1例新生兒巨型臍膨出保守治療期間囊膜破裂的原因分析及預(yù)防

1例新生兒巨型臍膨出保守治療期間囊膜破裂的原因分析及預(yù)防【摘要】1NICU【關(guān)鍵詞】新生兒；巨型臍膨出；保守治療；囊膜破裂；原因分析；預(yù)防臍膨出（omphalocele）是指胎兒腹壁發(fā)育不全，臍帶周?chē)l(fā)生缺損，腹腔內(nèi)臟由此膨出體外的一種先天性畸形[1]。膨出的部分可以是小腸、胃、肝、脾以及結(jié)腸等臟器，其表面有囊膜覆蓋，根據(jù)膨出情況分小型臍膨出和巨型臍膨出。臨床上通常將腹壁缺損直徑≥5cm，或有肝臟膨出者定義為巨型臍膨出[2]。臍膨出1～2.5/50003：2[1。目前臍膨出的治療方法主要有一期修補(bǔ)Silo[3]SiloSilo[2,4]；熊曉峰[4]器的肝臟膨出者，在囊膜完整的情況下，應(yīng)采取保守治療后延期手術(shù)；Brent[5]對(duì)巨型臍膨出手術(shù)與非手術(shù)延遲閉合方法的進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，保守治療后延期手術(shù)能降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。目前，保守治療后延期手術(shù)已成為囊膜完整巨型臍膨出的主要治療方式，但保守治療期間存在一定風(fēng)險(xiǎn)，囊膜破裂是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。囊膜破裂后腹腔臟器可能脫出，從而引起腹膜炎、休克甚至死亡。囊膜破裂可能由多種因素造成，且與患兒本身的病理生理密切相關(guān)。1具體分析，并提出預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，以期為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。臨床資料一般資料患兒，男，1625+2G4P2，37+32530g。入院診斷：先天性臍膨出。查9.0cm×7.0cm×7.0cm60/有氣促伴三凹征，胸片提示左肺呈“白肺”樣改變。其余無(wú)異常。治療與轉(zhuǎn)歸入院后立即予禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，膨出物表面用溫生理鹽水清洗后予無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，最外層用干紗布包裹，2457.4mg/L，改用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療80.5%112cm×3cm）+帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+腸粘連松解+腸旋轉(zhuǎn)不良矯治術(shù)”。轉(zhuǎn)歸：I11巨型臍膨出囊膜破裂原因分析腹腔內(nèi)壓力增高腹腔內(nèi)壓力升高是囊膜破裂的主要原因。兒童腹腔內(nèi)壓力（IAP）與成人一5～7mmHg(1mmHg=0.133kPa)，4～10mmHgIAP＞10mmHgIAH）[6]。IAH危險(xiǎn)因素包括腹壁順應(yīng)性下降、腹部空腔臟器或腹膜腔內(nèi)容物增加、毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇以及體位改變（如抬高床頭、俯臥位）等諸多因素。經(jīng)膀胱測(cè)壓法IAP[6]IAP，波動(dòng)在9.6mmHg～13.7mmHg，12.9mmHg。IAPIAPIAP增高的主要原因。此外，目前普遍認(rèn)為，機(jī)械通氣治療期間抬高患者床頭可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的發(fā)生率，提高患者肺部功能及殘余容量，改善患者的通氣功能[7]VAP30°時(shí)腹內(nèi)壓將增1.5～5.2mmHg，IAPIAP囊膜局部病變及脆性增加該患兒囊膜破裂口位于囊膜發(fā)黑部位，分析其可能原因：臍帶缺血壞死后未得到暴露，潮濕的環(huán)境滋生細(xì)菌導(dǎo)致臍帶逐漸腐朽并累及部分囊膜，當(dāng)囊膜內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)在組織薄弱處發(fā)生破裂。用磺胺嘧啶銀乳膏涂抹新生兒臍膨出囊膜表面已被證實(shí)是安全有效的[9]?；前粪奏ゃy乳膏具有抗感染、促進(jìn)蛋白凝固的作用，但此外也能使囊膜變干燥、堅(jiān)硬，顆?；蜕掀せ夷ど掀せ髸?huì)發(fā)生持續(xù)收縮，促進(jìn)囊內(nèi)容物不斷回納入腹腔[2]。由上述可知，囊膜破裂可能與其局部病變以及表面脆性增加有關(guān)。護(hù)理人員對(duì)囊膜破裂潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足新生兒巨型臍膨出很少見(jiàn)，醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)巨型臍膨出的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)可能導(dǎo)致囊膜破裂潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，常規(guī)按照小型臍膨出的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理。該患兒囊膜破裂發(fā)生在晨間護(hù)理結(jié)束后，護(hù)理人員操作中動(dòng)作過(guò)大導(dǎo)致患兒體位變動(dòng)過(guò)大、囊膜局部受壓或左右擺動(dòng)可能是囊膜破裂發(fā)生的間接因素。預(yù)防措施分娩方式目前關(guān)于臍膨出胎兒的娩出方式仍然存在爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于巨型臍膨出的娩出方式多以剖宮產(chǎn)為主。有研究[10]指出陰道分娩會(huì)導(dǎo)致臍膨出囊膜破裂，特別是在臍膨出非常嚴(yán)重的情況下；也有學(xué)者[11]建議＞5cm的巨型臍膨出或肝臟膨出＞75％時(shí)，為避免難產(chǎn)、破裂、感染和出血,應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩。因此，為避免陰道分娩時(shí)產(chǎn)道擠壓引起肝損傷或膨出物囊膜破裂，巨型臍膨出胎兒應(yīng)采取剖宮產(chǎn)分娩方式。娩出前后護(hù)理巨型臍膨出患兒由于大量?jī)?nèi)臟膨出體外，外層僅有很薄的囊膜包裹，容易出現(xiàn)體液蒸發(fā)，導(dǎo)致水分、熱量丟失，體溫下降，極易發(fā)生新生兒硬腫癥，同時(shí)隨著水分的蒸發(fā)囊膜脆性會(huì)增大，易發(fā)生破裂、出血[12]。