臨床技能考試腎小球腎炎病例分析

臨床技能考試腎小球腎炎病例分析快速記憶：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3J二急性腎小球血尿+蛋白尿+水腫+高血壓＞1年性腎小球腎炎血尿+蛋白尿+水腫+高血壓＞1年性腎小球腎炎試題編號(hào)：36病歷摘要男性，33歲。間斷水腫3年，再發(fā)伴尿色加深10天?；颊?年前勞累后出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無肉眼血尿及泡沫尿。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示RBC5?8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治療，1周后水腫消退，此后間斷于勞累后出現(xiàn)上述癥狀，休息后緩解，未再?gòu)?fù)查尿常規(guī)。10天前受涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，體溫37.8°C，尿色呈濃茶色，并再發(fā)雙下肢水腫。自服“阿奇霉素”7天，體溫正常，尿色恢復(fù)正常。發(fā)病以來尿量正常，無皮疹及關(guān)節(jié)疼痛，大便正常，體重?zé)o變化、既往體健，無煙酒嗜好。無高血壓家族史。查體：T36.2°C，P78次/分，R20次/分，BP145/95mmHG。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb1114g/L，WBC5.4X10/L，N0.68，Plt282X10/L。尿常規(guī)：蛋白（++），沉渣RBC25?30/HP，顆粒管型2?3/LP。尿蛋白定量1?2g/d。血Cr158mol/L，BUN8.9mmol/L，ALB38g/L，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)57ml/(min-1.73m2)o要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分22分、初步診斷3分慢性腎小球腎炎2分腎性高血壓0.5分慢性腎臟病3期0.5分一、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）6

分1、慢性腎小球腎炎：。(1)青年男性，慢性病程。1分(2)雙下肢水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。2分(3)尿常規(guī)：蛋白(++)，沉渣RBC25?30/HP,顆粒管型2?3/LP。1分2、腎性高血壓：青年男性，腎臟疾病之后發(fā)現(xiàn)血壓升高，無高血壓家族史。1分3、慢性腎臟病3期，病程超過3個(gè)月，血肌酐升高，eGFR57ml/(min-1.73m2)。1分三、鑒別診斷4分1、繼發(fā)性腎小球腎炎(如狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎，乙肝病毒相關(guān)性腎炎)(答出其中一個(gè)即可得分)1.5分2、高血壓腎損害1.5分3、無癥狀性血尿和蛋白尿1分四、進(jìn)步檢查5分1、尿相差顯微鏡檢查。1分2、補(bǔ)體、乙肝病毒標(biāo)志物、抗核抗體譜、抗2分

腎小球基底膜抗體。3、腎臟B超。1分4、必要時(shí)行腎穿刺活檢。1分五、治療原則4分1、限制水鹽攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必需氨基酸治療。1分2、密切監(jiān)測(cè)腎功能情況下，首選吧ACEI或ARB。1分3、放療。1分4、酌情應(yīng)用內(nèi)分泌治療。1分5、其他輔助治療：免疫治療、靶向治療等。1分試題編號(hào)：25快速記憶：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3J二急性腎小球腎炎病歷摘要女性，20歲，水腫、肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天?；颊呶逄烨盁o明顯誘因晨起后發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，同日出現(xiàn)尿色呈洗肉樣，尿中有泡沫，無血絲及血塊，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。休息后癥狀無減輕，并逐漸出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫。1天前出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛伴惡心，未嘔吐，無眩暈、耳鳴及視物模糊、自覺尿量較前減少，約500ml/日。發(fā)病以來無發(fā)熱、皮疹以關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛、腹瀉。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因發(fā)熱、咽痛外院診斷為“急性扁桃體炎”，給予青霉素抗炎1周，癥狀好轉(zhuǎn)。無高血壓、肝炎、結(jié)合病史。父母體健，無腎臟病及高血壓病家族史。查體：T36.7°C，P90次/分，R20次/分，BP170/100mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大。顏面及雙眼瞼水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，咽部稍充血，雙側(cè)扁頭體I度腫大、未見膿苔。甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（一）。腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb112g/L,RBC3?15X1012/L,WBC6.9X109/L,N0.75，Plt285X109/L.尿常規(guī)：Pro（++），RBC滿視野/HP，WBC5-8個(gè)/HP。尿蛋白定量1.8g/d.血Cr88umol/L,BUN9.8mmol/L,Alb34g/L。要求：（同上）時(shí)間：15分鐘 |總分22分一、初步診斷及診斷依據(jù) 9分

（）初步診斷急性腎小球腎炎2.5分腎性高血壓0.5分（一）主要診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎（1）青年女性，急性起病。1分（2）發(fā)病兩周前有上呼吸道感染史。1分（3）肉眼血尿、水腫、尿量減少、血壓升高。1.5分（4）尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮質(zhì)血癥。1.5分2.腎性高血壓：青年女性，腎臟疾病之后出現(xiàn)頭痛、血壓升高，無高血壓家族史。1分二、鑒別診斷4分1.急進(jìn)性腎小球腎炎2分2.系膜增生性腎小球腎炎0.5分3.膜增生性腎小球腎炎0.5

分4.全身性疾病腎臟損害（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫瘢）1分三、進(jìn)步檢查5分1.監(jiān)測(cè)腎功能。1分2.尿相差顯微鏡。0.5分3.抗鏈“0”、補(bǔ)體C3、乙肝兩對(duì)半、抗核抗體譜、抗GBM抗體。2分4.雙腎B超。1分5.必要時(shí)行腎穿刺活檢。0.5分四、治療原則4分1.臥床休息、限制水鹽及蛋白質(zhì)的攝入。1分2.感染灶的治療。0.5分3.對(duì)癥治療：利尿、降壓。2分4.必要時(shí)透析治療。0.5分

?知識(shí)點(diǎn)擴(kuò)展＞咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+補(bǔ)體C3J二急性腎小球腎炎?輔助檢查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、評(píng)價(jià)腎功能）。免疫學(xué)（ASO-有無鏈球菌感染史、C3）?治療：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體量、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰時(shí)透析。＞血尿+蛋白尿+水腫+高血壓＞1