銅綠假單胞菌專家共識(shí)解讀課件

下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識(shí)解讀下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識(shí)解讀廣泛存在于水、皮膚和物表；常導(dǎo)致定植或醫(yī)院感染敏試中重點(diǎn)注意：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa廣泛存在于水、皮膚和物表；銅綠假單胞菌Pseudomona2013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦中國(guó)感染與化療雜志.2014；14:365-374.N=8,2572013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%AECOPD：3-10%CAP：非常少見，占1%，但病死率高61%支擴(kuò)：常見，可高達(dá)70%中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,06:576-580.銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%針對(duì)性病原譜信息對(duì)臨床決策有價(jià)值LiuYN,etal.2011MRSA占金葡菌中87.8%中國(guó)16所教學(xué)醫(yī)院中HAP病原體譜針對(duì)性病原譜信息對(duì)臨床決策有價(jià)值LiuYN,etal.銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查6銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，什么情況需要覆蓋銅綠？呼吸道標(biāo)本分離到銅綠，如何判斷致病或定植？如何有效治療銅綠？如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？帶著問題看專家共識(shí)在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，什么情況需要覆蓋銅綠？帶著問題看專家共識(shí)1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？HAPVAP免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化療后、用皮質(zhì)激素）曾長(zhǎng)期使用3代頭孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)方制劑具有高危因素的HAP長(zhǎng)期住院（尤其是長(zhǎng)期住ICU）燒傷患者1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？HAP1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD近期住院史有經(jīng)常（>4個(gè)療程/年）或近3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1<30％）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）具備至少2條支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致?。坎杉禈?biāo)本需慎重，應(yīng)教育患者正確留取方法，但即使留取正確，也不能判定定植或致病氣道吸引物、支氣管灌洗液、防污染保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)意義更大，但也不能完全區(qū)分定植與致病實(shí)驗(yàn)室的鏡檢對(duì)結(jié)果意義極為重要：標(biāo)本是否合格（鱗狀上皮細(xì)胞、白細(xì)胞）有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致??？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育有無(wú)下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無(wú)銅綠感染的高危因素有無(wú)其它病原體可解釋本次感染敏試結(jié)果是否與治療反應(yīng)匹配定植可能性大致病菌可能性大無(wú)無(wú)有敏試R但治療有效有有無(wú)或難以判斷治療無(wú)效或敏試S治療有效定植與致病可相互轉(zhuǎn)換有無(wú)下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無(wú)銅綠感染的高危因素有無(wú)其它病原下呼吸道感染時(shí)第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義較大，是致病菌可能性大；

初始治療采用不針對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)銅綠，考慮為定植。未經(jīng)治療患者如果與常見對(duì)抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌等同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性，則銅綠為定植菌的可能性大；如果與其他細(xì)菌等同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性，需慎重考慮。下呼吸道感染時(shí)第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義較大，是舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時(shí)采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致?。?/p>

舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4（合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，均對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致?。裤~綠：污染、定植、致??？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時(shí)，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6；均合格）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動(dòng)桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致??？白念：污染、定植、致?。渴塞溠浚何廴?、定植、致病？

舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物

抗銅綠β內(nèi)酰胺類

頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦

青霉素類/β內(nèi)酰胺酶制劑：哌拉西林-他唑巴坦

碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南

單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類

阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星、左氧沙星3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無(wú)藥的有效藥物

磷霉素

多粘菌素

專家共識(shí)未列出的可能有效藥物

利福平需要注意的無(wú)效藥物替加環(huán)素厄他培南3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無(wú)藥的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療指證

輕癥、非MDR

藥物首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類：

酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）

頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）

碳青霉烯（美洛培南、亞胺培南）：需極為慎重，輕癥無(wú)必要次選氟喹諾酮類（但國(guó)外資料不推薦，因治療中易耐藥）

避免近期內(nèi)使用過的藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療指證

重癥或MDR

藥物抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷：首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮

兩個(gè)抗銅綠β內(nèi)酰胺類聯(lián)合（其中一個(gè)為氨曲南；但Chest專家述評(píng)不推薦）氨基糖苷+氟喹諾酮（Chest專家述評(píng)不這么推薦）CHEST2011;139:1172–11853.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療專家共識(shí)：只提到了多粘菌素，但我國(guó)尚無(wú)藥

