山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)細(xì)則

附件：

山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

山西省衛(wèi)生廳

二〇〇八年十二月

目錄

一、組織管理………………………………1

二、培訓(xùn)與教育……………………………2

三、監(jiān)測(cè)與反饋……………………………2

四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報(bào)告與控制………………………………5

五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制……………………6

六、手衛(wèi)生…………………………………7

七、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離……………………7

八、特殊部門(mén)、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制……………………8

（一）ICU………………………………8

（二）產(chǎn)房………………………………10

（三）新生兒病房………………………10

（四）急診室……………………………11

（五）感染性疾病科……………………12

（六）手術(shù)室……………………………13

（七）導(dǎo)管室……………………………17

（八）血液凈化病房……………………18

（九）消毒供應(yīng)室………………………19

（十）內(nèi)鏡室……………………………22

（十一）口腔科…………………………24

（十二）器官移植病房…………………………………25

（十三）血液病房………………………26

（十四）臨床實(shí)驗(yàn)室……………………26

(十五)重點(diǎn)感染部位的預(yù)防與控制…………………28

九、醫(yī)療廢物管理……………………29

十、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理……………………30

附件一：主要制度與職責(zé)……………………………31

附件二：醫(yī)院采供部門(mén)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購(gòu)入主要索取的證件………………………32

附件三：手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范………………………33

附件四：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范………………………………39

山西省醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

一、組織管理

1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院感染管理部門(mén)的設(shè)置和組成人員應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。100張床位以上的醫(yī)院要有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)。

2．醫(yī)院感染管理委員會(huì)要履行相應(yīng)的職責(zé)。

各科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。

3．醫(yī)院感染管理部門(mén)專(zhuān)職人員配備合理，應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理專(zhuān)業(yè)，職責(zé)明確，能滿(mǎn)足開(kāi)展工作的需要；醫(yī)院感染管理科主任每年至少參加一次省級(jí)以上醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，專(zhuān)職人員至少每三年參加一次培訓(xùn)。

4．建立健全并落實(shí)醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。

（主要制度見(jiàn)附件一）

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查閱醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件和成立“醫(yī)院感染管理科”的文件。

1．查閱會(huì)議記錄，每年至少召開(kāi)2次會(huì)議，考核主任委員或副主任委員，抽查委員會(huì)成員參會(huì)情況。

2．抽查2個(gè)臨床科室、了解感染管理小組人員對(duì)職責(zé)及本部門(mén)感染管理有關(guān)制度的知曉情況。

1．查閱醫(yī)院感染管理科基本情況、規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)、考評(píng)、督查記錄、專(zhuān)職人員培訓(xùn)證等。

2．查醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的科研工作及論文發(fā)表情況。查近三年在省級(jí)以上刊物發(fā)表相關(guān)醫(yī)院感染控制和管理論文，全院每年至少發(fā)表１篇論文。

3．查醫(yī)院感染管理部門(mén)參與抗菌藥物管理情況。

查閱有關(guān)資料：有結(jié)合本院實(shí)際的醫(yī)院感染管理制度及相關(guān)部門(mén)和人員的醫(yī)院管理職責(zé)，并查看落實(shí)情況。

100張床位以上醫(yī)院無(wú)獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)單項(xiàng)否決，并通報(bào)批評(píng)。委員會(huì)成員不符合要求扣5分。

1．少1次會(huì)議扣5分。會(huì)議內(nèi)容無(wú)研究本院的醫(yī)院感染控制有關(guān)具體問(wèn)題，或會(huì)后無(wú)具體落實(shí)措施無(wú)效果一次扣5分。

2．主任委員及副主任委員對(duì)會(huì)議內(nèi)容知曉情況一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。

3．無(wú)感染管理小組或有名無(wú)實(shí)，任一小組扣3分，制度、職責(zé)一人不了解扣1分。

1．專(zhuān)職人員配備不合理扣5分，未按要求進(jìn)行培訓(xùn)每一人次扣2分，職責(zé)不明確扣5分，職責(zé)履行不到位扣2分，開(kāi)展科研工作并獲獎(jiǎng)加3分，每少一篇論文扣2分。

2．未參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理扣3分。

無(wú)管理制度和職責(zé)不得分，少一項(xiàng)扣2分。制度不能與時(shí)俱進(jìn)每項(xiàng)扣1分。對(duì)醫(yī)院感染管理無(wú)指導(dǎo)和監(jiān)督記錄及改進(jìn)措施扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

二、培訓(xùn)與教育

1．有全院醫(yī)務(wù)人員的分類(lèi)教育與培訓(xùn)方案及實(shí)施記錄。崗前教育與培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，每人每年不少于4學(xué)時(shí)。

2．醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)。

主要內(nèi)容：醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)等。

三、監(jiān)測(cè)與反饋

1．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

（1）應(yīng)開(kāi)展前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。新建醫(yī)院或未開(kāi)展過(guò)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的醫(yī)院以及無(wú)可靠基線(xiàn)資料的醫(yī)院，應(yīng)開(kāi)展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)不少于2年。

（2）一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%、0.5%。

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查閱有關(guān)培訓(xùn)資料，培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容完整。包括培訓(xùn)的目的、對(duì)象、內(nèi)容、形式及時(shí)間安排，如年度時(shí)間安排表和各類(lèi)人員的培訓(xùn)時(shí)間要求、師資、教材(講義、課件)和考核測(cè)評(píng)記錄等。

現(xiàn)場(chǎng)抽查內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒、口腔科、內(nèi)鏡室、ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等科室醫(yī)務(wù)人員10名，考核醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況。

查監(jiān)測(cè)資料：醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構(gòu)成比、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染病原體分布及耐藥情況、感染病例的核實(shí)等。

查統(tǒng)計(jì)資料，抽查上年度Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病人出院病歷50份。

1．全院性培訓(xùn)每年至少2次，每少一次扣5分，培訓(xùn)人數(shù)少于80%扣2分。

2．無(wú)崗前培訓(xùn)扣5分，有崗前培訓(xùn)但少于3學(xué)時(shí)扣2分；培訓(xùn)后無(wú)原始記錄扣5分。原始記錄每缺一項(xiàng)扣1分。

每人次考核成績(jī)不合格扣2分。

未開(kāi)展監(jiān)測(cè)不得分，僅有回顧性調(diào)查扣5分，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目不全扣2分/項(xiàng)。

發(fā)病率超標(biāo)扣2分，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位感染率超標(biāo)扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（3）有醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，調(diào)查樣本應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%，三級(jí)醫(yī)院漏報(bào)率低于10%，一、二級(jí)醫(yī)院漏報(bào)率低于20%。

（4）開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，三級(jí)醫(yī)院每年不少于2項(xiàng)，二級(jí)醫(yī)院1-2項(xiàng)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間至少1年。同時(shí)根據(jù)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取干預(yù)措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)。常見(jiàn)的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有：ICU監(jiān)測(cè)、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)、銳器刺傷的監(jiān)測(cè)等。

（5）每?jī)赡曛辽匍_(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查：主要用于發(fā)現(xiàn)潛在性的醫(yī)院感染問(wèn)題。現(xiàn)患率調(diào)查間隔的時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定。

（6）醫(yī)院感染病例報(bào)告資料至少保存3年。

2．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)

