《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱

PAGEPAGE93《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)大綱一、課程簡介內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的基礎(chǔ)課程，它與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床各學(xué)科有密切的聯(lián)系。內(nèi)科學(xué)包括的范圍很廣，涉及人體各系統(tǒng)和器官的生理和病理過程，疾病發(fā)生的原因，發(fā)生發(fā)展的過程，診斷方法和防治措施。內(nèi)科學(xué)所論述的這些內(nèi)容在臨床各科中具有普遍意義。課程主要包括循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、風(fēng)濕疾病和急診醫(yī)學(xué)。通過理論、臨床實踐學(xué)習(xí)要求學(xué)生掌握內(nèi)科常見疾病的基礎(chǔ)理論,基本技能和基本知識。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中首先必須要聯(lián)系基礎(chǔ)學(xué)科知識，學(xué)好了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)才能理解疾病的發(fā)病機(jī)制及其特點；第二要重視理論聯(lián)系實際。在教師的帶領(lǐng)下利用臨床見習(xí)的時間多接觸病人，采集完整的病史，完成全面的體格檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，做出診斷與鑒別診斷，提出正確的診治方案。二、基本學(xué)習(xí)內(nèi)容和教學(xué)要求1.掌握各系統(tǒng)常見疾病的基本概念。2.掌握各系統(tǒng)常見疾病的診斷方法及治療原則。3.熟悉某些特殊的輔助檢查或?qū)嶒炇覚z查的意義。4.了解本學(xué)科基礎(chǔ)與臨床研究的最新進(jìn)展。三、教學(xué)方法采用臨床病例啟發(fā)、討論等交互式教學(xué)方式，將傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動參與的雙向交流模式，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新的能力，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維模式。開展多層次的“雙語”教學(xué)，提高學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)英語聽、說、讀、譯的能力。教師自編英語供學(xué)生參考使用，全部課件均為英語為主、輔以關(guān)鍵詞的中文注解，教師上課英語講課內(nèi)容超過50%，重點內(nèi)容及難點輔以中文說明。組織學(xué)生書寫英文大病史、進(jìn)行病例的英文討論。改進(jìn)考試模式和方法，學(xué)生除了要掌握醫(yī)學(xué)理論知識，最重要的是能應(yīng)用于臨床實踐。在理論考試內(nèi)容中將增加臨床病例分析和疾病的要點難點關(guān)鍵點的考核，增加實踐考試的能力，重點考核學(xué)生病史采集、病例分析、體格檢查及臨床操作、實驗室檢查結(jié)果判讀的能力。醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，勢必造成教材的相對滯后，引起醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實踐后發(fā)現(xiàn)理論與實踐的脫節(jié)而無從著手。將就學(xué)科最新進(jìn)展增開選修課，開拓學(xué)生視野，激發(fā)學(xué)生求知欲望和學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新思維和不斷進(jìn)取的精神。四、建議教材：普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材-全國高等學(xué)校教材、供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用《內(nèi)科學(xué)》第1版五、參考書目：CecilLTextbookofMedicine；Hurst’sTheHeart；Brenner&Rector’sTheKidney；Endocrinology&Metabolism；Kelly’sTextbookofRheumatology；ClinicalPharmacology；西氏內(nèi)科學(xué)；實用內(nèi)科學(xué)；Braunwald心臟病學(xué)；血液病學(xué)；內(nèi)分泌學(xué)。六、主要參考網(wǎng)址：七、本大綱的編寫基礎(chǔ)和適用對象本大綱是在以往內(nèi)科學(xué)教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，依據(jù)普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材-全國高等學(xué)校教材、供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用《內(nèi)科學(xué)》第1版教材內(nèi)容和程序，并參考國外近年相關(guān)原版教材編寫的。供八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用。八、學(xué)時分配156學(xué)時（理論授課83學(xué)時，PBL18學(xué)時，見習(xí)52學(xué)時）篇授課內(nèi)容授課時數(shù)見習(xí)時數(shù)PBL時數(shù)第一篇呼吸系統(tǒng)疾病1386第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病1386第三篇消化系統(tǒng)疾病1686第四篇泌尿系統(tǒng)疾病128第五篇血液系統(tǒng)疾病148第六篇內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病114第七篇風(fēng)濕病學(xué)44第八篇急診醫(yī)學(xué)自學(xué)病史書寫4合計835218

第一篇呼吸系統(tǒng)疾病[教學(xué)內(nèi)容和時數(shù)]序號教學(xué)內(nèi)容理論課時數(shù)見習(xí)課時數(shù)PBL時數(shù)1慢性阻塞性肺病和慢性肺心病312支氣管哮喘213呼吸衰竭214肺炎225肺結(jié)核病216彌漫性間質(zhì)性肺疾病217原發(fā)性支氣管肺癌0168胸膜疾病自學(xué)9支氣管擴(kuò)張自學(xué)合計1386第三章慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟病[目的要求]一、掌握慢性阻塞性肺病的概念。二、熟悉慢性支氣管炎發(fā)病因素，病理特點。三、掌握慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、熟悉阻塞性肺氣腫定義，發(fā)病機(jī)制，病理類型。五、掌握阻塞性肺氣腫臨床表現(xiàn)、診斷要點和類型。六、了解慢性支氣管炎．阻塞性肺氣腫防治措施。七、了解慢性肺原性心臟病(慢性肺心病)病因、病理。八、熟悉慢性肺心病發(fā)病機(jī)制。九、掌握慢性肺心病臨床表現(xiàn)和診斷要點。十、熟悉急性加重期的處理及藥物應(yīng)用注意事項。十一、了解慢性肺心病預(yù)防措施。[教學(xué)時數(shù)] 講課：3學(xué)時 見習(xí)課：1學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]一、慢性阻塞性肺病的概念二、慢性支氣管炎（一）概述 概念和發(fā)病率。（二）病因 多因素，吸煙是最主要因素（三）病理 病理改變特征。（四）臨床表現(xiàn) 咳、痰、喘癥狀特點，體征，分型。（五）實驗室檢查 重點講述肺功能早期改變。（六）診斷 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，并排除其它心肺疾病。（七）治療 防治結(jié)合。不同病期的治療原則。三、阻塞性肺氣腫（一）概述 定義和慢性阻塞性肺病(COPD)概念。（二）發(fā)病機(jī)制 重點講述慢性炎癥學(xué)說和蛋白酶／抗蛋白酶失平衡學(xué)說。（三）病理 分型及特點。（四）臨床表現(xiàn) 主要癥狀及特點、體征。（五）實驗室檢查 胸部X線及CT表現(xiàn)，肺功能檢查及其診斷價值。（六）診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線及肺功能檢查綜合判斷。（七）治療 目的及主要方法。四、慢性肺源性心臟?。ㄒ唬┒x及發(fā)病概況（二）病因 按發(fā)病部位分類。（三）發(fā)病機(jī)制1.肺動脈高壓 功能性改變（主要機(jī)制）、器質(zhì)性改變、血管重建和附加因素。2.右心功能改變。（四）臨床表現(xiàn) 代償期和失代償期主要表現(xiàn)及特點，提示肺動脈高壓的體征。（五）實驗室檢查 X線、心電圖、超聲心動圖診斷肺心病指標(biāo)。（六）診斷和鑒別診斷 診斷要點，早期診斷要綜合判斷。需與冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病相鑒別。（七）治療1.急性加重期 改善呼吸功能是關(guān)鍵，肺心病心衰與其它心衰治療的異同點，利尿劑，正性肌力藥應(yīng)用指征，藥物選擇及注意事項。2緩解期 治療原則。[教學(xué)方法] 結(jié)合幻燈片或圖表及X線胸片示教與討論。 臨床典型病例示教。[預(yù)習(xí)要求]結(jié)合教學(xué)大綱重點預(yù)習(xí)產(chǎn)生肺動脈高壓的原因及機(jī)理。[思考題]一、慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、如何診斷阻塞性肺氣腫。三、何謂慢性阻塞性肺病。四、如何診斷代償期的肺心病。五、失代償期肺心病臨床表現(xiàn)。六、肺心病的治療原則。第四章支氣管哮喘[目的要求]一、熟悉本病的病因與發(fā)病機(jī)制。二、掌握本病的臨床表現(xiàn)、類型、分級、診斷和治療原則。三、熟悉常用平喘藥及腎上腺皮質(zhì)激素的作用原理。四、掌握重癥哮喘的處理。五、了解哮喘誘因，支氣管舒張試驗、激發(fā)試驗及臨床意義。[教學(xué)時數(shù)]講課：2學(xué)時 見習(xí)課：1學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]一、概述 定義及發(fā)病率。二、病因和發(fā)病機(jī)制。（一）變態(tài)反應(yīng) 速發(fā)哮喘反應(yīng)以平滑肌痙攣為主。（二）氣道炎癥 氣道炎癥是哮喘本質(zhì)，氣道炎癥導(dǎo)致遲發(fā)哮喘反應(yīng)和氣道高反應(yīng)。（三）神經(jīng)受體失衡（四）其他機(jī)制三、病理氣道炎癥，粘液栓形成，平滑肌痙攣或肥厚。四、臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn)及特點，非典型表現(xiàn)。（二）分型，分期。（三）慢性哮喘和哮喘急性發(fā)作的分級五、實驗室檢查（一）發(fā)作期的肺功能特點。（二）中重度發(fā)作血氣分析改變。（三）激發(fā)試驗（四）特異性過敏原的檢測六、診斷和鑒別診斷根據(jù)典型病史可作出診斷，必要時可結(jié)合支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗以明確診斷。