Uptodate基于體外研究提出多粘菌素之外可能的方案加利福平或大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）的3藥聯(lián)合方案大環(huán)內(nèi)酯的角色抑制菌膜，但專家共識(shí)中未給出是否該用3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？霧化治療可能的適應(yīng)癥：有結(jié)構(gòu)性肺病變的銅綠感染，如支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、囊性肺纖維化和肺移植術(shù)后。（國(guó)外資料未建議支擴(kuò)或COPD）應(yīng)在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用，或作為靜脈治療的補(bǔ)充。常用藥物：氨基糖苷類(妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素)和多肽類(黏菌素、多黏菌素B)。不建議頭孢他啶或氨曲南。需慎重，除了對(duì)于囊性肺纖維化患者，其他適應(yīng)癥沒有臨床資料支撐霧化有效，甚至無(wú)效（對(duì)VAP用多粘菌素的前瞻性研究認(rèn)為霧化多粘菌素?zé)o效JAntimicrobChemother.2010;65:2645-2649.）3.如何治療銅綠下呼吸道感染？霧化治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？療程8天療程：對(duì)于銅綠感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定者。10-14天療程：MDR銅綠菌株或?yàn)殂~綠所致重癥HAP。>14天但需個(gè)體化決定的療程：在有結(jié)構(gòu)性肺病變等慢性氣道疾病或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)療程，但治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而不應(yīng)將銅綠的清除作為停用抗菌藥物的指征。3.如何治療銅綠下呼吸道感染？療程4.如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？抗菌藥物管理：少用、短用、限制、輪換、聯(lián)合

掌握機(jī)械通氣指證，每日評(píng)估必要性

手衛(wèi)生

環(huán)境物表清潔消毒

預(yù)防VAP的集束化措施：口腔護(hù)理等抗菌藥物輪換不是有效的策略

新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示口腔護(hù)理只對(duì)心臟術(shù)后患者能預(yù)防VAP的發(fā)生

水槽是銅綠院內(nèi)暴發(fā)的常見來(lái)源4.如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？抗菌藥物管理：少用、短用、專家共識(shí)有優(yōu)點(diǎn)和其固有的局限性，絕非圣經(jīng)，不能替代針對(duì)患者的個(gè)性化判斷，不能盲從。臨床路漫漫，閱讀思考總結(jié)來(lái)作伴專家共識(shí)有優(yōu)點(diǎn)和其固有的局限性，絕非圣經(jīng)，不能替代針對(duì)患者的下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識(shí)解讀下呼吸道銅綠假單胞菌感染專家共識(shí)解讀廣泛存在于水、皮膚和物表；常導(dǎo)致定植或醫(yī)院感染敏試中重點(diǎn)注意：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa廣泛存在于水、皮膚和物表；銅綠假單胞菌Pseudomona2013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦舒巴坦中國(guó)感染與化療雜志.2014；14:365-374.N=8,2572013CHINETPSA敏感性情況敏感率(%)他唑巴坦銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%AECOPD：3-10%CAP：非常少見，占1%，但病死率高61%支擴(kuò)：常見，可高達(dá)70%中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,06:576-580.銅綠所致下呼吸道感染譜HAP：常見，占21%針對(duì)性病原譜信息對(duì)臨床決策有價(jià)值LiuYN,etal.2011MRSA占金葡菌中87.8%中國(guó)16所教學(xué)醫(yī)院中HAP病原體譜針對(duì)性病原譜信息對(duì)臨床決策有價(jià)值LiuYN,etal.銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查31銅綠假單胞菌的耐藥率劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，什么情況需要覆蓋銅綠？呼吸道標(biāo)本分離到銅綠，如何判斷致病或定植？如何有效治療銅綠？如何預(yù)防銅綠在院內(nèi)的傳播？帶著問題看專家共識(shí)在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，什么情況需要覆蓋銅綠？帶著問題看專家共識(shí)1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？HAPVAP免疫功能受限者（粒缺、AIDS、放化療后、用皮質(zhì)激素）曾長(zhǎng)期使用3代頭孢菌素、碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)方制劑具有高危因素的HAP長(zhǎng)期住院（尤其是長(zhǎng)期住ICU）燒傷患者1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？HAP1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD近期住院史有經(jīng)常（>4個(gè)療程/年）或近3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重（FEV1<30％）應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）具備至少2條支氣管擴(kuò)張癥、肺囊性纖維化1.經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)什么情況需要覆蓋銅綠？AECOPD2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致病？采集痰標(biāo)本需慎重，應(yīng)教育患者正確留取方法，但即使留取正確，也不能判定定植或致病氣道吸引物、支氣管灌洗液、防污染保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)意義更大，但也不能完全區(qū)分定植與致病實(shí)驗(yàn)室的鏡檢對(duì)結(jié)果意義極為重要：標(biāo)本是否合格（鱗狀上皮細(xì)胞、白細(xì)胞）有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)2.呼吸道標(biāo)本中銅綠，定植或致?。坎杉禈?biāo)本需慎重，應(yīng)教育有無(wú)下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無(wú)銅綠感染的高危因素有無(wú)其它病原體可解釋本次感染敏試結(jié)果是否與治療反應(yīng)匹配定植可能性大致病菌可能性大無(wú)無(wú)有敏試R但治療有效有有無(wú)或難以判斷治療無(wú)效或敏試S治療有效定植與致病可相互轉(zhuǎn)換有無(wú)下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有無(wú)銅綠感染的高危因素有無(wú)其它病原下呼吸道感染時(shí)第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義較大，是致病菌可能性大；