（1）消毒滅菌設(shè)備必須進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)，如：工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)及生物監(jiān)測(cè)等。

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查醫(yī)院感染管理科資料，抽查出院病歷50份。

查閱監(jiān)測(cè)資料。

查閱監(jiān)測(cè)資料。

查資料。

現(xiàn)場(chǎng)抽查壓力蒸汽滅菌器和其它滅菌器。

工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)按衛(wèi)生部有關(guān)滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體、過(guò)氧乙酸及干考箱等滅菌器除了工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)外，按要求進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，其它滅菌設(shè)備按相關(guān)要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)操作人員的知識(shí)和技能進(jìn)行抽查。

無(wú)漏報(bào)調(diào)查不得分，漏報(bào)率超標(biāo)扣5分。

未開(kāi)展監(jiān)測(cè)不得分。無(wú)兩年以上有效的全院性監(jiān)測(cè)基線(xiàn)、無(wú)開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣8分，監(jiān)測(cè)方法不正確、無(wú)評(píng)價(jià)、反饋、未采取干預(yù)措施每項(xiàng)扣2分。

未開(kāi)展不得分。

每少1年監(jiān)測(cè)資料扣2分。

每缺一項(xiàng)扣5分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未查找原因采取措施扣4分/次，未按規(guī)定監(jiān)測(cè)每少一次扣2分、監(jiān)測(cè)方法不正確發(fā)現(xiàn)1次扣4分，監(jiān)測(cè)指示物過(guò)期扣10分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（2）使用中的含氯制劑、過(guò)氧乙酸、戊二醛等消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)和有效濃度監(jiān)測(cè)。

（3）紫外線(xiàn)消毒每次進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)。

（4）內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。

（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)，應(yīng)增加消毒、滅菌的監(jiān)測(cè)頻率。

3．透析用水和透析液監(jiān)測(cè)。

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現(xiàn)場(chǎng)查看，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)試紙消耗量；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試濃度。

生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季一次，細(xì)菌含量≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

有效濃度監(jiān)測(cè)：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等每日監(jiān)測(cè)；使用中的戊二醛監(jiān)測(cè)每周不少于一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

查看監(jiān)測(cè)記錄，詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)方法。紫外線(xiàn)燈管照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次。

查看監(jiān)測(cè)記錄，消毒后內(nèi)鏡每季進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件,不能檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，無(wú)菌檢測(cè)合格。

滅菌后的附件應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

查看監(jiān)測(cè)資料。

查看監(jiān)測(cè)資料：每月對(duì)血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)結(jié)果超標(biāo)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素并分析原因。

未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或一項(xiàng)目不符合要求扣3分。

實(shí)際使用濃度不符合要求扣1分，未監(jiān)測(cè)扣2分/處，監(jiān)測(cè)次數(shù)達(dá)不到要求扣1-5分，弄虛作假不得分。

未開(kāi)展監(jiān)測(cè)或記錄不真實(shí)不得分，未按要求監(jiān)測(cè)扣1分/次。

一項(xiàng)未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或項(xiàng)目不符合要求扣2分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未查找原因采取改進(jìn)措施扣2分/次。

不符合要求扣5分。

未監(jiān)測(cè)不得分，少一次或方法不正確扣2分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未查找原因采取改進(jìn)措施扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

4．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。

根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況應(yīng)定期或不定期開(kāi)展重點(diǎn)部門(mén)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并加強(qiáng)潔凈設(shè)施的使用維護(hù)與監(jiān)測(cè)。

5．醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的總結(jié)、分析和反饋

醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料做到月匯總、季分析、年度總結(jié)評(píng)價(jià)。分析、總結(jié)應(yīng)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向臨床及有關(guān)部門(mén)反饋。

6．病原體耐藥性監(jiān)測(cè)。

四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報(bào)告與控制

1．有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報(bào)告醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的機(jī)制與措施。

2．按照《醫(yī)院感染管理辦法》，有控制醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)院感染暴發(fā)的相關(guān)知識(shí)和報(bào)告要求。

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查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)資料，了解采樣方法。

查監(jiān)測(cè)總結(jié)報(bào)告；向臨床科室或委員會(huì)成員了解情況。

實(shí)地查看微生物檢驗(yàn)室，核查監(jiān)測(cè)和反饋信息。

開(kāi)展病原體分布及耐藥性監(jiān)測(cè)。3-6月發(fā)布監(jiān)測(cè)信息一次，參與指導(dǎo)臨床合理用藥。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)、耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)、多重耐藥G—桿菌等。

1．查閱醫(yī)院感染管理科資料，有對(duì)病房和實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，有對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行預(yù)警的處理和控制制度。

2．查閱暴發(fā)調(diào)查控制資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查與控制。

3．提問(wèn)醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各1人對(duì)感染暴發(fā)定義和報(bào)告程序掌握情況。

采樣方法不正確扣5分。

少一項(xiàng)扣3分，無(wú)反饋或無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施扣5分，無(wú)改進(jìn)效果扣8分。

未按要求監(jiān)測(cè)一項(xiàng)扣2分。

1．無(wú)控制醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的預(yù)案扣10分。

2．未按要求報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得分。

3．醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知不清楚一人扣1分。

4．考評(píng)內(nèi)容第3條（1）、（2）任一項(xiàng)做不到扣2分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

3．醫(yī)院感染流行或暴發(fā)控制達(dá)到以下要求：

（1）有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的控制措施。做到調(diào)查和控制同時(shí)進(jìn)行，預(yù)防新的醫(yī)院感染病例的發(fā)生。應(yīng)有分析與總結(jié)。

（2）有追蹤調(diào)查制度。

五、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

l．建立健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度（主要制度見(jiàn)附件一）。

2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等培訓(xùn)教育。

3．為醫(yī)務(wù)人員提供合格和滿(mǎn)足需要的防護(hù)用品。

4．醫(yī)務(wù)人員利器損傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露應(yīng)有登記、報(bào)告、免疫預(yù)防效果和醫(yī)務(wù)人員發(fā)病情況的追蹤記錄。

5．有職業(yè)暴露引起損害的原因分析和改進(jìn)防范措施。

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查看相關(guān)制度和落實(shí)情況。

抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5人、檢驗(yàn)科1-2人工作中常用的防護(hù)內(nèi)容，會(huì)正確使用防護(hù)用品。

使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握接觸血液或體液的“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”，掌握發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露采取的應(yīng)急處理措施，掌握經(jīng)呼吸道傳播的傳染病個(gè)人防護(hù)用品如口罩、眼罩、手套、隔離衣的正確使用方法。

抽查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室等部門(mén)。

查預(yù)防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)結(jié)果等。

查當(dāng)年和前1年的資料。

每缺1項(xiàng)制度扣2分，未落實(shí)扣1分

1人不能正確回答或不會(huì)使用扣1分。

一部門(mén)不符合要求扣2分。

無(wú)登記記錄或追蹤記錄扣5分。

無(wú)原因分析及改進(jìn)措施扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

六、手衛(wèi)生

1．有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實(shí)措施。

2．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓(xùn)。

3．醫(yī)院各部門(mén)的手衛(wèi)生設(shè)施符合要求，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)；洗手與手衛(wèi)生用品配備滿(mǎn)足實(shí)際需要。包括配備流動(dòng)水，肥皂、洗手液和/或速干手消毒劑。