鑒別診斷：心源性哮喘，喘息型慢性支氣管炎，變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤，支氣管肺癌等可引起氣喘的疾病。七、防治 防治結(jié)合的綜合方案（一）常用平喘藥物（擬腎上腺素類、茶堿類、抗膽堿能類）及腎上腺皮質(zhì)激素的作用原理及臨床注意事項。（二）急性發(fā)作期 治療原則及重度哮喘的處理。（三）慢性分級治療原則[教學(xué)方法]結(jié)合圖表及X線胸片示教與討論。臨床典型病例示教[預(yù)習(xí)要求]預(yù)習(xí)哮喘的發(fā)病機(jī)制及病情分度[思考題]一、氣道炎癥在哮喘發(fā)病中的作用二、平喘藥物的主要作用機(jī)理三、腎上腺皮質(zhì)激素治療哮喘的主要機(jī)理四、重度哮喘的臨床表現(xiàn)及處理原則第十四章呼吸衰竭[目的要求]掌握呼吸衰竭的定義、病因和分類。熟悉慢性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理。掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，診斷和處理原則。了解酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂意義。熟悉急性呼吸窘迫征病理生理特點及治療原則。[教學(xué)時數(shù)] 講課：2學(xué)時 見習(xí)課：1學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]（一）、概述定義、病因和分類（二）、發(fā)病機(jī)制結(jié)合呼吸病理生理討論缺氧和二氧化碳潴留的發(fā)病機(jī)制。（三）、臨床表現(xiàn)說明缺氧、二氧化碳潴留和酸堿失衡可影響體內(nèi)各系統(tǒng)的功能，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（四）、診斷結(jié)合基礎(chǔ)疾?。òㄕT因）、臨床表現(xiàn)和動脈血氣分析作診斷。強(qiáng)調(diào)動脈血氣檢查的意義。（五）、治療1．建立通暢的氣道。2．氧療原理，原則和方法。3．增加通氣量：呼吸興奮劑的合理應(yīng)用，機(jī)械通氣基本原理和指征。4．糾正酸堿失衡：常見酸堿失衡的處理原則。5．控制感染。6．防止合并癥。7．營養(yǎng)支持。急性肺損傷（選修）[目的要求]概述定義及臨床表現(xiàn)特點病理生理肺水腫、肺泡萎陷不張導(dǎo)致低氧血癥臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則病因治療，氧療，機(jī)械通氣（重點說明呼氣末正壓通氣），保持液體平衡。[教學(xué)方法]結(jié)合圖表及X線胸片示教與討論臨床典型病例示教[預(yù)習(xí)要求]結(jié)合教學(xué)大綱，預(yù)習(xí)呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理。[思考題]呼吸衰竭的病因和分類結(jié)合呼吸病理生理，討論呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)。酸堿平衡的常見類型及其治療原則氧療的基本原理和原則急性呼吸窘迫綜合癥的診斷和處理原則第六章肺炎[目的要求]熟悉肺炎的分類，了解院外和院內(nèi)感染病原菌不同分布。熟悉肺炎球菌肺炎的病理和發(fā)病機(jī)制。三、掌握肺炎球菌肺炎臨床表現(xiàn)、診斷和治療。四、熟悉感染性休克的治療。五、熟悉葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎、綠膿桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、支原體肺炎的病理、X線、臨床特點、診斷和治療。六、了解病毒性肺炎臨床表現(xiàn)及治療原則。[教學(xué)時數(shù)] 講課：2學(xué)時 見習(xí)課：2學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]一、概述分類，病因分類的意義。院外感染和院內(nèi)感染的主要病原菌，院內(nèi)獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的概念。肺炎球菌肺炎病因和發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌的生物特性，發(fā)病機(jī)制及病理特點。臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，包括消化道癥狀、神經(jīng)及末梢循環(huán)衰竭癥狀體征：典型的實變體征，但不常見并發(fā)癥：感染性休克，胸膜炎等實驗室和X線檢查：血象、病原學(xué)、X線表現(xiàn)診斷和鑒別診斷：根據(jù)癥狀、體征、白細(xì)胞增高，痰（血）細(xì)菌培養(yǎng)和X線段葉或肺葉實變做出診斷。治療：抗菌素選用原則與應(yīng)用，感染性休克及并發(fā)癥的治療，支持療法。葡萄球菌肺炎（一）、病原菌生物特性（二）、臨床類型，發(fā)病原理（三）、金黃色葡萄球菌肺炎的病理和X線特點（四）、臨床表現(xiàn)及診斷要點，抗菌素選用原則與應(yīng)用。四、肺炎克雷伯桿菌肺炎（一）、病原菌生物特性，病理及X線特點。（二）、臨床表現(xiàn)及診斷，抗菌素選用原則。五、軍團(tuán)菌肺炎（一）、病原菌生物特性易感因素（二）、臨床表現(xiàn)特點，診斷要點治療原則。六、肺炎支原體肺炎病原菌生物特性，病理和X線特點，臨床表現(xiàn)，診斷，治療首選紅霉素。七、肺部真菌感染（一）真菌感染危險因素（二）肺念珠菌?。号R床表現(xiàn)，診斷及治療原則。（三）肺曲菌?。号R床表現(xiàn)，診斷及治療原則。[教學(xué)方法]結(jié)合圖表及X線胸片示教與討論。臨床典型病例示教。[預(yù)習(xí)要求]肺葉、段的解剖復(fù)習(xí)臨床放射學(xué)大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎。[思考題]一、列表比較肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、克雷伯菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)特點及治療。二、支原體肺炎的診斷和治療三、常見病原菌的抗生素治療原則第九章肺結(jié)核［目的要求］一、熟悉肺結(jié)核病因和發(fā)病機(jī)制。二、掌握肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷和分型。三、熟悉各型肺結(jié)核X錢表現(xiàn)特點，痰菌檢查意義，結(jié)核菌素試驗的原理和結(jié)果判斷。四、掌握抗結(jié)核化療的原則和臨床應(yīng)用。五、掌握大咯血的處理原則。六、了解肺結(jié)核預(yù)防原則。七、了解肺結(jié)核防治進(jìn)展，手術(shù)指征。［教學(xué)時數(shù)］講課：2學(xué)時見習(xí)課：1學(xué)時［教學(xué)內(nèi)容］一、概述流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀。二、病因和發(fā)病機(jī)制：病原菌生物學(xué)特性，感染途徑以呼吸道為主，人體反應(yīng)性，免疫力及變態(tài)反應(yīng)（著重結(jié)合臨床）。三、病理：基本病變（滲出、增生、干酪樣壞死）轉(zhuǎn)歸和播散。四、肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展：結(jié)合我國肺結(jié)核分型講解臨床演變過程。五、臨床表現(xiàn)：全身毒性癥狀、呼吸道癥狀和體征。六、實驗室檢查（一）、結(jié)核菌素試驗、原理、方法和結(jié)果判斷。（二）、痰結(jié)核菌檢查和X線檢查的診斷價值。七、診斷和鑒別診斷結(jié)合我國現(xiàn)用的分類法診斷的步驟。與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、肺癌等鑒別要點．八、治療：強(qiáng)調(diào)合理化療是控制結(jié)核的關(guān)鍵。｛一）、化療原則：從細(xì)菌生物學(xué)特性討論化療原則。（二）、常用抗結(jié)核菌物（藥名、劑量、作用機(jī)理、主要副作用）。（三）、方法：短程化療，強(qiáng)化和鞏固用藥，常用方案。（四）、大咯血的治療（五）、手術(shù)指征九、預(yù)防（一）、防治系統(tǒng)和管理（二）、早期發(fā)現(xiàn)（三）、卡介苗接種（四）、化學(xué)預(yù)防［教學(xué)方法］綜合圖表及X線胸片示教與討論。臨床典型病例示教。［預(yù)習(xí)要求］結(jié)合教學(xué)大綱，預(yù)習(xí)肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制和發(fā)生與發(fā)展。［思考題］一、綜合機(jī)體對結(jié)核菌的反應(yīng)性，討論肺結(jié)核的發(fā)生和演變。二、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與診斷方法。三、結(jié)核菌素試驗的原理和臨床應(yīng)用。四、抗結(jié)核治療原則。五、分別列舉肺結(jié)核初治與復(fù)治化療方案。第十一章彌漫性間質(zhì)性肺疾?。勰康囊螅菀?、熟悉肺間質(zhì)概念，間質(zhì)性肺疾病臨床特點。二、了解間質(zhì)性肺疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。三、掌握間質(zhì)性肺病的診斷方法。四、熟悉特發(fā)性肺纖維化的臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療。五、熟悉結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。六、熟悉結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)，分期及治療原則。［教學(xué)時數(shù)］講課：2學(xué)時見習(xí)課：1學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]一、概述（－）、彌漫性肺間質(zhì)疾病概念，主要病理改變和臨床特征。（二）、病因和發(fā)病機(jī)制：從肺泡炎開始逐漸發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。肺泡炎分類。（三）、診斷1．臨床表現(xiàn)2．胸部X線和高分辯率CT診斷價值3．呼吸功能檢查：限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙為特征。4．支氣管肺泡灌洗5．肺活檢二、特發(fā)性肺纖維化（一）病理：特發(fā)性肺纖維化病理特征（二）臨床表現(xiàn)，X線和肺功能改變。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則二、結(jié)節(jié)?。ㄒ唬└攀觯焊拍睿卣餍圆±?。（二）臨床表現(xiàn)：與所累及臟器有關(guān)。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期癥狀輕，后期肺纖維化而出現(xiàn)氣急。（三）實驗室檢查：血液學(xué)檢查，結(jié)核菌素試驗，kveim抗原試驗，支氣管肺泡灌洗，活組織檢查。鎵掃描的診斷價值。影像學(xué)檢查和結(jié)節(jié)病分期。（四）診斷和鑒別診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等鑒別。（五）治療：指征及治療原則［教學(xué)方法］結(jié)合圖表及X線胸片示教討論。