腹腔間隔室綜合征 高腹內(nèi)壓綜合癥課件

腹腔間隔室綜合征

（abdominalcompartmentsyndromeACS）概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞，用來描述腹內(nèi)壓力增高后所致的心血管、肺、腎、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙2004年一個前瞻性多中心（6.13ICU）臨床調(diào)查研究表明，IAP>12mmHg占58.8%，表現(xiàn)為ACS的占8.2%國外文獻(xiàn)報道ACS死亡率高達(dá)29%～62%

IAH是ICU患者病死率的獨立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時間息息相關(guān)。3

1、概念

（各種原因）腹腔壓力（intra-abdominalpressure，IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominalperfusionpressure，APP）＜60mmHg)，同時合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。腹內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)：指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高(≥12mmHg)

危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是5—7mmHg腹腔灌注壓(APP}：平均動脈壓-腹內(nèi)壓

APP≥60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價值。

（世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會WSACS2007.03）5

2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔臟器移植及腫瘤等情況。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)。經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克。6

3.1病理生理之心血管下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進(jìn)一步減少。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負(fù)荷。

導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。

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3.2病理生理之呼吸功能

IAP16-30mmHg時肺實質(zhì)即開始受壓，導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥；膈肌升高導(dǎo)致靜態(tài)和動態(tài)肺順應(yīng)性下降；肺泡氧張力下降和胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。

IAH最終引發(fā)以高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭，同時使肺部感染機(jī)會增加。

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3.3病理生理之腹腔臟器

除腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感。除了減少動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死（常在回腸和右半結(jié)腸），此種壞死常無動脈血栓形成證據(jù)。10

5、臨床表現(xiàn)與診斷

ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥(如氣道壓>45cmH2O，PaCO2>50mmHg)伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心靜脈壓(CVP)升高。后期體征是腹脹、為漸進(jìn)性急性發(fā)展的嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對稱性全腹膨脹和腹肌緊張。少尿或無尿和氮質(zhì)血癥、呼吸衰竭、腸道和肝臟血流量降低以及低心排綜合征。14

6、ACS治療6.液體復(fù)蘇

過量液體輸入為IAH／ACS的獨立危險因素和繼發(fā)性ACS的重要病因，故建議對存在危險因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測補(bǔ)液量以防止過量輸液(GradelB)；對IAH患者應(yīng)給予高滲晶體和膠體補(bǔ)液，以避免進(jìn)展為繼發(fā)性ACS(GradelC)。

ACS時患者血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)正確解讀6、ACS治療7.血液濾過治療

有利用間歇性或持續(xù)性血液濾過或超濾方法治療IAH伴少尿和無尿患者的報道。8.機(jī)械通氣任何原因不明的呼吸衰竭均應(yīng)考慮IAH/ACS可能。推薦使用壓力控制模式，適當(dāng)?shù)腜EEP。6、ACS治療9.經(jīng)皮插管腹腔減壓治療

B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮插管減壓術(shù)被證實能有效降低lAP和糾正IAH／ACS導(dǎo)致的器官功能衰竭，避免外科開腹減壓術(shù)。建議對腹腔積液、積氣、積血及膿腫等IAH或繼發(fā)性ACS患者，可考慮實施經(jīng)皮插管減壓術(shù)(Grade2C)。17

6、ACS治療10.剖腹減壓術(shù)

外科腹腔減壓術(shù)作為ACS的標(biāo)準(zhǔn)療法（唯一、確定）可有效緩解藥物治療無效且伴有明顯器官功能不全的IAH，而開腹減壓術(shù)后應(yīng)使用保護(hù)物覆蓋或暫時關(guān)腹(TAC)，如筋膜開放法、巾鉗關(guān)閉法、采用真空膜或硅橡膠“bogota”袋縫合等，但上述療法未見前瞻性比較研究。故建議對其他療法無效的ACS患者行手術(shù)剖腹減壓術(shù)(GradeIB)；對具有多種IAH／ACS危險因素的患者行剖腹術(shù)時，應(yīng)考慮實施預(yù)防性減壓術(shù)(GradeIC)。

亦有認(rèn)為只要腹內(nèi)壓＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征7、危險因素/預(yù)防

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①腹壁順應(yīng)性減弱：見于急性呼衰，尤其是伴有胸內(nèi)壓升高；一期腹部筋膜閉合術(shù)(abdominalsurgerywithprimaryfascialclosure)；大面積創(chuàng)傷／燒傷；俯臥時床頭高度>30°；高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖。②胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱、腸梗阻和結(jié)腸