4．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行良好（見(jiàn)附錄四）。

七、醫(yī)院的清潔、消毒與隔離

1．按照有關(guān)規(guī)定建立健全本院的醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度，并有具體的落實(shí)措施。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有改進(jìn)措施并有記錄。

2．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范。

30

2

2

13

13

50

10

20

查閱資料。

查閱資料，抽查5-10名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。

實(shí)地核查2-4個(gè)重點(diǎn)部門(mén)洗手設(shè)施和用品，干手方法正確；有洗手標(biāo)識(shí)，配備肥皂或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，并至少核查一個(gè)季度洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用情況。

1．考察5-10名醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（直接接觸病人前后洗手率，或用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確。

2．觀(guān)察醫(yī)務(wù)人員正確戴手套。

3．醫(yī)院感染管理科對(duì)各科室洗手依從性有督查和改進(jìn)記錄。

查閱資料，實(shí)地核查。

1．抽查外科換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)窺鏡室、針灸室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌質(zhì)量（如器械銹漬、血跡；包布破損或污漬；包裝錯(cuò)誤等）；

無(wú)制度不得分，制度不健全扣1分。

未進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)扣2分，一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣1分。

洗手設(shè)施不符合要求每一個(gè)部門(mén)扣3分。

未按要求配備速干手消毒劑每一個(gè)部門(mén)扣3分，用量與實(shí)際不符合每一個(gè)部門(mén)扣2分，固體肥皂潮濕或/和皂盒不清潔扣1分/處。

1人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣3分。

無(wú)督查記錄扣5分。

無(wú)制度、具體落實(shí)措施扣10分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)措施扣5分。

每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

3．隔離工作符合要求。

八、特殊部門(mén)、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防。

（一）ICU

1．布局流程合理，明確劃分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)、醫(yī)護(hù)人員生活辦公區(qū)、污物處理區(qū)。

20

600

50

（1）用后醫(yī)療用品在消毒或滅菌前，應(yīng)注意徹底清洗干凈。

（2）進(jìn)入人體無(wú)菌組織或接觸破損皮膚、粘膜的器械必須滅菌；接觸黏膜與完整皮膚的器械必須消毒。

（3）消毒滅菌方法選擇合理，禁止使用甲醛薰箱進(jìn)行滅菌以及無(wú)菌物品的保存。

（4）所有無(wú)菌器械清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量及消毒滅菌質(zhì)量符合有關(guān)要求。

2．正確選擇滅菌方法（如粉劑、膏劑及油劑不應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，電鉆、高頻電刀、腔鏡不應(yīng)采用甲醛薰箱進(jìn)行滅菌等）。

實(shí)地核查感染性疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室、ICU、血液病房、器官移植等病房。

詢(xún)問(wèn)曾發(fā)生MRSA病房至少2名醫(yī)務(wù)人員有關(guān)知識(shí)，實(shí)地核查具體做法。

（1）有對(duì)傳染病、多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。

（2）配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。制定并實(shí)施保護(hù)性隔離措施。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

發(fā)生傳染病病原體、多重耐藥性病原體感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣10分。措施不力、效果不明顯扣5分。醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)隔離知識(shí)、個(gè)人防護(hù)知識(shí)的掌握和防護(hù)用品的使用，一人次不合格扣2分。發(fā)現(xiàn)一部門(mén)達(dá)不到要求扣2分。

達(dá)不到要求扣3分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

2．安裝足夠的非手觸式流動(dòng)水洗手或速干型手消毒劑等設(shè)施，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。

3．每張床使用面積不少于9.5m2，床間距1-2m。

4．有動(dòng)態(tài)空氣消毒設(shè)備，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風(fēng)和采光良好。

5．感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，對(duì)多重耐藥菌如MRSA或特殊病原體感染者應(yīng)有嚴(yán)格的隔離措施。

6．開(kāi)展對(duì)各種留置管路插管時(shí)間的監(jiān)測(cè)，外周插管不得超過(guò)72小時(shí)，監(jiān)測(cè)與插管有關(guān)的血流感染。

7．工作人員進(jìn)入ICU要穿專(zhuān)用工作服、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入。

8．對(duì)病人進(jìn)行治療操作時(shí)，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施。

9．嚴(yán)格探視制度，限制出入人員，家屬和非ICU工作人員進(jìn)入時(shí)，要更換專(zhuān)用衣、換鞋，戴帽子和口罩，洗手。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

1．現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，查隔離措施。

2．詢(xún)問(wèn)3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。

查看監(jiān)測(cè)資料。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)考查核查制度執(zhí)行情況。

達(dá)不到要求扣3分。

達(dá)不到要求扣3分。

達(dá)不到要求扣3分。

病人安置達(dá)不到要求扣3分。

有一人未掌握隔離措施扣1分。

未做監(jiān)測(cè)扣3分。

一項(xiàng)做不到扣1分。

發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。

無(wú)制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（二）產(chǎn)房

1．布局合理，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標(biāo)志明確。限制區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內(nèi)置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車(chē)輛轉(zhuǎn)換處。

2．分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置，墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。

3．刷手間水龍頭采用非手觸式。手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作。

4．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的的隔離措施。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所用物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理，房間嚴(yán)格終末消毒。

5．對(duì)患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤(pán)按醫(yī)療廢物處置。

（三）新生兒病房

1．新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。

40

9

9

9

9

4

30

5

實(shí)地考查布局、流程。

實(shí)地考查分娩室。

實(shí)地考查刷手間設(shè)施和用品。

查隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配備情況。

詢(xún)問(wèn)1-2名醫(yī)務(wù)人員，查看登記記錄。

現(xiàn)場(chǎng)核查布局、流程。

布局不合理扣6分。

產(chǎn)床設(shè)置不符合要求扣8分，未配備動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)扣6分，室內(nèi)環(huán)境一處達(dá)不到要求扣2分。

一處達(dá)不到要求扣3分。

一處達(dá)不到要求扣3分。

無(wú)登記不得分，登記不實(shí)（未按胎盤(pán)數(shù)量登記）扣3分。

布局、流程不合理扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

2．每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

3．病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、更衣、戴口罩、帽子?；己粑阑蚱渌腥拘约膊?、皮膚有感染的工作人員暫時(shí)停止與新生兒接觸。

4．嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生符合要求；做好新生兒床單位的日常和終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔，用畢終末消毒。

5．對(duì)高危新生兒應(yīng)采取額外保護(hù)性隔離措施。

6．患傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒收住隔離病房。采取相應(yīng)隔離措施。

7．保持室內(nèi)空氣清新，按Ⅱ類(lèi)環(huán)境要求配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置，嚴(yán)格執(zhí)行每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

8．開(kāi)展新生兒病房的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

（四）急診室

1．急診科自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室。

5

5

5

2

5

2

1

50

8

現(xiàn)場(chǎng)核查床位設(shè)置。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

現(xiàn)場(chǎng)核查，提問(wèn)2名護(hù)理人員。

現(xiàn)場(chǎng)核查，提問(wèn)2名護(hù)理人員。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