臨床典型病例示教。[預(yù)習(xí)要求］根據(jù)大綱預(yù)習(xí)肺間質(zhì)概念。[思考題］一、如何診斷彌散性肺間質(zhì)疾病。二、特發(fā)性肺纖維化的診斷和治療。三、結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)及分期。第十章原發(fā)性支氣管肺癌［目的要求］一、掌握肺癌的病理分類，臨床表現(xiàn)，診斷方法，早期診斷和治療原則。二、熟悉肺癌的臨床分期，鑒別診斷。三、了解肺癌的流行病學(xué)，病因，預(yù)防及治療進(jìn)展。四、了解與肺癌患者進(jìn)行溝通的技巧，了解患者知情權(quán)及患者放棄治療與當(dāng)前醫(yī)療保險制度的關(guān)系。［教學(xué)時數(shù)］PBL課時：6學(xué)時，見習(xí)1學(xué)時［教學(xué)內(nèi)容］第一部分：2學(xué)時一．復(fù)習(xí)：肺臟相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（解剖、生理、病生的相關(guān)知識）1.胸部（肺，氣管，支氣管和胸膜）的大體解剖結(jié)構(gòu)，肺的分葉及結(jié)構(gòu)。2.肺部的血液循環(huán)：肺循環(huán)：肺動脈，毛細(xì)血管網(wǎng)，肺靜脈。支氣管循環(huán)：支氣管動脈，支氣管靜脈及靜脈叢。二．咳嗽咳痰的發(fā)生機(jī)制及常見病因：1.呼吸道疾病2.胸膜疾病3.心血管疾病4.胃食管返流病5.中樞神經(jīng)因素第二部分：3學(xué)時通過閱讀病史及討論，學(xué)習(xí)：一.肺癌的流行病學(xué)：強(qiáng)調(diào)目前發(fā)病率的上升而病死率仍很高，故危害大。二.病因：強(qiáng)調(diào)吸煙及空氣污染的危害。三.腫瘤發(fā)病及防御的免疫學(xué)機(jī)制四.肺癌的分類：1.病理學(xué)分型及各自的特點，轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散特點。2.解剖學(xué)分型：中央型肺癌，周圍型肺癌。五.臨床表現(xiàn)著重說明腫瘤部位與臨床表現(xiàn)特點的關(guān)系。腫瘤局部擴(kuò)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。副癌綜合征的表現(xiàn)和臨床意義。六.輔助檢查（一）X線表現(xiàn)：1．中央型肺癌特征2．周圍型肺癌特征3．細(xì)支氣管－肺泡癌特征。（二）其他影像學(xué)檢查(CT，MRI，Ｂ超，核素檢查)：明確各種檢查在診治中的地位。(三)癌脫落細(xì)胞：強(qiáng)調(diào)其診斷價值。（四）支氣管鏡檢查：指證和禁忌證，肉眼觀察及各種活檢，灌洗檢查。（五）肺活檢：經(jīng)皮穿剌肺活檢，胸腔鏡肺活檢，開胸肺活檢。（六）轉(zhuǎn)移灶獲取病理診斷的方法：淋巴結(jié)穿刺、活檢，漿膜腔積液穿刺找癌細(xì)胞，其他實質(zhì)性臟器穿刺、活檢。（七）其他：腫瘤標(biāo)志物的臨床意義。七.診斷：掌握肺癌的診斷過程與方法重視早期診斷，強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷，介紹國際通用TNM分期．八.鑒別診斷：肺部腫瘤：肺良性腫瘤，轉(zhuǎn)移性肺癌。肺結(jié)核：結(jié)核球，肺門淋巴結(jié)結(jié)核，粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性胸腔積液。肺炎肺膿腫結(jié)節(jié)病九、治療（一）多學(xué)科綜合治療，根據(jù)肺癌不同病期和不同病理類型選擇相應(yīng)治療方案。了解肺癌患者PS評分的臨床意義。1.小細(xì)胞肺癌的治療原則2.非小細(xì)胞肺癌的治療原則（二）手術(shù)指證?；熢瓌t：包括細(xì)胞毒藥物治療與靶向治療。（四）放射治療的指征和禁忌證。（五）其他治療：介入治療及生物免疫治療。（六）中醫(yī)中藥治療十．預(yù)防：避免和減少致癌因子，提高早期診斷率。第三部分：1學(xué)時一．總結(jié)前述肺癌的臨床診治二．介紹肺癌相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文（醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)患溝通學(xué)等）［教學(xué)方法］PBL教學(xué)［預(yù)習(xí)要求］肺癌組織學(xué)分類、臨床表現(xiàn)、肺癌的輔助檢查方法。［思考題］一、結(jié)合肺癌的病理及分類，討論肺癌的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)。二、對疑診肺癌的病人如何進(jìn)行進(jìn)一步確診。三、副癌綜合征的產(chǎn)生原因及臨床意義。四、肺癌的治療原則。

第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病[教學(xué)內(nèi)容和時數(shù)]序號教學(xué)內(nèi)容理論課時數(shù)見習(xí)課時數(shù)PBL時數(shù)1總論自學(xué)2心力衰竭323心律失常324暈厥自學(xué)5原發(fā)性高血壓326冠狀動脈粥樣硬化性心臟病0267心臟瓣膜病18感染性心內(nèi)膜炎19心肌疾病110心包疾病111常見成人先天性心臟病自學(xué)12血管疾病自學(xué)13心血管疾病的介入治療自學(xué)14心臟移植的內(nèi)科處理自學(xué)合計1386第一章總論[目的要求]一、掌握心血管疾病和我國人口死亡率。二、熟悉心血管疾病的分類：(1)病因分類（2）病因解剖分類（3）病理生理分類（4）各種病因的心血管疾病在我國的流行情況。三、掌握心血管疾病的診斷：侵入性和非侵入性。四、掌握心血管疾病的防治：治療重點針對病因、病理解剖和病理生理等幾個方面進(jìn)行。五、了解心血管疾病的進(jìn)展。[教學(xué)時數(shù)]自學(xué)。教師在各論部分結(jié)合有關(guān)內(nèi)容詳細(xì)講解。第二章心力衰竭[目的要求]一、掌握急、慢性心力衰竭的病因和病理生理特征二、掌握急、慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷三、掌握心力衰竭的治療原則。著重洋地黃類制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑的合理應(yīng)用四、掌握非洋地黃正性肌力藥物如：（1）腎上腺素受體興奮劑。（2）磷酸二酯酶抑制劑等。五、熟悉抗腎素血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物的應(yīng)用以及β受體阻滯劑的應(yīng)用。六、了解舒張性心力衰竭及頑固性心力衰竭的治療。七、掌握急性左心衰竭的搶救方法。[教學(xué)時數(shù)]講課：3學(xué)時，見習(xí)：2學(xué)時。[教學(xué)內(nèi)容][病因]一、基本病因（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙。（二）心臟負(fù)荷過重。二誘發(fā)因素：1、感染2、心律失常3、肺梗塞4、過度體力勞累與情緒激動5、妊娠與分娩6、貧血與出血7、血容量增加。[病理生理]：一、Frank－starling機(jī)制二、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活s三、心肌損害和心肌重塑四、舒張性心力衰竭[心力衰竭的類型](掌握)1急性心力衰竭和慢性心力衰竭2左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭3低排血量和高排血型心力衰竭4收縮性和舒張性心力衰竭5無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭慢性心力衰竭[臨床表現(xiàn)]一、左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排量降低表現(xiàn)為主。二、右心衰竭，以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主。三、全心衰竭：左右心衰竭的臨床表現(xiàn)同時存在但以一側(cè)為主。[實驗室檢查和心功能測定]實驗室檢查（熟悉）1常規(guī)化檢查：①血常規(guī)②尿常規(guī)及腎功能③電解質(zhì)及酸堿平衡④肝功能2心電圖檢查有助于基本病變的診斷及心律失常的判斷3超聲心動圖檢查有助于了解心臟收縮功能與舒張功能4X線檢查：提供心臟疾焫的原因及肺淤血程度、臨床意義5放射性核素檢查（可見總論）有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測（熟悉）計數(shù)心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓PCWP有助于評估泵功能泵衰竭分型及指導(dǎo)臨床用藥。[診斷及鑒別診斷]診斷診斷依據(jù)：主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，參考一些無創(chuàng)性及/或有創(chuàng)性心功能檢查結(jié)果，作出心臟功能分級。美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級，心功能分為IV級，心力衰竭分為III度。泵衰竭分型Forester泵衰竭分型，按血流動力學(xué)改變和臨床表現(xiàn)將急性心肌梗死分為四型。泵衰竭分級(按Killip分級)按急性心肌梗死泵衰竭程度分力五級鑒別診斷左心衰竭的鑒別右心衰竭的鑒別[治療]一、治療的原則和目的除改善血流動力學(xué)異常，緩解癥狀的短期治療外，還應(yīng)達(dá)到以下目的。提高運動量②防治心肌損害進(jìn)一步加重③降低死亡率勁防止心肌損害進(jìn)一步加重．⑧降低死亡率。治療方法（一）病因治療（二）減輕心臟負(fù)荷掌握利尿劑的分類、治療作用及合理應(yīng)用。血管擴(kuò)張劑適應(yīng)證的選擇核制劑的選擇。（三）加強(qiáng)心排血量講述洋地黃類藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、制劑的選擇、中毒誘因、中毒的臨床表現(xiàn)及治療。非強(qiáng)心甙類正性肌力藥物的應(yīng)用。（四）腎素·血管緊張素相關(guān)藥物的應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的作用；卡托普利、苯那普利、培哚普利。掌握其主要作用機(jī)制?？谷┕掏苿┑膽?yīng)用：螺內(nèi)脂(保鉀利尿劑)——抑制心室與血管的重構(gòu)。（五）β受體阻滯劑的應(yīng)用；卡維地洛、美托洛爾機(jī)制（六）舒張期心功能不全為主的心力衰竭的治療（七）頑固性心力衰竭的治療第二節(jié)急性心力衰竭[病因劑發(fā)病機(jī)制][病因]二尖瓣狹窄，主動脈狹窄，左室流出道狹窄。急性廣泛前壁心肌梗死，急性彌漫性病毒性心肌炎等。感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致乳頭肌斷裂，腱索斷裂．瓣膜穿孔導(dǎo)致急性瓣膜返流。急性心臟負(fù)擔(dān)過重，突然動脈壓顯著升高，高血壓危象。原有心臟疾患者，突然發(fā)作嚴(yán)重心律失常。[發(fā)病機(jī)制]左心排血量迅速顯著下降，導(dǎo)致體循環(huán)供血不足，和肺靜脈壓突然升高，而引起的急性肺水腫。[臨床表現(xiàn)]突然嚴(yán)重呼吸困難，強(qiáng)迫坐位，面色灰白，發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻發(fā)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。