如何提高腰硬聯(lián)合麻醉的穿刺技術

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腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)發(fā)揚了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點和長處，彌補兩者的缺點和不足。具有“起效迅速；效果確切；麻醉時間不受限制；局麻藥用量?。痪致樗幹卸镜陌l(fā)生率低；頭痛發(fā)生率低；術后硬膜外鎮(zhèn)痛；真正的腰麻“不接觸”技術?！钡葍?yōu)點。隨著穿刺技術“針內針”法的出現(xiàn)，在國內外推廣的呼聲逐漸升高，已成為各種下腹部和下肢手術的首選麻醉方法之一。然而，所有的麻醉技術都存在一定的風險，CSEA也不例外，應該保持清醒的頭腦，切忌盲從。經(jīng)過較長時間的臨床實踐，我覺得CSEA的穿刺技術要求較高。

1、硬膜外突破感很強，各項試驗均表明穿刺針已進入硬膜外腔，但腰麻針就是無法進針。在CSEA時，偶可碰到這種現(xiàn)象（印象中還有一定比例）！遇到這種情況，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻針可順利進入，腦脊液通暢；一部分病例放棄腰麻，直接放置硬膜外導管，此時有的置硬膜外導管通暢，有的置管受阻或無法置管。

2、硬膜外和腰麻都有很強的突破感，有時兩穿刺針尾部可以銜接得很緊，但有時會出現(xiàn)兩針尾相距4-6mm的現(xiàn)象。

3、各項試驗均表明穿刺針已進入硬膜外腔，腰麻針也能進針，但就是沒有腦脊液。

4、硬膜外穿刺順利，腰穿針再進入，有時出現(xiàn)神經(jīng)刺激征（即使穿刺點是L3-4），所幸在我觀察中尚無1例后遺神經(jīng)并發(fā)癥。

由于條件限制，不能做影像學檢查。對于上述情況，只能根據(jù)解剖做各種猜測：硬膜外穿刺針偏移正中位——主要原因。

請各位前輩就此發(fā)表高見，更希望有條件的老師做影像學追蹤，查個究竟！真相大白后，定是公德無量！我在工作中也經(jīng)常碰到前輩所說的CSEA中各種情況，期望腰硬聯(lián)合的復合優(yōu)點，也請關注腰硬聯(lián)合的局限與復合缺點，下腹下肢手術很少超過二小時，多數(shù)只使用腰麻即完成手術，請注意醫(yī)療資源的有效運用。（題外話）

問題：

1.3已于‘椎管內麻醉少見病例，相信看完你一定會有收獲！’回覆。

2.腰針進入甚短，針尾尚留4-6mm（不知前面進入多少）

即有突破感，腦脊液流出，理解，應是硬針距離硬膜甚近；第二種情況，再入腰針，卻有硬質感，無法進針，也是tenting的觀念，跟進針角度偏離中線與脊管窄寬有關(純理論）。

4.腰針出現(xiàn)神經(jīng)刺激征，兩種情況，已入蜘蛛網(wǎng)膜下腔，刺激馬尾，未入，刺激神經(jīng)根，這以刺入腰針長度過長有關，此已于‘【討論】腰麻---異感---神經(jīng)損傷’

提及。

以上，是個人所知部份，若還有無法解疑或有不盡之處，請各位戰(zhàn)友補充。我們醫(yī)院根本不打腰麻。腰麻和硬膜外操作具體有什么不同啊打腰麻時要注意什么啊腰硬聯(lián)合麻醉有幾個注意的地方:

1,穿刺點的選擇:有選L2,3的,也有選L3,4的.事實上,在臨床工作中,每個人選點的習慣不一樣,如果選L2,3,那么有的人選點位置偏高,可能會是L1,2,有可能誤傷脊髓;如果選L3,4,那么有的人選點位置偏低,可能會是L4,5,可能會出現(xiàn)腦脊液回流不暢,或是麻醉平面上升不理想.我通常選平髂前上棘偏上的間隙,不管它是L2,3或是L3,4----事實上,患者本身也有變異的情況.

2,穿刺的方法:我以前做硬膜外的時候,習慣用正中入路,但做聯(lián)合以后,常會有針內針遇骨質感,而無腦脊液流出.我就開始琢磨是為什么事實上,我們用正中入路的時候,并不能保證針到了硬膜外腔就是在正中,外面偏離了一點點,里面可能就會偏離很多.我現(xiàn)在都會稍稍偏離正中線最多0.5cm穿刺,稍稍指向脊柱預計硬膜外腔深度位置的正中方向,效果很好.

3,針內針的置入:一定要勻速,慢置入,這樣的好處一是容易感覺到突破感,二是能及早發(fā)現(xiàn)是否損傷神經(jīng)或是脊髓(有報道,隱性脊柱裂的病人脊髓下端可達L4,5).

4,所用的局麻藥:推薦還是用經(jīng)典的布比卡因,腦脊液稀釋成等比重,優(yōu)點不再贅述.但等比重給藥的量,容積以及推藥的速度要自己總結,摸索.我一般推藥的速度較快(希望可以減少TNS的發(fā)生率),5-7秒,容積和量根據(jù)平面的需要調整.我開始打聯(lián)合才不到一年的時