查閱監(jiān)測(cè)資料。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

一項(xiàng)不符合要求扣2.5分。

無(wú)洗手設(shè)施、更衣室各扣2分，工作人員入病室未洗手、更衣扣2分，未按要求與新生兒接觸發(fā)現(xiàn)1人扣1分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

未采取措施扣2分，護(hù)士不知曉保護(hù)性隔離措施一人扣1分。

未按隔離要求收住新生兒扣5分，護(hù)士不知曉隔離措施每一人扣1分。

一項(xiàng)做不到扣1分。

未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣1分。

未分開(kāi)扣5分，無(wú)單獨(dú)出入口扣2分，無(wú)隔離診室扣2分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

2．建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似傳染病人，到指定隔離診室診治并及時(shí)消毒。傳染病人或疑似傳染病人，有去向登記，確診的傳染病人要及時(shí)轉(zhuǎn)出。

3．各診室有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有速干手消毒劑。

4．建立健全日常清潔、消毒制度，各診室保持環(huán)境清潔、整齊，注意通風(fēng)，診桌、診椅、診床、平車(chē)、輪椅、各種急診監(jiān)護(hù)儀器的臺(tái)面等每日定時(shí)清潔，被血液、體液污染時(shí)及時(shí)消毒處理。

5．急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)使用。一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥保存。

6．醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，有針對(duì)傳染病途徑的隔離措施；備有一定數(shù)量的個(gè)人防護(hù)設(shè)施。

7．留觀(guān)床位間距至少1米，兒童和成人輸液場(chǎng)地應(yīng)分開(kāi)。

(五)感染性疾病科

1．按照《衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》要求，將發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、呼吸道門(mén)診和傳染科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救治體系。

8

8

8

8

5

5

30

查閱預(yù)檢分診制度，查閱就診登記。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

現(xiàn)場(chǎng)核查。

1．現(xiàn)場(chǎng)核查，有消毒或滅菌日期。

2．提問(wèn)有關(guān)人員消毒方法。

詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員，核查個(gè)人防護(hù)設(shè)施及用品。

現(xiàn)場(chǎng)檢查。

1．查閱規(guī)章制度等有關(guān)資料、實(shí)地查看工作流程。

2．建筑設(shè)計(jì)符合傳染病醫(yī)院（病區(qū)）規(guī)范，與其他病區(qū)有一定的空間間隔或綠化帶分隔。

無(wú)制度扣8分，傳染病人或疑似傳染病人記錄不全，一人次扣1分。

一項(xiàng)做不到扣1分。

無(wú)制度扣8分，一處不清潔扣1分。

無(wú)消毒滅菌日期一件扣2分，發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項(xiàng)扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。

無(wú)防護(hù)用品扣2分，防護(hù)用品不完備扣1分。不清楚隔離防護(hù)措施每人次扣1分。

達(dá)不到要求不得分。

1．未設(shè)感染性疾病科不得分。

2．無(wú)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項(xiàng)扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

2．建立并落實(shí)感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

3．在達(dá)到普通病房醫(yī)院感染管理要求基礎(chǔ)上，達(dá)到傳染病管理的特殊要求。

4．實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。

（六）手術(shù)室

建筑布局、人流、物流符合要求；有醫(yī)院感染管理制度及具體的落實(shí)措施。

普通手術(shù)室

1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行針對(duì)手術(shù)室特點(diǎn)的有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

2．建筑布局符合功能要求，流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無(wú)菌區(qū)標(biāo)志明確，區(qū)域間有實(shí)際屏障。

3．設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)設(shè)在無(wú)菌區(qū)入口處。每一手術(shù)間設(shè)置一張手術(shù)臺(tái)。

4．手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。

5．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

6．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員操作過(guò)程管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》要求（見(jiàn)附錄三）。

50

3

3

4

3

4

8

3．實(shí)地考察病人就診流程，不同傳染病人分開(kāi)病室安置；未知傳染病病人入住單間。

4．醫(yī)務(wù)人員遵守手衛(wèi)生指南；病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液。

5．針對(duì)傳染病傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。

現(xiàn)場(chǎng)核查資料。

現(xiàn)場(chǎng)核查

現(xiàn)場(chǎng)核查。

查看刷手間設(shè)施，抽查至少2名醫(yī)務(wù)人員刷手操作。

現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

3．建筑設(shè)計(jì)布局不符合要求扣5分。

4．不同傳染病人做不到分開(kāi)病室安置扣5分。

5．病區(qū)、病房?jī)?nèi)未設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)施和速干手消毒液扣6分。

6．未提供“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”防護(hù)用品扣5分。

一處不符合規(guī)定或無(wú)操作性或不落實(shí)扣1分。

布局不合理，無(wú)實(shí)際屏障扣3分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

一處達(dá)不到要求扣3分，一人次不規(guī)范扣2分。

發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

7．手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到基本要求。

8．接送病人平車(chē)應(yīng)用交換車(chē)，并保持清潔，平車(chē)上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車(chē)應(yīng)專(zhuān)車(chē)專(zhuān)用，用后應(yīng)嚴(yán)格消毒。

16

2

實(shí)地查看。

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無(wú)菌，無(wú)菌物品存放于無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；

（2）一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

（3）接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒或滅菌；

（4）醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品或肉眼可見(jiàn)污垢的器械、敷料和物品不得使用；

（5）獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須對(duì)其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

（6）進(jìn)入無(wú)菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

一項(xiàng)不符合要求扣3分。

無(wú)隔離病人專(zhuān)用平車(chē)扣1分，平車(chē)不清潔、車(chē)上鋪單不能一人一換扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

9．患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。

10．手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。

潔凈手術(shù)部

1．潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合建設(shè)部《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。

2．潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的基本要求：

5

2

50

8

16

1．查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本。

2．現(xiàn)場(chǎng)查看、提問(wèn)至少2名醫(yī)務(wù)人員。

查看分類(lèi)收集情況及交接登記本。

現(xiàn)埸查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

（1）進(jìn)入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服；

（2）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；

1．不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣2分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進(jìn)行者不得分。

2．1人回答不正確扣1分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

達(dá)不到要求扣8分。

一項(xiàng)做不到扣3分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

3．空氣凈化設(shè)備的日常管理、空氣凈化系統(tǒng)的基本管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》潔凈手術(shù)部的基本要求（參照附件三）。

12

（4）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃～25℃；相對(duì)濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級(jí)8Pa；Ⅲ、Ⅳ級(jí)5Pa；潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)10Pa）；

（5）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟；

（6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ-Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ-Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

（7）潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；

（8）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨(dú)系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

一項(xiàng)達(dá)不到要求扣3分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

4．潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。

（七）導(dǎo)管室

1．建筑布局、人流、物流應(yīng)達(dá)到手術(shù)室要求；污染區(qū)、清潔區(qū)、操作區(qū)分區(qū)明確。

2．有針對(duì)介入性導(dǎo)管感染特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有具體的落實(shí)措施。

3．一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理達(dá)到要求，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

14

30

5

2

5

查看相關(guān)監(jiān)測(cè)、質(zhì)量評(píng)價(jià)資料。

（1）潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；

（2）潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差；

（3）每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

（4）每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部、凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

（5）每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄；

（6）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測(cè)，監(jiān)控高效過(guò)濾器的使用狀況并記錄；