[診斷及鑒別診斷]主要根據(jù)臨床喪現(xiàn)，應(yīng)與支氣管哮喘發(fā)作，以及引起休克、昏厥的其他病因相鑒別。[治療]講述治療原則及治療藥物、方法。[教學(xué)方法]一、講課前示教心力衰竭的病例。二、講課時利用圖片以加強(qiáng)對課程內(nèi)容的理解。三、講課后在見習(xí)中結(jié)合病例，加深對心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則的知識。[預(yù)習(xí)]心力衰竭的病理化理過程及臨床表現(xiàn)的聯(lián)系。[復(fù)習(xí)思考題]一、心力衰竭的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷要點；二、慢性及急性（左心）心力衰竭的治療。第三章心律失常[目的要求]熟悉各種心律失常的病因、發(fā)病機(jī)制；掌握心律失常的分類。掌握抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用指征及其抗心律失常作用。熟悉心律失常的非藥物治療。掌握各種快速型心律失常的臨床表現(xiàn)，心電圖特征、診斷及治療原則。掌握各種緩慢型心律失常的臨床表現(xiàn)，心電圖特征、診斷及治療原則。[教學(xué)時數(shù)]講課：3學(xué)時，見習(xí)：2學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]心律失常的病因、發(fā)病機(jī)制、抗心律失常的藥物。心律失常的非藥物治療、快速型及緩慢型心律失常的治療。心律失常的病因、發(fā)病機(jī)制和分類[病因與誘因]熟悉各種心律失常的原因。尤其關(guān)注醫(yī)源性因素是一種特殊I類型的致心律失常原因。[發(fā)病機(jī)制]熟悉心律失常的發(fā)生機(jī)制，包括：心臟激動起源異常（一）竇性激動異常（二）異位激動異常心臟激動傳導(dǎo)異常（一）折返激動（二）傳導(dǎo)阻滯[分類]一、概述：心律失常的分類尚不完全統(tǒng)一。二、掌握本節(jié)所介紹的按心律失常速率、臨床心電圖診斷的分類法及其所屬內(nèi)容可分快速型心律失常、緩慢型心律失常、快速伴緩慢性心律失常?？剐穆墒СＫ幬颷抗心律失常藥物的分類]掌握抗快速性心律失常和抗緩慢性心律失常二大類藥物?！?、抗快速性心律失常藥物按VanghanWilliam將抗快速性心律失常藥物所分成的4類及其所屬藥物抗緩慢型心律失常的藥物1.β腎上腺素受體興奮劑2.M-膽堿受體阻滯劑3．非特性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑[常用抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用]一、抗快速性心律失常藥物的臨床應(yīng)用(作用指征及副反應(yīng))。1、奎尼丁(Quinidine)2、昔魯卡因胺(Procain~ide)3、丙吡胺(Oisopyraaide)利多卡因(Uhein)5、莢西律(Uexiletl腫)6、其雷西嗪(Moricizine乙嗎鰓嗪)7、昔羅帕酮(Propafenone心律平)8、普萘洛爾(Propranolol心得安)、美多心安(Metoprolol美多心安，倍他洛克)10、胺碘酮(Amiodarne)11、索他洛爾(Sotalol甲磺心安)12、溴芐胺(Bretylin特蘭新)13、維拉柏米(verapamil)14、地爾硫卓(Diltiazen硫氮卓酮，合心爽)掌握抗緩慢性心律失常藥物的臨床應(yīng)用(作用、指征及副反應(yīng))。1、異丙基腎上腺素(1sopronaline)2、腎上腺素(Epinephrine)3、阿托品(Atropine)4、氨茶喊(Aminophylline)[抗心律失常藥物的致心律失常作用]CAST試驗心律失常的非藥物治療(心臟電復(fù)律)熟悉心臟電復(fù)律的類型、適應(yīng)證及禁忌證。第四節(jié)快速型心律失常竇性心動過速講述竇性心動過逮的心電圖特點(開始與終止呈逐變，易受植物神經(jīng)活動影響)及治療，熟悉病因。過早搏動過早搏動(Preaaturebeat)系指比竇性心律提早出現(xiàn)的異位搏動．講述病因、心電田特點；表現(xiàn)及治療原則，同時講解早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、單源性早搏、多源性早搏的意義。陣發(fā)性室上性心動過速指當(dāng)異位興奮灶自律性進(jìn)一步增強(qiáng)或連續(xù)的折返激動時，突然發(fā)生連續(xù)3個或3個以上的早搏為室上性和室性陣發(fā)性心動過速二大類講述病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。房性心動過速講述房性心動過速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。室性心動過速講述各類室性心動過速的病因。臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。心房撲動講述心房撲動的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。心房顫動講述心房顫動的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點及治療。熟悉房顫的復(fù)？指征；抗凝治療等指征。心房撲動與心室顫動講述心室撲動與心室顫動的病因、心電田特點、臨床表現(xiàn)及治療。預(yù)激綜合征講述預(yù)激綜合征房室特殊傳導(dǎo)組織房室旁道解胡學(xué)基礎(chǔ)、病因、心電圖表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及治療。預(yù)激綜合征(又稱wolffparkinsan—white)綜合征(WPW綜合征)。多指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。緩慢性心律失常竇性心動過緩講述竇性心動過緩的病因、心電圖特點、臨床表現(xiàn)及治療。竇性停搏講述竇性停搏的心電圖特點、臨床表現(xiàn)及治療方法。竇房阻滯講述竇房阻滯的病因、分度分型，臨床表現(xiàn)及治療。II型竇房阻滯的心電圖特點及治療。房室傳導(dǎo)阻滯講述房室傳導(dǎo)阻滯的病因、分度分型、心電圖特點，臨床表現(xiàn)與治療。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯講述室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的病因、分類心電圖特點、臨床衰現(xiàn)及治療[教學(xué)方法]講述本章重要內(nèi)容、各類有關(guān)典型心電圖示教。[臨床見習(xí)]選擇典型心律失常病例，結(jié)合心電圖、詢問病史、體格檢查，做出診斷及治療方案[自學(xué)要求]各種抗心律失常的藥理[預(yù)習(xí)要求]掌握本章節(jié)心律失常的關(guān)鍵詞[復(fù)習(xí)思考題]一、心律失常的分類及各種常見心律失常的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和診斷二、各種心律失常的診斷第四章暈厥[目的要求]一、掌握暈厥的病因和發(fā)病機(jī)理二、掌握暈厥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷三、掌握暈厥的治療和預(yù)防[教學(xué)時數(shù)]自習(xí)[教學(xué)內(nèi)容][病因]常見病因包括心源性、血管反射性、血源性、腦源性、藥源性[發(fā)病機(jī)制]多數(shù)暈厥的共同機(jī)制是腦供血和/或供氧不足，少數(shù)由于腦細(xì)胞得不到豬狗能量或腦細(xì)胞發(fā)生病變和功能異常[臨床表現(xiàn)和實驗室檢查]臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生、歷時數(shù)秒到數(shù)分的短暫意識喪失。血管反射性和心源性暈厥常有血壓明顯降低。高血壓腦病性暈厥常有血壓明顯升高。心源性、神經(jīng)源性或血源性暈厥等具有器官病變的常有其相關(guān)器官之體征與實驗室變化。智利傾斜實驗室確定有無血管迷走神經(jīng)性暈厥的有效方法[診斷和鑒別診斷]根據(jù)突然發(fā)作的短暫意識喪失、暈倒在地迅速蘇醒和少有后遺癥等情況，可做出診斷暢敘于各種眩暈、昏迷、議政、發(fā)作性睡病等鑒別[治療和預(yù)防]包括發(fā)作時的治療、病因治療及血管迷走神經(jīng)性暈厥的治療[教學(xué)方法]一、講課時利用圖表，一家清對課程內(nèi)容的理解二、講課后有病例示教[預(yù)習(xí)]暈厥的病因和發(fā)病機(jī)理[復(fù)習(xí)思考題]暈厥的鑒別診斷和治療第五章原發(fā)性高血壓[目的要求]一、了解原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)和我國高血壓病的發(fā)病情況．二，熱悉原發(fā)性及繼發(fā)性高血壓病的病因及發(fā)病機(jī)制．三．掌揑高血壓病的病理解剖，對心，腦、腎靶器官的影響四．掌擁高血壓病的臨床發(fā)現(xiàn)．五，熟悉對高血壓病的各項實驗室檢查和特殊檢查六．掌握高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類、高血壓病的危險分層、鑒別診斷和治療方法七、掌握高血壓危氰的分類、臨床農(nóng)現(xiàn)、診斷和治療．[教學(xué)時數(shù)]講課：3學(xué)時，見習(xí)：2學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征。動脈壓持續(xù)增高可導(dǎo)致心臟、腎臟和血管的損害，并伴有全身代謝性改變。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類。[病因和發(fā)病機(jī)制]遺傳和基因因素環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制(一)、交感神經(jīng)活動亢進(jìn)；原發(fā)性高血壓患者中約40％循環(huán)中兒茶酚胺水平升高，神經(jīng)功能紊亂．交事神經(jīng)興奮增加．(二)、腎臟一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)．包括循環(huán)RAAS和局部RAAS．(三)、腎臟潴留過多鈉鹽．(四)、血管電建血管重建包括血管壁增厚、血管壁腔比增加壓所致病理變化．又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。（五）、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損：內(nèi)皮功能障礙可能是高血壓導(dǎo)致靶器官損害及其合并癥的重要原因。（六）、胰島素抵抗。[病理解剖]掌握心臟、腦、腎臟的病理變化。[臨床特點]一、血壓變化：初期血壓呈波動性，隨靶器官損害或有并發(fā)癥之后，血壓逐步穩(wěn)定性持續(xù)性升高，去處精神緊張和焦慮后可恢復(fù)正常，反之則上升。二、癥狀：頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕部或顳部搏動感。三、合并癥的表現(xiàn)。[實驗室和特殊檢查]熟悉下列各項檢查。血壓的測量：目前評價血壓水平的方法有以下3種：1、診所偶測血壓2、自測血壓3、動態(tài)血壓監(jiān)測。尿液檢查：肉眼觀察及鏡檢、PH值、蛋白質(zhì)、尿糖及尿比重。血液生化檢查：尿素氮、肌酐、尿酸、空腹血糖、血脂、血鉀、PRA、醛固酮。四、X線胸片：心胸比例、主動脈夾層、胸主動脈腹主動脈狹窄。五、心電圖：診斷左心室肥厚、左心房負(fù)荷過重和心律失常。