因此胎兒娩出前，應(yīng)預(yù)熱25℃，能減少患兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatalintensivecareunit，NICU）后中度低體溫的發(fā)生[13]，目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)房溫度多維持在24～26℃，濕度55%～60%；此外除了胎兒分娩后的常規(guī)用物外還應(yīng)該準(zhǔn)備保鮮膜、預(yù)熱好的無(wú)菌油紗或生理鹽水紗布、胃管及胃腸減壓裝置。此外，還應(yīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與該患兒的分娩過(guò)程。胎兒娩出過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作輕柔，做好對(duì)囊膜的保護(hù)，避免牽拉、擠壓或器械損傷等引起醫(yī)源性囊膜破裂。胎兒娩出后，常規(guī)結(jié)扎、消毒臍帶，初步復(fù)蘇，并置患兒于預(yù)熱好的輻射臺(tái)上，做好基礎(chǔ)生命體征支持，靜脈補(bǔ)液；并立即安置胃管、持續(xù)胃腸減壓，以降低腹腔內(nèi)壓力，同時(shí)將患兒取平臥位并保持膨出部分處于身體的中線(xiàn)位，防止腸管扭曲、壓迫缺血[14]；腹部囊膜使用溫?zé)岬臒o(wú)菌油紗包裹后，再用無(wú)菌溫鹽水紗布包裹，最外層用保鮮膜包裹，防止散熱、水分蒸發(fā)和囊膜破裂造成的感染。最后用預(yù)熱好的毯子包裹患兒并戴好帽子，做好保暖。巨型臍膨出新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)目前國(guó)內(nèi)產(chǎn)房不具備危重新生兒監(jiān)護(hù)和救治能力，當(dāng)遇到疑難重癥患兒時(shí)，一般會(huì)由轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)將其轉(zhuǎn)至NICU繼續(xù)治療。在將巨型臍膨碰撞或搖晃，整個(gè)轉(zhuǎn)移過(guò)程應(yīng)對(duì)膨出部分采取固定措施或?qū)Ｈ擞檬止潭?。許月春[15]90.9%氯化鈉紗布覆蓋并用一次性口罩將膨出部分固定在腹部，結(jié)果未發(fā)生因擺動(dòng)而致囊膜破裂。當(dāng)患兒轉(zhuǎn)移至暖箱內(nèi)時(shí)，取平臥位并貼好膚溫傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，在襁褓套下墊水床并平穩(wěn)避免哭鬧、煩躁等增加腹內(nèi)壓的因素。NICU囊膜護(hù)理目前對(duì)于臍膨出囊膜的護(hù)理主要包括局部涂抹抗菌藥物（如磺胺嘧啶銀、碘伏溶液等[5]或重組人表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)[17]或保鮮膜包裹，其主要作用是預(yù)防感染，保持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)肉芽增生，使囊膜逐漸上皮化。但在上皮化的過(guò)程中，囊膜會(huì)逐漸變干燥、堅(jiān)硬、脆性不斷增加。因此，在使用局部藥物促進(jìn)囊膜上皮化的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)囊膜的保濕護(hù)理，最外層除了常規(guī)使用保濕敷料外，還應(yīng)使用保鮮膜包裹，以減少水分的蒸發(fā)，保持囊膜表面的濕潤(rùn)；。此外，保守治療期間還應(yīng)做好對(duì)囊膜的固定，防止膨出物左右擺動(dòng)導(dǎo)致囊膜破裂。黃紫君等[18]78腹部中間位，期間無(wú)一例出現(xiàn)囊膜破裂、感染，該方法值得臨床借鑒。預(yù)防腹腔內(nèi)壓力增高IAH[8，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物并聯(lián)合肌松劑以降IAP[3]IAPIAP以根據(jù)“新生兒鎮(zhèn)痛階梯方案”進(jìn)行有效的疼痛管理[19]。預(yù)防醫(yī)源性囊膜破裂首先，應(yīng)盡量少搬動(dòng)患兒，進(jìn)行護(hù)理時(shí)需動(dòng)作輕柔，避免擠壓、碰撞囊膜。若需要將患兒抱出暖箱或翻身時(shí)，應(yīng)安排專(zhuān)人托舉、固定膨出物，維持中線(xiàn)位并避免擺動(dòng)。此外，可適當(dāng)約束患兒雙上肢，戴手套包裹雙手，以防抓傷囊膜誘發(fā)SpO2＜90[14]，立即予以處理。小結(jié)通過(guò)對(duì)本例患兒巨型臍膨出囊膜破裂的原因分析，即腹腔內(nèi)壓力增高，囊膜組織自身的改變，以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)致囊膜破裂潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。提出了一系列的預(yù)防措施，如胎兒娩出方式、娩出后產(chǎn)房早期的護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理以及入住NICU參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì).新生兒外科疾病診療規(guī)范[M].生出版社.2017:315-318.鈄金法.新生兒巨型臍膨出的治療策略[J].臨床小兒外科雜志，2020，19（4）：292-296.樊小燕,諸紀(jì)華,羅飛翔,等.巨型臍膨出患兒行一期修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后護(hù)理中華急危重癥護(hù)理雜志,2021,2(2):131-134.探討[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021.36(02):122-127.梁玉堅(jiān),徐玲玲,唐雯.2013解讀[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014,26(7):454-457.陳永強(qiáng).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與呼吸機(jī)集束干預(yù)策略[J].志.2010,45(3):197-200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