（7）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看布局、分區(qū)情況。

查閱有關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)抽查。

未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性全面評(píng)定，手術(shù)部即投入使用扣50分。其他一項(xiàng)不符合要求扣2分。

做不到不得分。

未做不得分，不全扣2分。

發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用不得分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

4．根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明可以重復(fù)使用的導(dǎo)管，應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行清洗與滅菌，清洗、滅菌過(guò)程及滅菌效果達(dá)到國(guó)家規(guī)定的要求。

5．導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。

6．醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

7．病人介入手術(shù)前應(yīng)做血源性病原體標(biāo)志物檢查，手術(shù)安排原則：先做標(biāo)志物檢查陰性病人手術(shù)，后做標(biāo)志物檢查陽(yáng)性病人手術(shù)，術(shù)后房間進(jìn)行終末消毒。

（八）血液凈化病房

1．有針對(duì)血液凈化病房特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度并有具體的落實(shí)措施。

2．布局合理，設(shè)普通病人凈化間（區(qū)）、隔離病人凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室，有透析器復(fù)用者應(yīng)設(shè)獨(dú)立的復(fù)用間，各區(qū)域劃分明確，嚴(yán)格管理。

3．病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。

4．傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專(zhuān)機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施；急診病人應(yīng)專(zhuān)機(jī)透析。

5．對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源。

5

3

5

5

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3

5

5

5

2

現(xiàn)場(chǎng)查看。

查看登記記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況。

查看手術(shù)記錄。

查制度及其落實(shí)情況。

現(xiàn)場(chǎng)查看布局和分區(qū)。

查病歷和透析記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

查看透析記錄。

有一過(guò)程不符合要求扣1分。

無(wú)登記不得分，記錄不符合要求扣2分。

發(fā)現(xiàn)一人違章扣2.5分。

不符合要求扣5分。

無(wú)制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。

一處布局不合理扣1分。

發(fā)現(xiàn)一例做不到扣1分。

做不到不得分。

做不到不得分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

6．按要求進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，定期體檢，必要時(shí)注射乙肝疫苗。

7．嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復(fù)使用，標(biāo)明可重復(fù)使用的空心纖維透析器應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。

8．加強(qiáng)透析液制備過(guò)程和透析液、透析用水等質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并符合要求。

（九）消毒供應(yīng)室

1．周?chē)h(huán)境清潔、無(wú)污染源、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；與臨床科室鄰近，便于收、送；不宜建在地下室或半地下室；通風(fēng)、采光良好。

2．建筑布局應(yīng)分為辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)設(shè)立人員出入緩沖間（帶）和物品通道。

3．墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙，無(wú)塵，地面光滑易清洗消毒。

4．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類(lèi)及工作量合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。

2

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3

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4

5

3

15

查體檢記錄。

查醫(yī)囑單、問(wèn)病人，復(fù)用者查看復(fù)用流程和操作執(zhí)行情況。

查看監(jiān)測(cè)記錄。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

平面設(shè)計(jì)有利于消毒供應(yīng)室實(shí)現(xiàn)物品“由污到潔”的工作流程。不得潔污交叉或物品回流。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

滅菌物品存放區(qū)不得有下水道。物流路線(xiàn)上不得設(shè)置墩布地。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

（1）清洗消毒設(shè)備及設(shè)施：配有污物回收車(chē)及分類(lèi)臺(tái)、機(jī)械清洗消毒設(shè)備、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機(jī)、烘干機(jī)、車(chē)輛清洗裝置等。機(jī)械清洗消毒設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

無(wú)血源性病原體標(biāo)志物體檢單不得分。

一次性透析器或管路重復(fù)使用不得分，可重復(fù)使用透析器不符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》扣4分。

無(wú)監(jiān)測(cè)不得分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)改進(jìn)扣1分/次

一處達(dá)不到要求扣2分，通風(fēng)、采光差不得分。

一處不合理扣2分，布局嚴(yán)重不合理單項(xiàng)否決。

不符合要求不得分。

第（1）、（2）、（3）項(xiàng)中任缺一項(xiàng)必備設(shè)備扣5分。其它一處不符合要求扣2分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

5．工作人員定期進(jìn)行體檢，一般1次/年，患有活動(dòng)期傳染病者不得從事消毒供應(yīng)室工作；消毒員應(yīng)當(dāng)持有壓力容器操作上崗證和消毒供應(yīng)室相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格證書(shū)。

6．建立健全崗位責(zé)任制及各項(xiàng)工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、質(zhì)量檢查制度，無(wú)菌物品管理制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)登記報(bào)告制度、清潔衛(wèi)生和消毒隔離制度、下收下送和職業(yè)安全制度等。

7．建立職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度?；厥?、分類(lèi)、清洗污染物品時(shí)，必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。配置消毒液時(shí)必須戴口罩。

3

3

3

（2）包裝設(shè)備：配有輔助照明裝置和照明放大鏡的器械檢查臺(tái)、敷料及器械包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機(jī)、封口機(jī)以及清潔物品裝載車(chē)等。

（3）滅菌設(shè)備及設(shè)施：配有壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品卸載車(chē)、籃筐等。根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類(lèi)滅菌器應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。

（4）儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)施；滅菌物品存放架及下送車(chē)等。

（5）應(yīng)根據(jù)工作崗位需要配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品，包括護(hù)目鏡、口罩、面罩、帽子、防護(hù)手套、防水衣（圍裙）及防護(hù)鞋等。

查看工作人員體檢單、上崗證、培訓(xùn)證件。

查看資料、登記記錄。

提問(wèn)工作人員。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

未經(jīng)體檢上崗、違反規(guī)定上崗、無(wú)證上崗扣2分。

制度不健全扣1分，1人不知曉崗位職責(zé)、工作制度扣1分。

未執(zhí)行制度扣2分；個(gè)人防護(hù)1人不符合要求扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

8．物品的回收、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、保存、發(fā)放、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》和有關(guān)規(guī)定要求。

9．根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式。

10．下收下送車(chē)輛，潔污分開(kāi)，每日清洗，分區(qū)存放。

11．一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。

12．有合格的消毒滅菌監(jiān)測(cè)及記錄，有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改的記錄；有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施，能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4

4

4

4

8

現(xiàn)場(chǎng)檢查。

現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)合臨床科室抽查。

現(xiàn)場(chǎng)檢查。

檢查無(wú)菌物品存放間。

查看監(jiān)測(cè)資料及有關(guān)證件復(fù)印件、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的實(shí)施措施及改進(jìn)記錄。

（1）應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設(shè)備和操作的過(guò)程記錄，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少于3年。

（2）所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測(cè)材料等，應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求。對(duì)購(gòu)進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入供應(yīng)室。

（3）對(duì)使用中的消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（4）對(duì)工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

滅菌方式不正確不得分。

不符合要求不得分

不符合要求不得分。

一項(xiàng)不符合要求扣1分，不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣6分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（十）內(nèi)鏡室

內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，并達(dá)到以下要求：

1．有針對(duì)內(nèi)鏡室特點(diǎn)的醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度，有具體的落實(shí)措施。