六、超聲心動圖：診斷診斷左心室肥厚、左室重量指數(shù)（LVMI）評價其左室收縮和舒張功能、左室射血分?jǐn)?shù)。七、眼底檢查：熟悉眼底4級分類法。[診斷與鑒別診斷]掌握高血壓患者全面臨床評估的基本目的，首先要詳細(xì)詢問病史及完整的體格檢查。一、診斷的標(biāo)準(zhǔn)和分類：高血壓水平的定義和分類：參照1999年世界衛(wèi)生組織高血壓專家委員會（WHO/ISH）確定的標(biāo)準(zhǔn)和中國高血壓防治指南（1999年10月）的定義，講述2002年JNC-7全歐洲高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)，以歐洲高血壓指南為主。二、高血壓的危險分層：高血壓患者的預(yù)后和治療決策需根據(jù)其幾項因素合并存在時對心血管事件絕對危險的影響。作出危險分層的評估，將心血管絕對危險因素分為4級。三、鑒別診斷：掌握排除對繼發(fā)性高血壓的診斷。在診斷高血壓之前應(yīng)排除各種類型的繼發(fā)性高血壓。因為繼發(fā)性高血壓起病的原因可以消除，其原發(fā)病治療后，血壓即可恢復(fù)正常。[治療]掌握高血壓患者的各類治療方法。一、高血壓患者的評估和監(jiān)測程序：根據(jù)危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況作出危險性分層。二、降壓目標(biāo)：降至目的水平是140/90mmHg以下，強(qiáng)調(diào)糖尿病患者的降壓目標(biāo)值130/80mmHg以下。三、非藥物治：四、初始降壓藥物的選擇：五、降壓藥物的應(yīng)用要求掌握下列各項降壓藥物的療效評價、適應(yīng)癥、及注意事項。（一）利尿劑：氯氨噻嗪、吲達(dá)帕胺、阿米洛利、氨苯蝶定、氨噻酮。（二）β受體阻滯劑：美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、比萘洛爾、拉貝洛爾、噻嗎洛爾。*拉貝洛爾和美托洛爾均有靜脈制劑可用于重癥高血壓或高血壓危象而需要較迅速降壓治療的患者。（三）鈣通道抑制劑：維拉帕米（緩釋片）、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片、氨氯地平、拉西地平、地爾硫卓緩釋片。*一般情況下可使用硝苯地平或尼群地平普通片，慎用硝苯地平速效膠囊。（四）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培垛普利、西拉普利、福辛普利。（五）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：洛沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦。*洛沙坦和小劑量氫氯噻嗪25mg/日合用，可明顯增強(qiáng)降壓效應(yīng)。（六）α1受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。六、降壓藥物的綜合應(yīng)用。（一）綜合應(yīng)用的意義。（二）利尿劑為基礎(chǔ)的兩種藥聯(lián)合應(yīng)用。（三）CCB為基礎(chǔ)的兩藥合用，在我國有廣泛的基礎(chǔ)。（四）其它的聯(lián)合應(yīng)用方法；兩種藥物不能奏效，可考慮采用3種藥物合用。高血壓危象[教學(xué)內(nèi)容]定義和分類臨床表現(xiàn)：血壓明顯增高引起急進(jìn)型惡性高血壓或腦病時常有以下臨床表現(xiàn)：（一）腎功能不全，可有急進(jìn)性少尿性腎功能不全。（二）PRA升高和低血鉀，繼發(fā)性高腎素和高醛固酮血癥可加劇高血壓的進(jìn)展。（三）微血管性溶血性貧血和血管內(nèi)凝血。（四）驟然起病者心臟大小和功能仍可正常三、高血壓危象的治療（一）選擇適當(dāng)?shù)闹委熕幬?。硝普鈉、芐胺唑啉等藥物的作用機(jī)制、具體使用。（二）采用正確的給藥方法。（三）講述各類高血壓危象的降壓治療要點及注意事項。[教學(xué)方法]教課：典型病例示教。臨床見習(xí)：典型病例作出病史采集、體格檢查、鑒別診斷及作出治療方案。[自學(xué)內(nèi)容]實驗室和特殊檢查。[預(yù)習(xí)要求]預(yù)習(xí)原發(fā)性高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制。[復(fù)習(xí)思考題]高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓的臨床意義。高血壓的治療原則。高血壓急癥、高血壓危癥的臨床意義及治療方案。第六章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[目的要求]了解動脈粥樣硬化性心臟病的流行病學(xué)，并是世界和我國的主要死亡原因。掌握動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病機(jī)理及發(fā)展規(guī)律。掌握各類冠心病的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷依據(jù)以及防治措施。[教學(xué)時數(shù)]PBL授課：6學(xué)時，見習(xí)：2學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容]動脈粥樣硬化，穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、冠狀動脈疾病的其它表現(xiàn)形式。第一節(jié)動脈粥樣硬化[目的要求]一、掌握動脈粥樣硬化的主要危險因子。二、熟悉動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)。二、掌握動脈粥樣硬化的藥物治療。[教學(xué)內(nèi)容][病因和發(fā)病機(jī)制]掌握各主要的危險因子。[發(fā)病機(jī)制]熟悉下列與發(fā)病機(jī)制有關(guān)的學(xué)說。一、脂肪浸潤學(xué)說。二、血小板聚集和血栓形成學(xué)說。三、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說。四、損傷反應(yīng)學(xué)說（動脈內(nèi)膜損傷學(xué)說）。[病理解剖]掌握動脈粥樣硬化的病理變化主要累及部位。動脈硬化先后發(fā)展的過程、先后出現(xiàn)脂質(zhì)條紋、纖維斑塊和復(fù)合病變?nèi)N類型。近年來又將其發(fā)展分為六期。[分期和分類]熟悉本病發(fā)展過程的4個期。一、無癥狀期或隱慝期二、缺血期三、壞死期四、纖維化期[臨床表現(xiàn)]熟悉其臨床表現(xiàn)，主要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的癥狀。[實驗室和其它檢查]一、脂質(zhì)代謝異常情況。二、X線檢查：①確定主動脈硬化的表現(xiàn)。②選擇性或減影法可顯示動脈粥樣硬化病變所累及的血管。三、多普勒超聲檢查有助于判斷頸動脈、四肢動脈和腎動脈的血流情況。四、肢體電阻抗圖、腦電阻抗圖、腦電圖、X線、CT或磁共振顯象有助于判斷四肢及腦動脈的功能情況以及腦組織的病變情況。五、放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、心電圖檢查以及其負(fù)荷檢查所示特征性變化有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化。六、血管超聲顯象：可從管腔內(nèi)顯示血管的橫截面，直接觀察粥樣硬化病變本身，并根據(jù)病變的回聲特性，了解病變的性質(zhì)、組成。七、血管鏡檢查：在識別粥樣病變基礎(chǔ)上的血栓形成方面有獨特的應(yīng)用。[診斷與鑒別診斷]一、主動脈粥樣硬化病變和主動脈瘤應(yīng)與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤相鑒別。二、主動脈增厚者應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別。三、冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞相鑒別。四、心肌纖維化需與擴(kuò)張型心肌病相鑒別。五、動脈粥樣硬化所引起的腦血管意外需與其它原因引起的腦血管意外相鑒別。六、腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓需與其它原因的高血壓相鑒別。七、腎動脈血栓形成需與腎結(jié)實相鑒別。八、四肢動脈粥樣硬化需與其它原因的動脈病變所引起者相鑒別。[防治]一、一般措施：防治原則應(yīng)與上述各項學(xué)說相結(jié)合。二、藥物治療：(一)血管擴(kuò)張劑，解除血管運動障礙。(二)調(diào)節(jié)血脂。1、掌握主要降低甘油三脂也降低膽固醇的藥物，如氯貝丁脂類(Clofibrate)、非諾貝特（Fenofibrat）及其微粒型制劑、煙酸(Nicotinicacid)等：2，掌握降低血膽固醇，也降低甘油三脂的藥物，如羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)、彈性酶<Elastase)等。3、了解僅降甘油三脂或膽固醇的藥物：(1)僅降低甘油三脂的藥物有糖酐酯(DextranSulfate)。(2)僅降低膽固醇的藥物有①膽酸螯合樹脂(Bileacidsequesteringresin)，考來稀胺(Cholestyramine消膽胺)②普羅布考(Probucol)。4、了解不飽和脂肪酸，如2O碳5烯酸(EPA)和22碳6稀酸(PHA)等。(三)、抗血小板藥物(熱悉)可選用①阿斯匹林或磺吡酮(Sulfinpyrazone)②雙嘧達(dá)莫(Dipyridamole)⑨噻氯匹定(Ticlopidine)或氯吡格雷(Clopidogrel)④芬氯咪唑（Fenfulinizol）⑧血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅳa受體阻滯劑，口服有Xemilofibran，靜脈注射劑有阿昔單抗(Abciximab)⑥西洛他唑(Cilostazol)是磷酸二酯酶抑制劑。(四)、抗血栓和抗凝藥(見本章第六節(jié))。四、手術(shù)治療(了解)。（一）對狹窄或阻塞的血管施行再通、重建或旁路移植外科手術(shù)(包括冠狀動脈、腎動脈和四肢動脈)。（二）熟悉橫切、切割球囊進(jìn)行經(jīng)腔血管成形術(shù)。（三）支架植入術(shù)。［教學(xué)方法］PBL課前自學(xué)。第二節(jié)穩(wěn)定型心絞痛[目的要求]一、掌握穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制、病理、病理生理學(xué)．二、掌握穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)。三、掌握穩(wěn)定型心絞痛診斷、鑒別診斷及治療。[教學(xué)內(nèi)容]穩(wěn)定型心絞痛是由勞累引起的心肌缺血，造成胸部及附近部位的不適癥狀，伴心肌功能障礙，但沒有心肌壞死。[發(fā)病機(jī)制]—、對心肌耗氧量的指標(biāo)的估計“心率×收縮壓”。二、冠狀動脈的儲備能力。三、心臟負(fù)荷突然增加（如勞累、激動、左心衰竭）或冠狀動脈痙攣或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下對冠狀動脈血流量的影響。四、產(chǎn)生疼痛的直接因素。[病理和病理生理]冠脈造影示穩(wěn)定型心絞痛患者有1、2或3支動脈直經(jīng)減少>70％的病變者分別有25％左右，5％-10％有左冠動脈主干狹窄，其余約15％患者無明顯狹窄。一、心肌缺血時的代謝與生化改變。二、左心室功能及血流動力學(xué)改變。參考Heartdisease補(bǔ)充非心臟性胸痛與心臟性胸痛區(qū)別[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)及疼痛的特點。