胺碘酮應用新指南(1)課件

胺碘酮應用新指南解讀中南大學湘雅醫(yī)院謝偉指南修訂(1)中華醫(yī)學會心血管分會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會2008年公布了新的胺碘酮應用指南

(中華心血管病雜志2008:36:769-777)(2)美國2007年重新公布了胺碘酮應用指南

(HeartRhythm2007:4:1250-1259)

心律失常藥物治療安全性一系列臨床試驗，未見應用AAD后死亡率降低

臨床研究藥物治療對象結果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰劑MI室早患者總死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑IMPACT美西律vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰劑MI后伴LVD總死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰劑AF患者總死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛爾vs安慰劑AF患者總死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs經(jīng)驗治療心臟停搏停搏率↑胺碘酮在室律失常治療中應用1.中止室性心律失常急性發(fā)作

(1)心臟停搏處理(Cardiacarrest)①Cardiacarrest指心跳驟停(竇停搏、AVB)

無脈性室性心動過速(VT)

心室顫動(VF)

無脈電活性(電－機械分離)②啟動心肺復蘇(CPR)Ⅰ、A

心臟停搏80％左右均為VT/VF引起立即電復律(單相波360j放電)Ⅰ、C

抗心律失常藥物首選胺碘酮Ⅰ、B

300mg/2-3min靜注，必要時重復150mg(2)中止持續(xù)性單形性室速(S-VT)發(fā)作①不明原因寬QRS波心速，按VT治療 Ⅰ、C②血流動力學不穩(wěn)定DC轉復 Ⅰ、C③血流動力學穩(wěn)定單形性VT，靜注胺碘酮 Ⅱa、B

血流動力學不穩(wěn)定、耐電擊、普酰胺后復發(fā)， 靜注胺碘酮 Ⅱa、C④血流動力學穩(wěn)定單形性VT，利多卡因可用在AMI后，

Ⅱb、C（美國VA-SCD2006指南）

Ⅱa、C（歐洲AMI2008指南）⑤不允許應用CCB(Verapamil、diltiazem)， 尤其原因不明寬QRS波心速 Ⅲ、C(3)中止反復單形性VT①發(fā)生多見于CHF、HF和特發(fā)性②指由連發(fā)室早形成的短陣NSVT③靜注胺碘酮、BBs、普酰胺Ⅱa、C(4)中止多形性VT①持續(xù)性多形性VT、血流動力學受損，DC復律Ⅰ、B②疑有缺血引起或不能排除的，靜注BBsⅠ、B③基線QT正常，與先天或后天長QT無關，反復發(fā)作者靜注胺碘酮Ⅰ、C④不能排除心肌缺血，急診造影、冠脈重建Ⅰ、C⑤急診心肌缺血或AMI中發(fā)生，利多卡因為Ⅱb、C(6)中止無休止VT①急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，隨后靜脈胺碘酮

Ⅰ、C②無休止單形性VT頻發(fā)，靜注胺碘酮，隨后消融Ⅱa、B(8)OPTIC試驗

單用阻滯劑1年內ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋阻滯劑放電10％(JAMA2006；295:165-171)3.遠期防治(SCD二級預防)

(1)MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級，VT對阻滯劑無反應，聯(lián)合應用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒絕接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C

(2)DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級，持續(xù)性VT或VF發(fā)作史，不接受ICD選用胺碘酮Ⅱb、C

(3)HCM，有過S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治療

Ⅱa、C

(4)CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，為減少S-VT

或nonS-VT，胺碘酮作為ICD的輔助治療Ⅰ、C，復律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā)作，或為了預防早期復發(fā)，應用胺碘酮Ⅰ、B

4.應用劑量與方法

(1)急性中止無脈性VT/VF，常規(guī)心肺復蘇前提下，靜脈快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合電復律，必要時追加150mg