2．醫(yī)務(wù)人員接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。

3．布局合理、分區(qū)明確，每個(gè)診療單位凈使用面積不少于20m2。有專(zhuān)用清洗、消毒間，洗消室有通風(fēng)設(shè)施，保證通風(fēng)良好；不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)段進(jìn)行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分別配置、分槽進(jìn)行。滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；配有儲(chǔ)鏡柜，儲(chǔ)柜內(nèi)表面光滑、無(wú)縫隙、便于清潔。

4．配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。

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（5）對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀(guān)及內(nèi)在質(zhì)量有檢測(cè)措施。

（6）建立登記制度，所有質(zhì)量監(jiān)測(cè)、效果監(jiān)測(cè)、工作流程均應(yīng)登記備案。

1．查閱管理制度及相關(guān)資料。

2．詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員受培訓(xùn)和清洗消毒、個(gè)人防護(hù)知識(shí)掌握情況。

3．現(xiàn)場(chǎng)查看布局、分區(qū)、清洗消毒設(shè)施的配備、內(nèi)鏡清洗消毒流程、內(nèi)鏡的存儲(chǔ)、個(gè)人防護(hù)用品的配備。

4．查工作站計(jì)算機(jī)診療記錄與功能完好的內(nèi)鏡及附件數(shù)量

5．詢(xún)問(wèn)清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。檢查酶液的領(lǐng)用量和與使用量是否相符。

6．檢查所使用的機(jī)器及消毒、滅菌劑等是否符合要求（看索證、說(shuō)明書(shū)等）。

7．檢查清洗、消毒、滅菌情況：

（1）凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。

（2）凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

1．無(wú)規(guī)章制度不得分。

2．一人未經(jīng)培訓(xùn)扣2分，一人未掌握清洗消毒，個(gè)人防護(hù)知識(shí)扣1分。

3．布局不合理，無(wú)專(zhuān)用清洗消毒間扣10分，不同部位內(nèi)鏡診療不能分室進(jìn)行扣10分，不同部位內(nèi)鏡清洗消毒槽未分開(kāi)扣10分，滅菌內(nèi)鏡診療未在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域進(jìn)行扣10分，儲(chǔ)鏡柜不符合要求或不能滿(mǎn)足內(nèi)鏡儲(chǔ)存的要求扣5分。

4．內(nèi)鏡及附件不能滿(mǎn)足診療與清洗消毒的要求扣3分。

5．清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設(shè)備任缺一件扣2分。

6．診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分；個(gè)人防護(hù)不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

7．消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣5分；內(nèi)鏡、附件及相關(guān)設(shè)施一處不符合清洗、消毒或滅菌《規(guī)范》要求扣5分。

8．內(nèi)鏡清洗消毒記錄不符合要求扣2分。

9．無(wú)監(jiān)測(cè)扣5分，無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣5分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

5．配備的基本清洗消毒設(shè)備有：專(zhuān)用流動(dòng)水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計(jì)時(shí)器、通風(fēng)設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

6．工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，穿戴專(zhuān)用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒。

7．不同種類(lèi)的內(nèi)鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲(chǔ)存能達(dá)到衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求。

8．內(nèi)鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作人姓名。有每天使用前、結(jié)束后的清洗消毒記錄。

9．使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，有監(jiān)測(cè)記錄，有問(wèn)題的處理措施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（3）凡進(jìn)入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應(yīng)達(dá)到高水平消毒。

（4）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計(jì)時(shí)器控制。

（5）內(nèi)鏡用流動(dòng)水清洗，消毒槽必須加蓋。

（6）多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換。

（7）每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進(jìn)行第二步程序。

（8）彎盤(pán)、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學(xué)消毒劑消毒。

（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定。

（10）每日診療前內(nèi)鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、干燥后方可使用。

（11）使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)必須在第一、二槽先對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。

（12）每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。

（13）滅菌內(nèi)鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開(kāi)清洗并用超聲清洗器清洗。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（十一）口腔科

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》，并達(dá)到以下要求：

1．有針對(duì)口腔科特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。

2．布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開(kāi)，單獨(dú)設(shè)置清洗、消毒室。能夠滿(mǎn)足診療工作器械清洗消毒工作的基本需要。手衛(wèi)生設(shè)施符合要求。

3．醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，能按照要求落實(shí)手衛(wèi)生和相應(yīng)的自身防護(hù)措施，防護(hù)用品的種類(lèi)和數(shù)量符合要求。

4．口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或滅菌、貯存等工作程序；診療器械清洗及時(shí)，消毒或滅菌達(dá)到相關(guān)規(guī)范的要求。

40

8．詢(xún)問(wèn)腹腔鏡清洗消毒方法并實(shí)查一個(gè)腹腔鏡滅菌包是否符合清洗消毒的方法。

查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。

9．查看清洗消毒記錄，詢(xún)問(wèn)清洗消毒人員清洗消毒過(guò)程。

10．查看監(jiān)測(cè)記錄有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)措施。

1．查閱管理制度及相關(guān)資料。

2．實(shí)地察看布局、分區(qū)、口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護(hù)與保養(yǎng)、消毒或者滅菌、貯存等及控制口腔拍片過(guò)程中交叉感染的措施。

3．配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專(zhuān)用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌。

4．消毒或者滅菌及其效果的監(jiān)測(cè)符合要求并有記錄。

5．凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械等）、敷料等必須達(dá)到滅菌。

1．無(wú)管理制度不得分。

2．布局不合理、無(wú)單獨(dú)清洗消毒間扣10分，器械清洗消毒設(shè)備任缺一項(xiàng)扣10分，診室無(wú)流動(dòng)水洗手設(shè)施和手消毒劑一處扣5分。

3．口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定一處不符合要求扣10分。

4．個(gè)人防護(hù)不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

（十二）器官移植病房

1．病房的設(shè)置達(dá)到器官移植的病人實(shí)行保護(hù)性隔離的要求。

2．手術(shù)前與手術(shù)后的病人應(yīng)分別安置于不同的病房。

3．有肺部感染、MRSA等耐藥細(xì)菌感染的病人，應(yīng)安排在獨(dú)立的病房。

4．主要生命器官移植的病人，手術(shù)后早期應(yīng)安置于達(dá)到III級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)的ICU，每病床凈使用面積不少于15m2，能夠滿(mǎn)足器官移植專(zhuān)業(yè)需要。

5．普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理，移植后病房的空氣質(zhì)量應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，進(jìn)入病人的房間應(yīng)經(jīng)過(guò)過(guò)渡間。器官移植病房設(shè)置高效空氣過(guò)濾系統(tǒng)。

6．病人出院后應(yīng)對(duì)病床單元和病房進(jìn)行清潔、消毒。

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4

3

3

4

3

3

6．凡接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類(lèi)用于輔助治療的物理測(cè)量?jī)x器、混汞機(jī)、印模托盤(pán)、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

7．凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進(jìn)行消毒。

8．牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員。

實(shí)地檢查。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

達(dá)不到要求扣4分。

發(fā)現(xiàn)混合安置扣3分。

達(dá)不到要求扣3分。

ICU設(shè)置達(dá)不到要求扣4分。

發(fā)現(xiàn)每床凈使用面積不符合要求扣2分。

達(dá)不到要求扣3分。

一處不符合要求扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

7．病區(qū)、病房?jī)?nèi)應(yīng)設(shè)置速干手消毒液；醫(yī)務(wù)人員遵循《手衛(wèi)生規(guī)范》（參照附件四）。

8．進(jìn)入器官移植后病房工作的醫(yī)務(wù)人員必須預(yù)先經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)醫(yī)院感染管理知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并考核合格；病房?jī)?nèi)應(yīng)配備標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用品，醫(yī)務(wù)人員著裝規(guī)范。