熟悉穩(wěn)定型心絞痛的分級：根據(jù)加拿大心臟協(xié)會（CSS）將穩(wěn)定型心絞痛分為Ⅳ級。二、體征：1、心絞痛發(fā)作時心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗。2、可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可逆性分裂，交替脈，肺部羅音。[實驗室及其它檢查]一、心電田：心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法。二、超聲心動圖：探測缺血區(qū)心室壁的動作異常，冠狀動脈內(nèi)超聲顯象可顯示血管壁的粥樣硬化病變。三、放射性核素檢查：(—)20lTl(鉈)及99Tc-MIBI心肌顯象或兼做負(fù)荷試驗。1、掌握20lTl(鉈)心肌顯象在診斷心肌梗死及冠狀動脈供血不足時的臨床意義。2、熟悉雙嘧達(dá)莫(潘生丁)試驗。3、了解用腺苷或多巴酚丁胺負(fù)荷試驗。4、了解99Tc-MIBI心肌顯象放射性核素造影，熱悉其測定左心室功能的臨床意義。四、心導(dǎo)管檢查：熟悉：選擇性冠狀動脈造影的結(jié)果：根據(jù)直徑變小的百分率將冠狀動脈狹窄分為四級：Ⅰ級25—49％Ⅱ級50—74％Ⅲ級75—99％(嚴(yán)重狹窄)Ⅳ級100％(完全閉塞)五、血管內(nèi)超聲和冠脈內(nèi)多普勒血流描記，(評價冠狀動脈介入治療的可靠手段)。血管內(nèi)超聲顯象是從血管腔內(nèi)顯示血管的橫截面，不僅能提供血管腔的形態(tài)而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能。六、血管內(nèi)多督勒，測定冠脈內(nèi)血流速度的技術(shù)，能測定冠狀動脈血流的儲備，評價微循環(huán)灌注情況等冠脈生理功能狀況。[診斷和鑒別診斷][診斷]穩(wěn)定型心絞痛通常均為勞力性心絞痛，它是一種最常見的類型，指勞累型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)，在1-3個月內(nèi)井無改變。對不典型患者．除靜息心電圖外可作心電圖負(fù)荷試驗，或作24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測。如心電圖出現(xiàn)陽性變化或前負(fù)荷試驗誘致心絞痛發(fā)作亦可確診，有困難者可作核素檢查及心導(dǎo)管檢查。[鑒別診斷]：需與下列情況相鑒別：一、心臟神經(jīng)官能癥二、不穩(wěn)定型心絞痛三、肋間神經(jīng)痛[治療]一、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后癥狀即有解除。二、藥物治療：詳細(xì)講述硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑的藥理作用及種類。三、介入治療（一）、經(jīng)球囊導(dǎo)管及支架心肌血運重建術(shù)。（二）、新型抗血小板藥物的應(yīng)用。外科手術(shù)：主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)。熟悉手術(shù)適應(yīng)癥。運動鍛煉療法：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展。[預(yù)后]決定頂后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。［教學(xué)方法］PBL課前預(yù)習(xí)，第一次PBL上課時作為急性心肌梗死鑒別診斷討論的主要內(nèi)容，第一次PBL課后制作PPT復(fù)習(xí)。第三節(jié)不穩(wěn)定型心絞痛[目的要求]一、了解不穩(wěn)定型心絞痛的病因和發(fā)病機(jī)制。二、掌握不穩(wěn)定型心絞痛的分型。三、掌握不穩(wěn)定型心絞痛的分級。四、掌握不穩(wěn)定型心絞痛的治療。[教學(xué)內(nèi)容]講述目前應(yīng)用的不穩(wěn)定型心絞痛的定義根據(jù)三個病史特征作出(但要明確沒有心肌梗死的心電圖和心肌酶的變化)。變異型心絞痛以靜息時心絞痛為特征，為不穩(wěn)定型心絞痛的一種類型，但其發(fā)病機(jī)制有所不同。近年來通過對本病病理生理學(xué)的認(rèn)識，進(jìn)一步明確不穩(wěn)定型心絞痛是粥樣斑塊破裂，并有不同程度的潰破表面的血栓形成及遠(yuǎn)端小血管栓塞所致的一組臨床癥侯群。這對指導(dǎo)不穩(wěn)定型心絞痛的治療起到重要作用。[病因和發(fā)病機(jī)制]不穩(wěn)定型心絞痛是由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成，血管收縮，微血管栓塞所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌的供氧減少導(dǎo)致的一組臨床癥候群。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：疼痛性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但心絞痛發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加，出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛。疼痛放射附近或新的部位，休息或含服硝酸甘油只能暫時或不完全緩解癥狀。根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的嚴(yán)重程度和臨床環(huán)境，可將不穩(wěn)定型心絞痛做以下分型（Braunwald）：I級：初發(fā)的、嚴(yán)重或加劇性心絞痛。發(fā)作在2月內(nèi)，沒有靜息時疼痛。Ⅱ級：靜息型亞急性心絞痛。在就診前一個月內(nèi)發(fā)生過一次或多次靜息性心絞痛，但近48小時內(nèi)無發(fā)作。Ⅲ級：靜息型急性心絞痛。在48小時內(nèi)有一次發(fā)作或多次靜息時心絞痛發(fā)作。A級：繼發(fā)型急性心絞痛，在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上伴有冠狀動脈血管以外的疾病引起心肌供氧和氧需之間平衡的不穩(wěn)定，加劇心肌缺血(如貧血、感染，發(fā)熱、低血壓、快速型心律失常、毒性彌漫性甲狀腺腫、呼吸衰竭的低氧血癥)。B級：原發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛，沒有可引起或加重心絞痛發(fā)作的心臟以外的因素，并在2周內(nèi)未發(fā)生過心肌梗死，這是不穩(wěn)定型心絞痛常見的類型。C級：心肌梗死后不穩(wěn)定型心絞痛，在確診心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛，占心肌梗死后病人的20％。二、體征：可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音、一過性二尖瓣返流引起的收縮期雜旨，均為非特異性。[輔助檢查]：掌握以下各輔助診斷在不穩(wěn)定型心絞痛中的臨床意義。一、心電圖二、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)三、冠狀動脈造影四、胸部X線、超聲檢查和同位素檢查因在不穩(wěn)定型心絞痛病理檢查時心肌可無壞死，部分病人可以發(fā)現(xiàn)罪犯血管所供應(yīng)區(qū)域的心肌呈灶性壞死，由於壞死的病灶很小．用心肌酶學(xué)檢查(CK、CK-MB)不能檢測到，肌鈣蛋白特異性較高，被認(rèn)為是檢測心肌損傷的首選指標(biāo)。[診斷和鑒別診斷]：[診斷]：根據(jù)以上典型臨床表現(xiàn)及輔助診斷，不穩(wěn)定型心絞痛可以確立。[鑒別診斷]：（一）急性心肌梗死（二）與心臟神經(jīng)官能癥，肋間神經(jīng)痛相鑒別。[治療]：一、治療原則：（掌握）(一)各種不穩(wěn)定型心絞痛均應(yīng)住院臥床休息。在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，防止心肌梗死．(二)控制病情加重因素如：感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、心律失常。(三)定時取血測血清心肌酶、肌鈣蛋白T及肌鈣蛋白I。(四)觀察EKG變化排除急性心肌梗死，井注意心絞痛發(fā)作時ST段的偏移情況。二、藥物治療詳細(xì)講述硝酸酯類制劑、β腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血栓藥物(如肝素及抗血小板制劑、纖溶藥物)的藥理作用及常規(guī)應(yīng)用。三、冠狀動脈血管重建手術(shù)（一）經(jīng)導(dǎo)管介入治療，了解適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)。（二）冠狀動脈旁路手術(shù)，了解其適應(yīng)證．手術(shù)最大的受益者是病變嚴(yán)重，往往有多支血管病變的癥狀，嚴(yán)重的左心功能不全患者。［教學(xué)方法］PBL課前預(yù)習(xí)，第一次PBL上課時作為急性心肌梗死鑒別診斷討論的主要內(nèi)容，第一次PBL課后制作PPT復(fù)習(xí)。第四節(jié)急性心肌梗死[目的要求]—、掌握急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制。二、掌握急性心肌梗死的病理變化及冠狀動脈閉塞引起心肌梗死的相應(yīng)部位。三、掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。四、掌握急性心肌梗死的心電圖變化及實驗室檢查的特征。五、掌握急性心肌梗死的治療。[教學(xué)內(nèi)容]急性心肌梗死是急性心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急劇缺血所致。原因通常是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成。[病理]一、冠狀動脈有彌漫性粥樣硬化病變。常見的血管閉塞區(qū)依次為①左冠脈前降支閉塞；②右冠狀動脈閉塞；③左冠狀動脈迥旋支閉塞；④左冠狀動脈主干閉塞，并掌握各相應(yīng)梗死部位。二、心肌病變：急性心肌梗死病理有二種類型，既透壁性壞死累及到心室肌全層(可有附壁血栓或室壁瘤，為Q波型心肌梗死)和非透壁性梗死(內(nèi)膜下梗死，此型的心肌壞死累及到心內(nèi)膜下、中層心肌或兩者。但沒有整個心肌壁擴(kuò)張到外膜，為無Q波型心肌梗死)。（一）左心室功能：阻塞以下的心肌喪失收縮能力，無法完成收縮。心肌依次發(fā)生四種異常收縮形式：①同步運動②收縮減弱③無收縮④反常收縮及矛循運動。如果遭受缺血損傷的范圍太大，可發(fā)生泵衰竭。（二）心室重建心肌梗死后，左室腔大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變。這些改變總稱為心室重建。重建過程反過來影響左室功能及病人的預(yù)后。[臨床表現(xiàn)]臨床癥狀與梗死的大小、部位、側(cè)支情況有關(guān)。一、誘發(fā)因素。二、先兆：半數(shù)以上的心?；颊哂邢日祝莆障日椎膬?nèi)涵。三、癥狀：詳細(xì)講述各種癥狀的特點。根據(jù)臨床上有無心力衰竭及其程度，常按Killip分級法將急性心肌梗死分為4級，有其相應(yīng)的血流動力學(xué)改變（見心力衰竭章節(jié)）。四、體征：詳細(xì)講述心臟體征的特點。[并發(fā)癥]—、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗死后綜合征[輔助檢查]：—、心電圖掌握其特征性改變，包括有Q波型心肌梗死及無Q波心肌梗死。