骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱課時(shí)目標(biāo)授課方法

外科學(xué)20082學(xué)時(shí)3030化膿性關(guān)節(jié)炎20分鐘急性血源性骨髓炎的發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)、早期診斷及治療原則。慢性骨髓炎的診斷及治療大班啟發(fā)式授課形式多媒體參考文獻(xiàn) 《外科學(xué)》第六版教科書吳在德主編。人民衛(wèi)生出版社?！饵S家駟外科學(xué)》(第六版)吳階平裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社。思考題

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年 月 日 年 月 日骨與關(guān)節(jié)化膿性感染新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院骨科徐海斌第一節(jié)化膿性骨髓炎定義：指骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓的感染。感染途徑：①血源性：身體其它部位化膿性病灶經(jīng)血液播散至骨組織。②創(chuàng)傷后骨髓炎：開放性骨折的骨感染。③外來(lái)性骨髓炎：鄰近組織的感染蔓延。一、急性血源性骨髓炎病因最常見于溶血性金黃色葡萄球菌，乙型鏈球菌占第二位，其它菌屬也可發(fā)病。（如兒童骨骺板附近的微小終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管）時(shí)容易停滯，進(jìn)而形成感染。病理早期骨質(zhì)破壞與死骨形成、后期有新生骨及骨性包殼。膿液的播散途徑：①經(jīng)哈佛管蔓延至骨膜下形成骨膜下膿腫、繼而形成軟組織深部膿腫；②穿破干骺端骨密質(zhì)亦形成骨膜下膿腫，再經(jīng)骨小管進(jìn)入骨髓腔；③膿腫沿骨髓腔蔓延可形成大片死骨及兇險(xiǎn)臨床表現(xiàn)；④由于有骨骺板的屏障，膿液很少進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，但一些特殊部位除外，如骨骺板位于關(guān)節(jié)內(nèi)的髖關(guān)節(jié)。死骨的命運(yùn)小死骨片可被吸收或被清除，也可從皮膚竇道排除。兒童、脛骨上段和股骨下段多見，可有外傷史，原發(fā)感染灶多不明顯。起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥癥狀?？捎袊I吐、昏迷及感染性休克。局部肢體肌痙攣、皮膚紅、腫、熱、痛，累及關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)積液，嚴(yán)重可出現(xiàn)病理性骨折。自然病程3~4周，膿腫穿破皮膚后疼痛即刻緩解，竇道形成后逐漸轉(zhuǎn)為慢性。低毒細(xì)菌感染者臨床表現(xiàn)不典型。臨床檢查：1、WBC10109L，中性可占90%、細(xì)菌學(xué)檢查。寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。、局部分層穿刺可以作為早期診斷方法。X周后可有層狀骨膜反應(yīng)及干骺端骨質(zhì)稀疏。、CT檢查可以較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。、核素骨掃描。99m锝可早期濃集于干骺端病變部位，但特異性差。診斷與鑒別診斷：要解決疾病診斷與病因診斷，強(qiáng)調(diào)早期診斷。病因診斷在于獲取致病菌。①急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)；②長(zhǎng)骨干骺端劇痛與肢體不愿活動(dòng)；③干骺端局限性壓痛；④WBC以上幾條再結(jié)合局部分層穿刺結(jié)果，診斷不難；X1、蜂窩織炎和深部膿腫：癥狀不如骨髓炎、部位不在干骺端、局部炎癥表現(xiàn)明顯、膿腫部位不相同。2、風(fēng)濕與化膿性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕與化膿性關(guān)節(jié)炎病變部位都在關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹與積液明顯。3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤：可有類似骨髓炎表現(xiàn)，但癥狀不重，有腫瘤表現(xiàn)，必要時(shí)需行病理檢查相鑒別。治療：有效控制感染，盡早減壓引流，防止死骨形成。1、抗生素治療：應(yīng)早期、有效、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。治療后轉(zhuǎn)歸有不同形式：①X線改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失；②X線改變出現(xiàn)后全身及局部癥狀消失；③全身癥狀消退而局部癥狀加重，說明膿腫不能消滅；④全身和局部癥狀均不消退。后兩者需手術(shù)治療。2、手術(shù)治療目的為：①引流膿液，減少毒血癥狀；②阻止病變向慢性化轉(zhuǎn)變。手術(shù)宜早期施行，抗生素治療48~72小時(shí)不能控制癥狀時(shí)即應(yīng)采取手術(shù)。手術(shù)方式有引流3周，待體溫下降，引流液清晰、連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性即可拔管。3、全身輔助治療：降溫、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、輸血、補(bǔ)液等，也可應(yīng)用清熱解毒中藥制劑。4、局部輔助治療：患肢牽引或石膏固定，可以起到緩解疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮、預(yù)防病理性骨折發(fā)生等作用。但應(yīng)注意長(zhǎng)期固定的并發(fā)癥。二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能徹底控制，感染反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。