腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況分析與手術(shù)技巧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況分析與手術(shù)技巧【摘要】目的討論腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔L〕中復(fù)雜情況的處理方法及手術(shù)平安性。方法對(duì)108例復(fù)雜情況的腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)展回憶性分析。結(jié)果全組108例，100例成功行L，8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，全部治愈出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對(duì)于復(fù)雜情況的膽囊結(jié)石患者，只要方法得當(dāng)，L是一種平安有效的手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；手術(shù)技巧Abstrat:bjetiveTinvestigatetheethdandsafetyflaparspihleystetyinthegallstnediseaseithpliatednditins.ethdsThelinialdatafpliatinsf108asesunderlaparspihleystetyereanalyzed.ResultsAngthe108ases,100aseseresueeded,8aseserenvertedtpenhleystety.Npliatinasfundinallpatients.nlusinLisasafeandusefulethdinthegallstnediseaseithpliatednditins.Keyrds:laparspihleystety;gallstnedisease;peratinskill1987年uret完成了世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(L)，1991年我國(guó)完成了第一例L手術(shù)以來(lái)，L術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展起來(lái)，并得到迅速開(kāi)展［1］。以往有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅適用于低危的膽囊切除患者，對(duì)于高發(fā)病率的膽石癥來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證仍然是有限的。但隨著醫(yī)師操作技術(shù)的日臻嫻熟，臨床經(jīng)歷不斷增加，L的適應(yīng)證已逐步拓寬，手術(shù)難度增加，術(shù)中遇到復(fù)雜問(wèn)題亦增多，假設(shè)處理不當(dāng)易導(dǎo)致手術(shù)失敗。自2022年1月至2022年6月我科成功完成復(fù)雜情況的L術(shù)108例，獲得良好效果?，F(xiàn)就L成功率及相關(guān)手術(shù)技巧問(wèn)題進(jìn)展討論如下。1資料與方法1.1臨床資料本組患者108例，其中男40例，女68例；年齡13～83歲；病史3d至30年。其中alt三角〔膽囊三角〕嚴(yán)重粘連39例，占36.1%；急性膽囊炎30例，占27.8%；膽囊管結(jié)石嵌頓25例，占23.1%；膽囊嚴(yán)重萎縮14例，占13.0%。術(shù)前均經(jīng)B超檢查證實(shí)膽囊結(jié)石。1.2治療方法108例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉下以閉合法建立人工氣腹，以三刺孔法或四刺孔法行腹腔鏡膽囊切除。三刺孔法指臍、劍突下、右鎖骨中線肋緣下3個(gè)刺孔，四刺孔法指三刺孔另加腋前線肋緣下刺孔。40例術(shù)中置腹腔引流管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下下刺孔引出，手術(shù)時(shí)間約為30～100in。無(wú)急性炎癥者術(shù)后輸液應(yīng)用抗生素1d；對(duì)伴有急性炎癥者，輸液應(yīng)用抗生素3～5d。2結(jié)果本組108例中有100例在腹腔鏡下完成，術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，進(jìn)半流質(zhì)飲食。8例中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中4例冰凍樣粘連〔2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后證實(shí)存在膽囊十二指腸瘺，另外2例術(shù)中病理冰凍證實(shí)為膽囊癌〕，4例有腹膜結(jié)核病史或者屢次腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連，無(wú)法進(jìn)鏡。全組無(wú)膽道損傷及手術(shù)死亡病例，全部治愈出院。3討論急性結(jié)石性膽囊炎的處理，孔憲炳等［5］認(rèn)為患者發(fā)病在72h內(nèi)是急性膽囊炎L手術(shù)的最正確時(shí)機(jī)。手術(shù)中因炎癥重，解剖不清，膽囊三角難識(shí)別，盡量靠近膽囊外側(cè)別離，尋找膽囊頸部與膽囊管，避開(kāi)膽總管［6］。急性膽囊炎時(shí)，有時(shí)強(qiáng)行全部剝離膽囊，會(huì)引起肝中靜脈屬支出血，止血困難，本組發(fā)生10例，壓迫、電凝均不顯效，又不能上鈦夾止血，鏡下用3-0可吸收線“8〞字縫合，止血可成功。如術(shù)中滲血較多，炎癥又重，需要放置溫氏孔引流管。結(jié)石嵌頓于膽囊管多見(jiàn)直徑0．3～0.5的小結(jié)石。由于結(jié)石嵌頓致膽囊管周圍炎癥、水腫、粘連、解剖不清，或使膽囊管變短，別離過(guò)程中易誤傷肝外膽管甚至無(wú)法上鈦夾，更增加手術(shù)難度。對(duì)膽囊管嵌頓結(jié)石術(shù)中通過(guò)視觸確認(rèn)結(jié)石嵌頓部位，選擇不同的處理方法：假設(shè)結(jié)石梗阻近端膽管足夠長(zhǎng)，可于近端上1枚鈦夾，遠(yuǎn)端不上鈦夾；對(duì)于近膽總管集合部膽囊管結(jié)石嵌頓，用4號(hào)絲線于膽總管橫斷面切線位稍外結(jié)扎膽囊管，然后用電鉤在膽囊管結(jié)石外表靠外側(cè)切開(kāi)，取出結(jié)石，再緊靠結(jié)扎線外側(cè)上鈦夾，遠(yuǎn)側(cè)剪斷膽囊管。不可用電刀切斷膽囊管，以免電熱灼傷肝外膽管。結(jié)石嵌頓還往往造成膽囊急性炎癥。急性期膽囊腫大、積液甚至積膿，壁厚張力大，可先行膽囊底部穿刺減壓，減壓不宜過(guò)多，需保持一定張力以利于膽囊及三角區(qū)的別離。嚴(yán)重萎縮膽囊多數(shù)組織炎癥浸潤(rùn)，纖維化嚴(yán)重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，過(guò)深剝離有損傷膽管及血管可能，加上嚴(yán)重萎縮膽囊多有膽石充盈，膽囊抓鉗牽引困難，更增加手術(shù)別離難度。術(shù)中別離以電鉤為主，在alt三角區(qū)結(jié)合鈍性別離，緊貼膽囊壁施術(shù)，應(yīng)遵循寧傷膽囊勿傷膽管的原那么。我們多采取逆行或順逆行結(jié)合方法行膽囊局部切除，在膽囊頸處找到膽囊開(kāi)口，夾閉或縫閉膽囊管，殘留膽囊壁用電凝徹底破壞粘膜并止血。對(duì)嚴(yán)重膽囊萎縮伴有胼胝樣粘連者，膽囊管極短，其管腔多纖維化閉塞，膽囊管可不做特殊處理，亦不必解剖［7］，本組4例嚴(yán)重膽囊萎縮患者膽囊管未做特殊處理，而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，證明處理有效、得當(dāng)。術(shù)畢，溫氏孔留置引流管引流?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］夏穗生，杜競(jìng)輝.普通外科手術(shù)圖解［］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999.452-457.［2］李翔，朱宏.復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2022,12(2):127-128.［3］劉國(guó)禮.降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的合并癥［J］.肝膽外科雜志，1995，3(2):65.［4］龔連生，劉恕，張陽(yáng)德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(2):50-52.［5］孔憲炳，羅放.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)危險(xiǎn)性因素討論［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，29〔1〕：86-88.［6］陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)79例臨床分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2022，4〔1〕：69-70.［7］宋錄金，鄧雅莉，李莎，等.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹326例分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(5):284-285.［8］王國(guó)峰,賈玉清,殷全忠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因及分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2022，28〔3〕：3.［9］孫蘭娟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，202