二、心向量圖：目前臨床很少應(yīng)用。三、放射性核素檢查：１、熟悉20l鉈及锝99MIBI核素造影對心肌梗死診斷的意義。２、熟悉用門電路γ閃爍照相法進(jìn)行放射性核素心腔造影(常用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或白蛋白)觀察心室的運動和左室射血分?jǐn)?shù)，判斷梗死后造成的室壁運動失調(diào)和室壁瘤。３、了解新的方法，正電于發(fā)射計算機(jī)斷層掃描觀察心肌的代謝變化，判斷心肌是否存活。四、超聲心動圖１、觀察室壁運動異常，對心肌缺血范圍作出判斷（熟悉）。２、除外主動脈夾層(了解)。五、實驗室檢查：掌握特異的：１、血清酶(CPK-MB、AST、LDH)2、血和尿肌紅蛋白３、肌鈣蛋白T或I，最特異的和敏感的心肌壞死指標(biāo)。[診斷和鑒別誰斷][診斷]一、根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變，實驗檢查進(jìn)行診斷。二、對突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭的原因未明的老年患者，應(yīng)考慮本病的可能，短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖和血清心肌酶、肌鈣蛋白測定，動態(tài)觀察以確定診斷。三、對突然發(fā)生的較嚴(yán)重而持久的胸悶和胸痛者，亦應(yīng)按上法進(jìn)行監(jiān)測。四、無病理性Q波的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清酶及肌鈣蛋白更有意義。[鑒別診斷]一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層［治療］掌握治療原則1、保護(hù)心肌，維持心功能。2、挽救頻死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌梗死范圍。3、及時處理心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。一、監(jiān)護(hù)和一般治療。(一)休息(二)吸氧(三)監(jiān)測(四)護(hù)理(五)解除疼痛(六)乙酰水楊酸(掌握)二、再灌注治療掌握再灌注的意義。早期經(jīng)皮冠脈介入及早期應(yīng)用溶栓藥物，在病人出現(xiàn)癥狀后12小時內(nèi)可提高患者的生存率。急診冠脈介入及溶栓治療的選擇。詳細(xì)講述這三類藥物的作用、適應(yīng)癥、禁忌癥（絕對禁忌癥及相對禁忌癥）、給藥方案、溶栓再通的判斷指標(biāo)。三、消除心律失常四、控制休克根據(jù)休克原因，①心源性②或尚有周圍血管舒縮障礙③或血容量不足等因素分別處理。五、治療心力衰竭(掌握)；見心力衰竭章。但需注意以下三點：(一)洋地黃制劑可引起室性心律失常宜慎用。(二)心肌梗死發(fā)生后24h內(nèi)．宜盡量避免使用洋地黃制劑。因急性心肌梗死的早期心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，井非左室舒張末期壓力增大。(三)右心室梗死的患者，應(yīng)慎用利尿劑。六、其它治療。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗凝療法、HMG-CoA、極化療法等。七、右心室梗死的處理八、預(yù)防：冠心病患者長期口服乙酰水楊酸等抗血小板聚集的藥物以及他丁類調(diào)脂藥（針對動脈粥樣硬化）或能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。九、預(yù)后：預(yù)后與梗死范圍的大小，側(cè)枝循環(huán)產(chǎn)生情況是否及時有關(guān)。［教學(xué)方法］以PBL病例形式學(xué)習(xí)，第二次PBL課后制作PPT復(fù)習(xí)全部內(nèi)容。［復(fù)習(xí)思考題］心肌梗死的診斷，鑒別診斷，以及搶救治療。第五節(jié)冠狀動脈病的其它表現(xiàn)形式[目的要求]一、變異型心絞痛。熟悉變異型心絞痛的病因、臨床表現(xiàn)特點和治療。1959年由Prizmetal首先描述的出現(xiàn)在心肌缺血后少見的綜合征。二、冠狀動脈造影結(jié)果正常的胸痛—X綜合征(SyndromeX)。三、無癥狀性心肌缺血。也稱隱慝型冠心病。分為兩型：四、心肌橋(myocardialbridging)：[教學(xué)方法]第三次PBL課后自學(xué)。[見實習(xí)]選樣有關(guān)典型病例的病史，體格檢查以及實驗室特殊檢查分析、討論總結(jié)。[復(fù)習(xí)思考題]一、不穩(wěn)定型心絞痛的動態(tài)發(fā)展及治療。二、動脈粥樣硬化產(chǎn)生的幾個學(xué)說。第七章心臟瓣膜?。ㄒ阎饾u成為少見疾病，可適當(dāng)精減）[目的要求]一、了解鳳濕熱的流行病學(xué)，熟悉其病因和發(fā)病機(jī)理，掌握其病理變化、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。二、熟悉心臟瓣膜病與風(fēng)濕活動發(fā)作的關(guān)系，常見的鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則與手術(shù)適應(yīng)癥。三、了解心臟瓣膜病在我國發(fā)趨勢，熟悉瓣膜病檢查，掌握瓣膜病的診斷和治療方法。[教學(xué)時數(shù)]講課：1學(xué)時。[教學(xué)內(nèi)容]心臟瓣膜病多數(shù)是由急性風(fēng)濕性心臟炎后遺留的慢性瓣膜病變。以單個或多個瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣。第一節(jié)風(fēng)濕熱[目的要求]一、了解風(fēng)濕熱的發(fā)病與鏈球菌感染的關(guān)系。二、熟悉風(fēng)濕熱所侵犯的器官為心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。三、掌握風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)。1992年美國心臟病學(xué)會所修訂的Jones標(biāo)準(zhǔn)。四、掌握風(fēng)濕熱的治療方法，以及治療中對心臟和關(guān)節(jié)的不同點。概述：風(fēng)濕熱被歸類于結(jié)締組織和膠元血管疾病，主要表現(xiàn)為膠元纖維及結(jié)締組織的基質(zhì)受損的一些炎癥反應(yīng)。主要侵犯心臟、關(guān)節(jié)和中樞神經(jīng)等多個臟器，反復(fù)發(fā)作引起心臟瓣膜的纖維化，導(dǎo)致慢性瓣膜病。[流行病學(xué)]：自學(xué)。[病因和發(fā)病機(jī)制]一、風(fēng)濕熱是鏈球菌咽部感染引起的變態(tài)反應(yīng)一自身免疫性疾病。二、晚近認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染、遺傳因素及免疫功能狀態(tài)的變化等因素有關(guān)。[病理]病理特征為結(jié)締組織或膠元組織滲出性和增殖性炎癥反應(yīng)，主要累及心臟和關(guān)節(jié)，也可侵犯皮膚、皮下組織、腦和漿膜、小血管的廣泛血管炎為常見。[臨床表現(xiàn)]一、全身癥狀：發(fā)病前1-3月先有咽峽炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染史，1-3月后出現(xiàn)風(fēng)濕熱癥狀，突然發(fā)熱、多汗、疲乏及厭食，小兒可鼻出血、腹痛。二、主要表現(xiàn)（掌握以下各項主要表現(xiàn)的內(nèi)涵及意義）(一)心臟炎(二)關(guān)節(jié)炎(三)舞蹈病(四)皮膚病變（五）其它病變[實驗室檢查]熟悉以下實驗室檢查的臨床意義：一、血清抗乙型鏈球菌各種抗體測定，可表示近期有乙型鏈球菌感染的證據(jù)。二、反應(yīng)血中球蛋白改變的試驗；三、反應(yīng)結(jié)締組織膠元破壞的試驗。四、心肌酶譜及其它：包括血清補(bǔ)體C3、C3c、免疫球蛋白IgA、心肌反應(yīng)性抗體、促凝血活性（PCA）試驗及抗心肌抗體吸附試驗。[診斷和鑒別診斷]掌握1992年美國心臟病學(xué)會修證的Jones標(biāo)準(zhǔn)。(1)主要表現(xiàn)和(2)次要表現(xiàn)的內(nèi)涵及其臨床意義。[治療]一、一般治療：急性期臥床休息、加強(qiáng)護(hù)理(避免劇烈體力活動)，尤其對有心肌炎者。二、控制鏈球菌感染，選用青霉素(有過敏者用紅霉素)。三、抗鳳濕治療：有助于消除全身癥狀及滲出炎癥，增強(qiáng)心臟功能，尚無足夠證據(jù)預(yù)防心臟瓣膜病。四、對癥及并發(fā)癥的治療：并發(fā)心力衰竭用強(qiáng)心利尿(見心力衰竭章)，井同時使用糖皮質(zhì)激素。[預(yù)防和預(yù)后]改善居住和工作學(xué)習(xí)環(huán)境，預(yù)防上呼吸道感染。一、一級預(yù)防一對急性鏈球菌咽喉炎病人早期治療，首選青霉素。二、二級預(yù)防—預(yù)防風(fēng)濕活動復(fù)發(fā)。二尖瓣狹窄[目的要求]一、掌握二尖瓣狹窄的病因和病理、病理生理。二、掌握二尖瓣狹窄的癥狀和體征及其并發(fā)癥。三、掌握二尖瓣狹窄的特殊診斷方法。四、掌握二尖瓣狹窄及其并發(fā)癥的內(nèi)科治療，熟悉二尖瓣狹窄外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥。[教學(xué)內(nèi)容][病因和病理]一、病因（一）最常見的病因：風(fēng)濕熱。（二）罕見病因。二、病理(一)風(fēng)濕熱可導(dǎo)致四種形式的二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連、融合，導(dǎo)致二尖辦狹窄。(二)瓣膜狹窄的類型，包括漏斗型、膈膜型。(三)慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大及其所致的左支氣管升高、左心房壁硬化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的閉塞性改變。[病理生理]掌握以下三方面的影響：一、二尖瓣狹窄口徑與舒張閉房室之間跨辦壓差的關(guān)系。二、左心房壓力升高對肺循環(huán)的影響；三、肺動脈高壓對右心室的影響；[臨床表現(xiàn)]一、癥狀；一般在二尖瓣中度狹窄(瓣口<1.5cm2)始有明顯癥狀．(一)呼吸困難(二)咯血(三)咳嗽(四)聲音嘶啞二、體征(一)二尖瓣狹窄的體征。(二)肺動脈高壓和右室擴(kuò)大的體征；[實驗室檢查]：熟悉下列實驗室檢查：(一)心電圖(二)X線：心影呈梨形，稱二尖瓣形心臟。(三)超聲心動圖檢測(四)心導(dǎo)管檢查的意義。[診斷和鑒別診斷]一、診斷：心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可確診。二、鑒別診斷：1、心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音，應(yīng)與相對性二尖瓣狹窄相鑒別。2、Anstin-Flint雜音。3、Grahamsteell雜音。4、左房粘流瘤。[并發(fā)癥]一、心房顫動二、急性肺水腫三、充血性心力衰竭四、栓塞五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染。[治療]一、內(nèi)科治療。二、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；掌握其指征。三、外科治療：掌握以下三種外科治療的指征。1、二尖瓣閉式分離術(shù)2、二尖瓣直視分離術(shù)3、二尖瓣置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全[目的要求]一、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的病因和病理。