大多為此種原因。②原發(fā)為低毒性細(xì)菌感染（如白色葡萄球菌），發(fā)病即為慢性經(jīng)過。病理：慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨質(zhì)脫鈣、肉芽形成，帶來(lái)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。骨質(zhì)破壞、吸收、死骨形成、周圍骨殼形成、竇道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。長(zhǎng)期反復(fù)感染，混雜細(xì)菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復(fù)發(fā)作。細(xì)菌學(xué)：金黃色葡萄球菌為主，可多種細(xì)菌混合感染，有AA—細(xì)菌引發(fā)的骨髓炎增多。臨床表現(xiàn)：1~2℃，數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發(fā)生。影像學(xué)改變：早期可有蟲蛀狀骨破壞及骨質(zhì)稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質(zhì)硬化進(jìn)一步加重。診斷：T可以清晰顯示死骨的情況。治療：手術(shù)治療為主；清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。一、手術(shù)指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術(shù)指征。二、手術(shù)禁忌癥：1、慢性骨髓炎急性發(fā)作期不宜行病灶清除術(shù)。2三、手術(shù)方法：手術(shù)前需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選用有效抗生素；手術(shù)需解決三個(gè)問題：1、清除病灶。骨殼開窗進(jìn)入病灶內(nèi)，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發(fā)生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質(zhì)破壞呈損毀樣，感染無(wú)法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術(shù)。2、消滅死腔⑴碟形手術(shù)：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周圍軟組織貼近而消滅死腔。⑵肌瓣填塞：將病灶周圍肌肉做成蒂狀填入骨腔內(nèi)，以消滅死腔。⑶閉式灌洗：持續(xù)沖洗、引流，2~4周。軟組織條件好者可采取一期縫合、負(fù)壓引流；周圍軟組織缺少不能縫合，可采取Or療法，管型石膏固定，換藥。病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的根本原因。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎指發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。兒童膝、髖關(guān)節(jié)好發(fā)。病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。感染途徑：①血源性傳播；②關(guān)節(jié)周圍炎癥蔓延；③開放性損傷；④醫(yī)源性感染。病理：臨床上可分三個(gè)階段，但根據(jù)不同演變過程可以不明顯。⒈漿液性滲出期 滑膜充血水腫有白細(xì)胞浸潤(rùn)和漿液性滲出為可逆性病理改變。⒉漿液纖維素性滲出期 酶類作用滲出增多纖維蛋白沉積于軟骨面軟骨代謝改變，繼而發(fā)生崩潰、斷裂及塌陷，關(guān)節(jié)粘連；部分不可逆。⒊膿性滲出期 軟骨下骨質(zhì)受侵軟骨破壞蜂窩質(zhì)炎形成膿性滲出可導(dǎo)致纖維或骨性強(qiáng)直；為不可逆病變。臨床表現(xiàn)：急驟發(fā)病，有寒顫、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，甚至出現(xiàn)瞻望、昏迷，小兒可出現(xiàn)驚厥。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛及功能障礙，淺表部位可出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)半屈曲位；活動(dòng)痛而拒絕檢查，在膝關(guān)節(jié)可看到明顯關(guān)節(jié)囊飽滿。膿液穿透關(guān)節(jié)囊進(jìn)入軟組織后形成蜂窩質(zhì)炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。臨床檢查：1WBC10×109L加；ESR+球菌；血培養(yǎng)可檢出病原菌，寒戰(zhàn)期陽(yáng)性率高。2X（毛糙及蟲蛀樣改變?cè)\斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關(guān)節(jié)液檢查價(jià)值比較大，但要同時(shí)作細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷根據(jù)。鑒別診斷：需要與化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病鑒別。鑒別要點(diǎn)如下。治療：1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。2、關(guān)節(jié)內(nèi)注射。抗生素稀釋后關(guān)節(jié)內(nèi)注射，直至關(guān)節(jié)液變清。3、關(guān)節(jié)腔灌洗。淺表大關(guān)節(jié)比較適用。分沖洗、引流管，持續(xù)應(yīng)用抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)，直至關(guān)節(jié)液變清、引流液細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生