護(hù)理文書相關(guān)管理制度

臨床護(hù)理文書管理

相關(guān)制度的解讀12臨床護(hù)理文書管理相關(guān)制度臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度護(hù)理查房制度護(hù)理會(huì)診制度醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度護(hù)理查對(duì)制度護(hù)理交接班制度

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

患者告知制度3臨床護(hù)理文書種類

反映住院患者病情

和治療護(hù)理過程的各類記錄體溫單、首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書4

臨床護(hù)理文書種類保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄病人安全警示急救藥械交接記錄麻醉藥品交接記錄護(hù)理不良事件報(bào)告單病房護(hù)理交接班日志5臨床護(hù)理文書表格設(shè)計(jì)的基本原則四大特點(diǎn)：整體連貫性動(dòng)態(tài)適時(shí)性專科化層級(jí)化6護(hù)理文書書寫制度一、臨床護(hù)理文書書寫的基本原則新要求、新重點(diǎn)1、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄；重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。2、護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)7

3、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場(chǎng)所、方式和時(shí)間。隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車）”前移到病房或任何護(hù)理工作的場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估）隨時(shí)記。8護(hù)理文書書寫制度二、臨床護(hù)理文書書寫基本要求記錄的準(zhǔn)入和簽名要求護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)并由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，并清晰容易辨認(rèn)。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。9二、臨床護(hù)理文書書寫基本要求

新增要求1、為確保病人安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏，防跌倒，防墜床，防燙傷，防自殺等，提供給病人時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。2、實(shí)施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時(shí)簽署患者知情同意書。10臨床護(hù)理文書管理制度一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。2、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。11臨床護(hù)理文書管理制度

一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則

3、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。4、各種執(zhí)行單嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。5、各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。12臨床護(hù)理文書管理制度二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理各層級(jí)護(hù)士對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同在責(zé)任。（1）責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，對(duì)實(shí)際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。（2）護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)病人情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的視角來分析和評(píng)價(jià)估護(hù)理記錄。要不斷根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題，審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改、補(bǔ)充及完善工作指引.13

臨床護(hù)理文書管理制度二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級(jí)管理

護(hù)理文書設(shè)置了使用權(quán)限，不同層級(jí)的護(hù)士選用不同的護(hù)理文書單。

首次護(hù)理記錄單主要是由管床的責(zé)任護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士完成。?？谱o(hù)理記錄單由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士使用，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確實(shí)評(píng)估具備上述能力后，再下調(diào)使用權(quán)限，以保證其科學(xué)性和規(guī)范性。

14臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度的目的是根據(jù)護(hù)理人員的不同能級(jí)，設(shè)立?？谱o(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士等不同層級(jí)護(hù)理崗位，給予不同的工作權(quán)限和待遇（崗位津貼等），履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，確保護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)士分層級(jí)管理制度是護(hù)理文書使用的基礎(chǔ)和臨床護(hù)理管理背景15醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度

一、醫(yī)囑執(zhí)行制度新要求、新重點(diǎn)1、醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。3、病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長(zhǎng)的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。對(duì)于無法統(tǒng)一核對(duì)的長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項(xiàng)保存。16醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度二、護(hù)囑執(zhí)行制度新要求、新重點(diǎn)1、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要下達(dá)的護(hù)理措施。2、護(hù)囑必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。3、上一級(jí)護(hù)士，通過查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。4、護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。17護(hù)理查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn):1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。2、需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。5、對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。18護(hù)理查對(duì)制度

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度新要求、新重點(diǎn)

發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。19護(hù)理查對(duì)制度

三、手術(shù)患者查對(duì)制度

手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評(píng)估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。手術(shù)人員手術(shù)前（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）要根據(jù)“手術(shù)安全核對(duì)單”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。20護(hù)理交接班制度交班前，組長(zhǎng)和當(dāng)班責(zé)任班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入患者，盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。21護(hù)理交接班制度新要求、新重點(diǎn)

接班者提前15分鐘到科室，交接病人、護(hù)理記錄、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行和物品，對(duì)病人情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。