(2)血流動力學穩(wěn)定持續(xù)性VT，胺碘酮靜注150mg/10min，必要時也可重復

(3)中止VT或VF后胺碘酮靜脈維量持取1mg/min6h，

0.5mg/18h，24h可負荷2.0-2.2克

(4)胺碘酮負荷達10克左右，維持量0.2-0.4/d

胺碘酮在AF中應用(1)急性室率控制(靜脈)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)(與地高辛等效)③AMI合并快速AF，靜注胺碘酮為Ⅰ、C(地高辛為Ⅱa、C)④心臟手術后AF快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房顫快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅱa、C)⑥胺碘酮靜注150mg/10min，必要時可重復(2)AF胺碘酮復律①胺碘酮為Ⅱa、A推薦②先用胺碘酮，增加電復律成功率(Ⅱa、B)③電復律后應用胺碘酮，減少AF復發(fā)(Ⅱa、C)④靜脈負荷量>1500mg/d，有效率與其他AAD相似⑤靜脈用藥后6－8h轉律(4)口服胺碘酮復律①適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF②多在抗凝基礎，規(guī)范應用胺碘酮(負荷量7-10克/10-14天)③適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復律

(他們不適用其他AAD復律)④耐其他AAD者，也選用胺碘酮(6)胺碘酮維持竇律中應用①MI、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮②AF復律后可不用藥物維持竇律

ⅰ新發(fā)AF，首次復律后，可不用藥物維持

ⅱ孤立性或特發(fā)性AF

ⅲ陣發(fā)性AF，不論病因，發(fā)作時無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治療③AF復律后應用藥物維持竇律ⅰ持續(xù)性AF

ⅱAF發(fā)作有癥狀，HF加重、心絞痛、低血壓等

ⅲ疑有心動過速性心肌病

ⅳ消融治療后，胺碘酮應用三個月

(7)胺碘酮轉復AF優(yōu)勢①轉復竇律成功取決于：胺碘酮劑量、AF持續(xù)時間、左房大?、诮Y構性心臟病、LV收縮功能不全者不能應用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾復律者，能用胺碘酮

(InternJCardiol2003:89:239-48)特殊情況胺碘酮應用(1)妊娠中應用①胺碘酮能經(jīng)胎盤屏障，胎兒血濃度為母體的10-25%②報告過胎兒甲狀腺異常，發(fā)育延遲③FDA定位D類藥物(對孕婦有益，對胎兒不利)④哺乳期不宜選用胺碘酮(2)在兒童中FDA批準應用①兒童應用胺碘酮不良反應多②兒童心速，心率多快，如先心術后又要求控制心率③兒童心速誘發(fā)心肌病多④應約請兒科醫(yī)生使用胺碘酮(3)WPW中應用胺碘酮顯性預激合并AF(寬QRS波心速)，胺碘酮為Ⅱb、B選擇(4)其他①良性心律失常，如早搏——不用胺碘酮②長QT心速，不用胺碘酮③AFL復律－胺碘酮Ⅱb、C推薦

AFL心率控制－胺碘酮Ⅱb、C推薦④AVNRT(血流動力學不穩(wěn))－胺碘酮Ⅱa、C推薦

AVRT(正常QRS波)－胺碘酮Ⅱa、C推薦⑤AT－胺碘酮Ⅱa、C推薦

(EURHeartJ2003:24:1857-1897)(2)口服長期應用1970-2007年Medline搜索①角膜微粒沉著>90%②視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎<1%-2%③皮膚蘭-灰著色4-9%④日光過敏25-75％⑤甲減6％⑥甲亢0.9-2％⑦肺毒性1-17％⑧外周神經(jīng)病變0.3％⑨肝酶上升15-30％⑩肝炎、肝硬化<3%

(ESC2008會議)

胺碘酮應用最大獲益者(1)并不所有心律失常者都能從胺碘酮治療中獲益(2)只有危及生命的室律失常尤其發(fā)生于心梗、心衰、高心病、心肌病中的室律失常(3)心