9．有健全的病人教育與探視者管理制度。

（十三）血液病房

1．針對(duì)血液系統(tǒng)疾病病人醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定了相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。

2．針對(duì)血液系統(tǒng)疾病病人特點(diǎn)，采取相應(yīng)的感染控制措施。

3．血液病房工作人員掌握預(yù)防血液系統(tǒng)疾病醫(yī)院感染的知識(shí)與技能。

4．醫(yī)院感染控制與管理達(dá)到—般病房要求。

5．制定并實(shí)施中性粒細(xì)胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏(少于100/mm3)病人須采取保護(hù)性隔離措施。

6．進(jìn)行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實(shí)施具體的標(biāo)準(zhǔn)。

（十四）臨床實(shí)驗(yàn)室

1．建立健全并落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理制度及個(gè)人防護(hù)和生物安全管理制度。

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4

3

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3

3

3

3

3

5

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3

查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務(wù)人員《手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行情況。

1．看醫(yī)務(wù)人員防護(hù)。

2．查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況。

查看管理制度，抽查探視者對(duì)管理制度的掌握情況。

1．查看管理制度和控制措施。

2．實(shí)地檢查執(zhí)行情況。

檢查制度及落實(shí)。

未配備手消毒液扣3分，手消毒液數(shù)量不足扣1分，發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行手衛(wèi)生制度扣1分。

1．未經(jīng)培訓(xùn)扣4分。

2．醫(yī)務(wù)人員未按要求著裝1人次扣1分。

探視管理混亂扣3分。

第1-5項(xiàng)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣3分；第6項(xiàng)達(dá)不到要求扣5分。

缺一項(xiàng)制度或未落實(shí)扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

2．臨床微生物室/實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門(mén)禁開(kāi)關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制與實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。每個(gè)工作區(qū)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施、手消毒用品，并有眼睛沖洗裝置。

3．工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標(biāo)本及其污染的物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手。

4．有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存的具體要求及其過(guò)程中相應(yīng)的生物安全制度。

5．微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜，其安置的位置符合要求；對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。

6．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片（玻片）。

7．報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放或電腦打印單獨(dú)發(fā)放。

8．保持室內(nèi)清潔，每天對(duì)操作臺(tái)、各種物體表面及地面進(jìn)行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時(shí)立即消毒、清洗。

9．菌種保存符合有關(guān)規(guī)定，有專(zhuān)人管理。

10．有突發(fā)事件的處理預(yù)案，有預(yù)防蟲(chóng)媒進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的措施。

3

4

3

3

3

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2

3

2

實(shí)地查看。

實(shí)地查看。

檢查具體要求和登記處理記錄。

實(shí)地查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

現(xiàn)場(chǎng)查看。

查看預(yù)案、措施，詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員知曉情況。

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

發(fā)現(xiàn)一人次不符合要求扣2分。

缺一項(xiàng)扣1分。

無(wú)生物安全柜扣3分，安置位置不符合要求扣1分，未按要求操作扣2分。

做不到扣3分。

做不到扣2分。

一處不清潔扣1分。

不符合要求扣3分。

無(wú)預(yù)案和措施扣2分，1名醫(yī)務(wù)人員不知曉預(yù)案和措施扣1分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

11．醫(yī)療廢物管理符合要求，能正確使用利器盒，醫(yī)療廢物不隨意丟棄，廢棄的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，能就地滅菌處理，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、處置。

（十五）重點(diǎn)感染部位的預(yù)防與控制。

1．手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。

2．呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。

2

50

10

15

現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物管理情況。

現(xiàn)場(chǎng)了解病人并查看病歷。

（1）對(duì)于擇期手術(shù)病人，如無(wú)禁忌證，術(shù)前應(yīng)洗澡；

（2）避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，提倡手術(shù)當(dāng)天備皮，并使用不損傷皮膚的脫毛方法；

（3）擇期手術(shù)患者，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。

現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人。

（1）人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；

（2）吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；

（3）重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；

（4）對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。

不符合要求扣2分。

一例不符合要求扣3分。

一例不符合要求扣3分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

3．泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。

4．血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求

九、醫(yī)療廢物的管理

1．按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)配套文件要求，開(kāi)展醫(yī)療廢物的管理工作。

2．結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制訂醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度、工作流程、有關(guān)人員的工作職責(zé)。

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10

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現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。對(duì)留置導(dǎo)尿管者應(yīng)遵循：

（1）正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；

（2）不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；

（3）集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；

（4）保持會(huì)陰部清潔干燥。

現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況。

（1）有開(kāi)展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及感染的預(yù)防與控制的培訓(xùn)；

（2）保持插管部位清潔，有污染時(shí)，及時(shí)更換覆貼；

（3）血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換；

（4）深靜脈置管，如無(wú)禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；

（5）開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

1．查閱管理制度及相關(guān)資料。

2．抽查5個(gè)部門(mén)檢查有無(wú)醫(yī)療廢物分類(lèi)錯(cuò)誤。

3．實(shí)地考察醫(yī)療廢物暫存地。

4．詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員崗位職責(zé)、安全防護(hù)、應(yīng)急事件處理掌握情況。

一例不符合要求扣3分。

一例置管不符合要求扣3分。

醫(yī)務(wù)人員不能正確回答者每人扣1分；未開(kāi)展監(jiān)測(cè)扣2分。

1．無(wú)管理制度不得分。

2．無(wú)工作流程或工作職責(zé)扣3分。

3．無(wú)應(yīng)急方案扣5分。

4．任一部門(mén)分類(lèi)不符合要求扣2分。

5．暫存地不符合要求扣5分。

6．安全防護(hù)、應(yīng)急事件處理掌握不好扣3分。

考評(píng)內(nèi)容

分值

考評(píng)辦法

評(píng)分方法

得分

3．有針對(duì)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

4．醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫儲(chǔ)存與包裝物符合《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求。

5．微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物就地先行處理。

6．醫(yī)療廢物交接有登記。

十、加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。

1．一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械購(gòu)入應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。

2．醫(yī)院感染管理部門(mén)對(duì)購(gòu)入的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的相關(guān)證明進(jìn)行審核（見(jiàn)附件二）。

3．一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械的存放符合要求。

4．科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。

5．對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，按程序上報(bào)，不得作自行退貨、換貨處理。

15

1．抽查5件一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械。

2．現(xiàn)場(chǎng)檢查一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的存放狀況。

7．細(xì)菌培養(yǎng)物不能就地先行滅菌處理扣5分。

1．無(wú)資質(zhì)或資質(zhì)不全每件扣3分。

2．醫(yī)院感染管理部門(mén)沒(méi)有對(duì)相關(guān)證明進(jìn)行審核扣3分。

3．存放條件不符合要求扣3分。

4．實(shí)地檢查，科室管理不到位扣2分。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題上報(bào)不及時(shí)扣3分，未上報(bào)扣5分。

附件一：

主要制度與職責(zé)：

1．有關(guān)、相關(guān)部門(mén)和人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)

