jīng)皮東莨菪堿貼片那么無效。子宮切除術(shù)后PA鎮(zhèn)痛時經(jīng)皮東莨菪堿貼片的抗吐效果雖優(yōu)于撫慰劑，但惡心嘔吐發(fā)生率仍較高。類似的研究也發(fā)現(xiàn)，PA鎮(zhèn)痛時伍用經(jīng)皮東莨菪堿能有效地降低惡心嘔吐。經(jīng)皮抗吐藥貼片方法簡便，無創(chuàng)傷，與PA伍用有益于降低術(shù)后嘔吐。但此法的優(yōu)點有待進一步研究證實。預(yù)防用藥是否適用于所有病人尚有爭議，一般認(rèn)為，有術(shù)后惡心嘔吐史的病人，應(yīng)考慮預(yù)防用藥。3.3抗吐藥伍用PA阿片類藥目前，降低惡心嘔吐的新途徑是將抗吐藥和阿片類藥同時經(jīng)PA給藥。研究說明，PA嗎啡加滅吐靈降低惡心嘔吐的效果欠佳，但Silveran等發(fā)現(xiàn)，PA嗎啡伍用異丙嗪可減輕惡心嘔吐。氟哌啶(0.05～0.2g/L)加PA嗎啡雖可降低惡心嘔吐的發(fā)生率，但有些病人仍需肌注抗吐藥。氟哌啶可增強鎮(zhèn)靜作用，而且其抗吐效果并不優(yōu)于術(shù)畢單次用藥。雖然未見錐體外系病癥，但臨床上應(yīng)加注意，尤其是PA應(yīng)用超過24h者。1例PA嗎啡加氟哌啶0.2g/L30h后出現(xiàn)肌張力障礙反響。氟哌啶的副反響可能與劑量有關(guān)，與PA伍用增加病人的危險性。惡心嘔吐一般在術(shù)后第1個24h最為嚴(yán)重，24h后可慎重停用PA鎮(zhèn)痛藥和抗吐藥。任何醫(yī)療措施均有各自的利弊，術(shù)后PA伍用氟哌啶也必須事先予以衡量，況且加用藥物必然會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并非所有患者都需要止吐藥。4結(jié)論術(shù)后惡心嘔吐仍然是一棘手的問題，目前尚無有效方法解決。PA阿片類藥是術(shù)后有效的鎮(zhèn)