初始治療采用不針對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)銅綠，考慮為定植。未經(jīng)治療患者如果與常見對(duì)抗菌藥物敏感的致病菌如肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬細(xì)菌等同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性，則銅綠為定植菌的可能性大；如果與其他細(xì)菌等同時(shí)培養(yǎng)陽(yáng)性，需慎重考慮。下呼吸道感染時(shí)第一次呼吸道標(biāo)本銅綠培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義較大，是舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣管插管后接受人工輔助通氣。入院時(shí)T37C、血常規(guī)：WBC14000（N88%），胸片示雙下肺斑片影。入院時(shí)采集痰培養(yǎng)（標(biāo)本1），用哌拉西林/他唑巴坦經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)治療后患者情況好轉(zhuǎn)，擬停機(jī)拔管。在入院第2天（標(biāo)本2）和第3天（標(biāo)本3）都取了痰培養(yǎng)入院3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本1（標(biāo)本合格）：肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致??？

舉例1患者，男，78歲，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。氣舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。痰培養(yǎng)標(biāo)本2和3（標(biāo)本均合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥。鮑曼：污染、定植、致??？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況未加重。舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常規(guī)：WBC8000（N75%），PCT0.1，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出ICU。停機(jī)1天后，患者再度出現(xiàn)黃痰、痰量增多，再度插管，復(fù)查WBC12000（N83%），PCT0.78.取痰培養(yǎng)（標(biāo)本4），更換為亞胺培南，緩解不明顯。3天后痰培養(yǎng)標(biāo)本4（合格）：鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，均對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南耐藥。鮑曼：污染、定植、致病？銅綠：污染、定植、致病？

舉例1繼續(xù)哌拉西林/他唑巴坦治療，情況好轉(zhuǎn)，停機(jī)拔管，查血常舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入呼吸科，最后好轉(zhuǎn)出院。在轉(zhuǎn)入呼吸科時(shí)，再次取痰培養(yǎng)（標(biāo)本5和6；均合格）標(biāo)本5：白色念珠菌+鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本6：鮑曼不動(dòng)桿菌+嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼：污染、定植、致??？白念：污染、定植、致病？嗜麥芽：污染、定植、致病？

舉例1換用頭孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情況好轉(zhuǎn)，再次停機(jī)拔管3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物

抗銅綠β內(nèi)酰胺類

頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦

青霉素類/β內(nèi)酰胺酶制劑：哌拉西林-他唑巴坦

碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培南

單環(huán)類：氨曲南氨基糖苷類

阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

氟喹諾酮類

環(huán)丙沙星、左氧沙星3.如何治療銅綠下呼吸道感染？常用的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無(wú)藥的有效藥物

磷霉素

多粘菌素

專家共識(shí)未列出的可能有效藥物

利福平需要注意的無(wú)效藥物替加環(huán)素厄他培南3.如何治療銅綠下呼吸道感染？少用或暫無(wú)藥的有效藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療指證

輕癥、非MDR

藥物首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類：

酶抑制劑復(fù)方制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）

頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）

碳青霉烯（美洛培南、亞胺培南）：需極為慎重，輕癥無(wú)必要次選氟喹諾酮類（但國(guó)外資料不推薦，因治療中易耐藥）

避免近期內(nèi)使用過的藥物3.如何治療銅綠下呼吸道感染？單藥治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療指證

重癥或MDR

藥物抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷：首選抗銅綠β內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮

兩個(gè)抗銅綠β內(nèi)酰胺類聯(lián)合（其中一個(gè)為氨曲南；但Chest專家述評(píng)不推薦）氨基糖苷+氟喹諾酮（Chest專家述評(píng)不這么推薦）CHEST2011;139:1172–11853.如何治療銅綠下呼吸道感染？聯(lián)合治療3.如何治療銅綠下呼吸道感染？PDR菌株感染的治療專家共識(shí)：只提到了多粘菌素，但我國(guó)尚無(wú)藥

Uptodate基于體外研究提出多粘菌素之外可能的方案加利福平或大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素或阿奇霉素）的3藥聯(lián)合方案大環(huán)內(nèi)酯