2．醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

3．醫(yī)院感染臨床病例監(jiān)測(cè)制度

4．醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制制度

5．消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

6．重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染管理制度

7．重要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

8．消毒隔離制度

9．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

10．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度

11．消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品管理制度

12．醫(yī)療廢物管理制度

13．參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

14．醫(yī)務(wù)人員利器傷報(bào)告及處理制度

15．醫(yī)務(wù)人員HIV、HBV、HCV職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度

16．突發(fā)事件的報(bào)告與處理制度等

17．有職業(yè)暴露的處理流程。

附件二：

醫(yī)院采供部門(mén)對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購(gòu)入主要索取的證件：

1．一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)索取以下證件、復(fù)印件：

（1）《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及《產(chǎn)品制造認(rèn)可表》或注冊(cè)登記表。

（2）進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及《注冊(cè)登記表》。

（3）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)的銷(xiāo)售人員應(yīng)出具企業(yè)法定代表人的委托授權(quán)書(shū)原件）。

（4）驗(yàn)看銷(xiāo)售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。

2．消毒器械需索取以下證件的復(fù)印件：

（1）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》（生產(chǎn)企業(yè)銷(xiāo)售人員應(yīng)出具企業(yè)法人代表人的委托授權(quán)書(shū)原件）。

（2）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件。

（3）驗(yàn)看銷(xiāo)售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件。

3．購(gòu)入消毒劑需索取以下證件的復(fù)印件：

（1）衛(wèi)生部《衛(wèi)生許可批件》及其附件

（2）驗(yàn)看銷(xiāo)售人員的身份證并索取其身份證復(fù)印件

附件三：

手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范

第一章總則

第一條為加強(qiáng)手術(shù)部的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者手術(shù)安全，制定本規(guī)范。

第二條本規(guī)范適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院手術(shù)部的管理。

第三條各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本規(guī)范要求，加強(qiáng)手術(shù)部的管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全。

第四條各級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制的監(jiān)督管理工作。

第二章手術(shù)部的基本要求

第五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范的要求，制定并實(shí)施手術(shù)部的各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)。

第六條醫(yī)院手術(shù)部的管理人員、工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識(shí)，接受相關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度、規(guī)范。

第七條醫(yī)院手術(shù)部的建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的原則。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域；醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各個(gè)區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。

第八條為傳染病患者或者其他需要隔離的患者實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)和手術(shù)后物品、環(huán)境的消毒工作。

第九條醫(yī)院手術(shù)部環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

（一）手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好；

（二）手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開(kāi)始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5m。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；

（三）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開(kāi)使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料；

（四）手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換消毒劑，避免長(zhǎng)期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。

第十條醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)遵循以下基本要求：

（一）在手術(shù)部的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；

（二）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專(zhuān)用的工作衣、鞋帽、口罩；

（三）在無(wú)菌區(qū)內(nèi)只允許使用無(wú)菌物品，若對(duì)物品的無(wú)菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染；

（四）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

（五）實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域；

（六）穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)；

（七）手術(shù)室的門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入；

（八）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)部工作；

（九）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后，方可離開(kāi)手術(shù)室。

第十一條手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

（一）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌要求；

（二）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；

（三）接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；

（四）醫(yī)務(wù)人員使用無(wú)菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過(guò)滅菌有效期限的物品不得使用。

第十二條手術(shù)后的廢棄物管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。

第十三條進(jìn)入手術(shù)部的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。無(wú)菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。

第十四條傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。

第三章潔凈手術(shù)部的基本要求

第十五條潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本裝備、凈化空調(diào)系統(tǒng)和用房分級(jí)等應(yīng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333-2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。

第十六條潔凈手術(shù)部的管理應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

（一）進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專(zhuān)用的產(chǎn)塵少的工作服；

（二）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)，各區(qū)域的門(mén)應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時(shí)打開(kāi)出、入門(mén)；

（三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；

（四）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20oC～25oC；相對(duì)濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對(duì)非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa；

（五）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟，手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉；

（六）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ～Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

（七）潔凈手術(shù)部每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；

（八）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)當(dāng)利用單獨(dú)系統(tǒng)或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置。

第十七條潔凈手術(shù)部空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合以下基本要求：

（一）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔；

（二）對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭清潔1次，對(duì)濾料層應(yīng)按照附表一的規(guī)定更換；

（三）負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清潔擦拭，達(dá)到自?xún)粢蠓娇蛇M(jìn)行下一個(gè)手術(shù)。過(guò)濾致病氣溶膠的排風(fēng)過(guò)濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次；

（四）熱交換器應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行高壓水沖洗，并使用含消毒劑的水進(jìn)行噴射消毒；

（五）對(duì)空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤(pán)和水塔，應(yīng)當(dāng)定期清除污垢，并進(jìn)行清洗、消毒；

（六）對(duì)擋水板應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清洗；

（七）對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢查，并進(jìn)行清潔、消毒。

第十八條潔凈手術(shù)部空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求：

（一）Ⅰ～Ⅲ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅰ～Ⅱ級(jí)其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實(shí)行空氣潔凈系統(tǒng)送、回風(fēng)的動(dòng)態(tài)控制；Ⅳ級(jí)潔凈手術(shù)室和Ⅲ、Ⅳ級(jí)其他潔凈用房可以通過(guò)末端為高效或者亞高效過(guò)濾器的局部空氣凈化設(shè)備實(shí)行動(dòng)態(tài)控制，并設(shè)置工程專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)手術(shù)進(jìn)行中的計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部?jī)艋O(shè)備進(jìn)行循環(huán)自?xún)簦?/p>

（二）嚴(yán)禁使用有化學(xué)刺激、致癌因素的局部空氣凈化設(shè)備；

（三）空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保證密閉，不泄露；

（四）負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的空氣凈化系統(tǒng)，并且排風(fēng)口安裝高效過(guò)濾器；

（五）排放有致病氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。

第十九條潔凈手術(shù)部的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)控制指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合附表二的要求。檢測(cè)方法符合附表三的規(guī)定。靜態(tài)含塵濃度和沉降菌濃度以綜合性能評(píng)定的測(cè)定數(shù)據(jù)或年檢數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。消毒后的染菌密度以每次消毒后的檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第二十條潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作包括以下內(nèi)容：

（一）潔凈手術(shù)部投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行綜合性能全面評(píng)定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；

（二）潔凈手術(shù)部日常實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必測(cè)項(xiàng)目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓差；

（三）每天可通過(guò)凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

（四）每月對(duì)非潔凈區(qū)域局部?jī)艋?、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決；

（五）每月對(duì)各級(jí)別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)并記錄；

（六）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次塵埃粒子的監(jiān)測(cè)，監(jiān)控高效過(guò)濾器的使用狀況并記錄；

（七）每半年對(duì)潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

第四章附則

第二十一條本指南中的名詞解釋?zhuān)?/p>

（一）潔凈手術(shù)部（cleanoperatingdepartment）：以數(shù)間潔凈手術(shù)室為核心包括各類(lèi)輔助用房，自成體系的功能區(qū)域。

（二）空氣潔凈技術(shù)：是指通過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)的多級(jí)空氣過(guò)濾系統(tǒng)，最大程度地清除空氣中的懸浮微粒及微生物，創(chuàng)造