為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時(shí)間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長(zhǎng)接班后傳達(dá)。22重點(diǎn)修改:1、不再提七不接.2、不再提值班者(人),而是提組長(zhǎng)或當(dāng)班的責(zé)任護(hù)士；3、不再提再交班前完成各項(xiàng)記錄,因?yàn)樽o(hù)理記錄是及時(shí)記錄,或是適時(shí)記錄,4、增加了早接班方式的指引。護(hù)理交接班制度23護(hù)理交接班制度交接班內(nèi)容包括：(1)患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。(2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。(3)查看重點(diǎn)病人，如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后三天病人、危重病人、特殊檢查治療用藥病人、有多重耐藥菌感染病人等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。(4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。24護(hù)理查房制度護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房25建立三級(jí)護(hù)理查房制度的基礎(chǔ)1、臨床護(hù)士實(shí)行分層級(jí)管理2、排班模式改變，護(hù)士實(shí)行連續(xù)性排班3、護(hù)士工作模式改變，所有護(hù)士都是責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士分管病床4、護(hù)理組長(zhǎng)分管的床位適當(dāng)減少，護(hù)理質(zhì)控權(quán)限下放組長(zhǎng)5、培訓(xùn)護(hù)士，特別是對(duì)護(hù)理組長(zhǎng)和?？谱o(hù)士的培訓(xùn)

26護(hù)理業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容（7項(xiàng)）

1、跟進(jìn)前期（班）護(hù)理工作，關(guān)注護(hù)理重點(diǎn)對(duì)象2、了解并滿足病人的需要3、解決臨床護(hù)理工作中的疑難問題4、建立三級(jí)查房，形成臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)士的專業(yè)能力和解決問題的能力不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量5、保持護(hù)理工作的連續(xù)性6、為接班或交班做準(zhǔn)備27護(hù)理業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容（7項(xiàng)）

7、護(hù)理重點(diǎn)對(duì)象新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡28查房方法和步驟一級(jí)查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合二級(jí)查房：每天固定時(shí)間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長(zhǎng)根據(jù)本班重點(diǎn)對(duì)象，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況三級(jí)查房：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點(diǎn)和要解決的突出問題決定查房?jī)?nèi)容和重點(diǎn)

29一級(jí)查房查房人：管床的責(zé)任護(hù)士參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：跟進(jìn)前期護(hù)理工作，觀察病情，評(píng)估了解病人需要和需求，解答病人的問題查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等30二級(jí)查房查房人：本班組長(zhǎng)參加人員：組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生查房對(duì)象：重點(diǎn)人群目的：有針對(duì)性的指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等31二級(jí)查房程序1、每天交接班后，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)本組病人獨(dú)自查房一次，了解本組病人的情況，對(duì)危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)2、組長(zhǎng)評(píng)估當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和水平3、根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況，針對(duì)性選擇性進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房4、初級(jí)責(zé)任護(hù)士將分管病人的▽護(hù)理措施和實(shí)施效果向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)32二級(jí)查房程序

5、上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，并對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)6、查房后,上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)7、下級(jí)護(hù)士根據(jù)護(hù)理組長(zhǎng)查房時(shí)要求實(shí)施護(hù)理措施8、下級(jí)護(hù)士將護(hù)理組長(zhǎng)查房提出的意見和建議記錄在護(hù)理記錄單中，并注明“護(hù)理組長(zhǎng)XXX查房”33三級(jí)查房查房人：護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師/護(hù)理部主任或?qū)？谱o(hù)理小組成員參加人員：護(hù)士長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)師，組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：指導(dǎo)培訓(xùn)護(hù)士，解決疑難問題，檢查核心制度落實(shí)情況，了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等34查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要體現(xiàn)專科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見，并簽名

35護(hù)理業(yè)務(wù)查房成效保障：查房記錄：護(hù)理記錄單上體現(xiàn)/“查房紀(jì)要”護(hù)囑執(zhí)行單會(huì)診單查房問題的專題學(xué)習(xí)/其他委員會(huì)或?qū)？谱o(hù)理小組的跟進(jìn)36護(hù)理查房制度護(hù)理行政查房?jī)?nèi)容

1、對(duì)照《護(hù)理工作管理規(guī)范》和《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展中期評(píng)估》的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)。2、抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)要持續(xù)的跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級(jí)管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實(shí)施。3、依法執(zhí)業(yè)。4、運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理。5、病區(qū)環(huán)境的管理。6、護(hù)理工作核心制度的落實(shí)情況。7、護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。8、臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。37護(hù)理部主任行政查房：參加