二、掌握慢性二尖瓣關(guān)閉不全和急性二尖瓣關(guān)閉不全的病理生理。三、掌握慢性二尖瓣關(guān)閉不全和急性二尖辦關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)和體征及其并發(fā)癥。四、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的實驗室及特殊檢查。五、掌握二尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療，熟悉二尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)治療的適應(yīng)證和禁忌證。[教學(xué)內(nèi)容][病理和生理]二尖瓣關(guān)閉不全可由瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌和左室的任一結(jié)構(gòu)異常功能失調(diào)所致。(一)瓣葉異常(二)二尖瓣瓣環(huán)異常（三）腱索異常（四）乳頭肌異常[病理生理]詳細(xì)講述慢性二尖瓣關(guān)閉不全、急性二尖瓣關(guān)閉不全的血流動力學(xué)特點及對心臟各部分的影響。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：1、風(fēng)心癥；2、二尖瓣脫垂：嚴(yán)重二尖瓣返流晚期出現(xiàn)左心衰竭，輕者無癥狀。（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全：嚴(yán)重急性二尖瓣返流可很快出現(xiàn)左心衰竭甚至急性肺水腫和心源性休克。二、體征：（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全：1、心尖區(qū)收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征。2、嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的S1減弱或消失P2亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉提前致S2分裂,吸氣時明顯，S4為最常見體征。（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖區(qū)返流性收縮期雜音呈遞減型、低調(diào)不如慢性者響，心尖搏動為高動力型，左心衰竭時消失，P2亢進(jìn)。[實驗室和特殊檢查]熟悉以下實驗室和特殊檢查：一、X線：①慢性②急性。二、心電圖：左房增大，左室肥厚和非特異性ST—T段改變。三、超聲心動圖：①M型超聲②二維超聲③多普勒UCG④多普勒彩色血流顯象。四、核素心室造影。五、心導(dǎo)管檢查和左室造影。[診斷和鑒別診斷]一、診斷：二尖瓣關(guān)閉不全主要診斷依據(jù)是心尖區(qū)收縮期雜音及左房增大，結(jié)合起病緩急、發(fā)病情況、超聲心動圖及其它實驗室檢查確定病因診斷。二、鑒別診斷：應(yīng)與下列情況相區(qū)別：1、生理性雜音。2、相對性二尖瓣關(guān)閉不全。3、室間隔缺損。4、主動脈瓣狹窄。5、三尖瓣關(guān)閉不全。[并發(fā)癥]：二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥和二尖瓣狹窄相似。1、體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見。2、感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。[治療]一、慢性二尖瓣關(guān)閉不全：（一）內(nèi)科治療。（二）外科治療應(yīng)在發(fā)生不可逆的左心室功能不全之前施行，熟悉手術(shù)時機(jī)的選擇，應(yīng)熟悉其適應(yīng)癥和禁忌癥。第三節(jié)主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄[目的要求]—、熟悉主動脈瓣狹窄的病因、病理生理。二、掌握主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)。三、熟悉主動脈瓣狹窄的實驗室檢查，尤其是超聲心動圖在診斷和隨訪主動脈狹窄程度的重要性。四、掌握主動脈瓣狹窄的診斷和鑒別診斷。五、熟悉主動脈瓣狹窄的并發(fā)癥。六、掌握本病的內(nèi)科治療，熟悉本病外科手術(shù)治療的指征。[病因和病理]一、風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄二、先天性畸形三、退行性鈣化性主動脈瓣狹窄[病理生理]詳細(xì)講述瓣口面積變化對血液動力學(xué)的改變，導(dǎo)致心臟各部分的變化。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：出現(xiàn)晚、呼吸困難、心絞痛和暈厥，為典型主動脈狹窄三聯(lián)癥。二、體征：收縮期噴射性雜音，是典型的主動脈狹窄的雜音。[實驗室和特殊檢查]—、心電圖二、X線檢查三、超聲心動圖四、心導(dǎo)管術(shù)[診斷和鑒別診斷]—、診斷：典型主動脈瓣狹窄雜音較易診斷，超聲心動圖能明確診斷并對主動脈瓣狹窄作定量分析。二、鑒別診斷：(一)主動脈狹窄的雜音傳到胸骨左緣和心尖時，應(yīng)與下列病變相結(jié)合：l、二尖瓣關(guān)閉不全。2、三尖瓣關(guān)閉不全。3、室間隔缺損。(二)主動脈瓣狹窄與其它左室流出道梗阻疾病相鑒別：1、先天性主動脈瓣上狹窄。2、先天性主動脈瓣下狹窄常合并二尖瓣反流。3、梗阻性肥厚型心肌病。[并發(fā)癥]一、心臟性猝死二、心力衰竭三、心律失常四、其它：感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞[治療]一、內(nèi)科治療。二、外科治療：掌握適應(yīng)癥。[預(yù)后]對已有血流動力學(xué)異常、合并心絞痛或暈厥，已有充血性心力衰竭者預(yù)后差。人工瓣膜置換術(shù)明顯改善預(yù)后，但有癥狀者較二尖瓣病主動脈瓣關(guān)閉不全的預(yù)后差。主動脈瓣關(guān)閉不全[目的要求]一、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的病因、病理、病理生理。二、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)。三、主動脈瓣關(guān)閉不全的實驗室及特殊檢查。四、掌握主動脈瓣關(guān)閉不全的診斷、鑒別診斷與治療。[病因和病理]一、慢性主動脈瓣關(guān)閉不全。（一）風(fēng)心?。ǘ┫忍煨曰危ㄈ?qiáng)直性脊柱炎二、主動脈根部疾病。（一）梅毒性主動脈炎（二）馬方氏綜合癥（三）強(qiáng)直性脊柱炎（四）重度高血壓或重度粥樣動脈硬化退行性病變。三、急性主動脈瓣關(guān)閉不全。（一）感染性心內(nèi)膜炎（二）創(chuàng)傷（三）主動脈夾層（四）瓣葉置換術(shù)后瓣周漏及瓣膜損傷。[病理生理]自學(xué)[臨床表現(xiàn)]一、癥狀（一）慢性主動脈關(guān)閉不全包括為心悸、心尖搏動增強(qiáng)、心絞痛、猝死、晚期出現(xiàn)左心衰竭等。（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全l、胸痛2、短期內(nèi)出現(xiàn)心衰二、體征（一）慢性主動脈關(guān)閉不全。1、周圍血管征常見2、心尖搏動3、心臟雜音（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全。[實驗室和特殊檢查]一、心電圖二、X線檢查：急性者有肺淤血和肺水腫。三、超聲心動圖四、放射性核素顯象五，磁共振檢查。[并發(fā)癥]一、感染性心內(nèi)膜炎，是較常見危險的并發(fā)癥，導(dǎo)致瓣膜穿孔斷裂。二、室性心律失常，預(yù)示左室功能受損。三、心力衰竭，急性者出現(xiàn)早，慢性者出現(xiàn)晚。[治療]一、慢性主動脈瓣關(guān)閉不全；（一）內(nèi)科治療。（二）外科治療：熟悉其適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)。人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法。術(shù)后大部分病人癥狀顯著改善，心臟大小，心肌重量減小，左心室功能有所恢復(fù)，但心功能改善不及主動脈瓣狹窄病人。二、急性主動脈關(guān)閉不全：（一）外科治療：采用人工瓣膜置換術(shù)或主動脈整復(fù)術(shù)為根本措施。（二）積極內(nèi)科治療為術(shù)前過度治療措施：降低肺靜脈壓、增加心排量、穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)。第四節(jié)多瓣膜病變[目的要求]一、掌握多瓣膜病變的病因。二、熟悉多瓣膜病變的病理生理。三、熟悉多瓣膜病變的類型。四、了解多瓣膜病變的手術(shù)指征的復(fù)雜性。[教學(xué)內(nèi)容][病因]多瓣膜病變是指同時累及2個或2個以上瓣膜的病變，也稱聯(lián)合瓣膜病。1、同一疾病累及多個瓣膜。2、一個瓣膜病變致血流動力學(xué)異常導(dǎo)致相關(guān)性狹窄和關(guān)閉不全。3、多種病因累及不同瓣膜，如風(fēng)濕性二尖瓣病變伴感染性主動脈瓣炎。[病理生理]自學(xué)。[多瓣膜病類型]講述多瓣膜病的五種類型。[治療]一、內(nèi)科治療：同單瓣膜者相似。二、外科治療：是主要的治療措施。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。第八章感染性心內(nèi)膜炎[目的要求]—、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷和治療二、了解感染性心內(nèi)膜炎的病因，發(fā)病原理與機(jī)理三、了解感染性心內(nèi)膜炎的分類[教學(xué)時數(shù)]講課：1學(xué)時[教學(xué)內(nèi)容][分類]一、按病程分類二、根據(jù)瓣膜類型分類三、以感染病原體和受累部位來命名四、由于侵入性器械檢查和心血管手術(shù)，毒癮者使用未消毒的注射器又有人工瓣膜和毒癮者的心肌炎。[病因和發(fā)病機(jī)理][病原微生物類型]一、近幾年來感染性心內(nèi)膜炎的病原微生物變化情況。二、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎仍以草綠色鏈球菌為多見。D族(如腸球菌)和表皮葡萄球菌次之。三、自體瓣膜心內(nèi)膜炎的病原體主要為鏈球菌。其中急性感染性心內(nèi)膜炎以金黃色葡萄球菌為多見，少數(shù)為肺炎球菌等。四、人工瓣膜心內(nèi)膜炎主要病因是凝固酶強(qiáng)陽性的葡萄球菌。五、靜脈毒癮者所致感染性心內(nèi)膜炎金黃色葡萄球菌占50％以上，凝固酶多顯陽性。[基礎(chǔ)心血管病變]：據(jù)我國資料分析，感染性心內(nèi)膜炎約80％左右有風(fēng)濕性心臟病；無器質(zhì)性心臟病者2％-10％。[發(fā)病機(jī)理]一、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制。（一）血流動力學(xué)因素（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（三）暫時的菌血癥（四）細(xì)菌感染無菌性贅生物二、急性：發(fā)病機(jī)理尚不清楚，主要是累及正常心瓣膜，而且主要是主動脈瓣膜[病理]一、贅生物的形成是本病特征性病理改變血小板和纖維素網(wǎng)羅著許多病原微生物和少量炎性細(xì)胞形成的小疣狀結(jié)節(jié)，呈菜花樣或息肉狀。二、