支氣管哮喘臨床路徑及表單

支氣管哮喘臨床路徑一、支氣管哮喘臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年），《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，2013年）1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）《支氣管哮喘防治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會，2013年）根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)選擇方案。2.必要時行氣管插管和機械通氣。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合支氣管哮喘疾病編碼（ICD-10：J45）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。入院后第1-3天。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。（3）紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補體、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查。（4）動脈血氣分析。（5）痰細胞學(xué)檢查（細胞分類、找瘤細胞）、痰涂片細菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗。（6）傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（病情允許時）。2.根據(jù)患者病情進行：心電及脈氧監(jiān)護、動態(tài)肺功能檢測、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、過敏原測定（皮膚點刺、血清特異性IgE等）、血細菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團菌、病毒）、自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、ds-DNA、類風(fēng)濕因子（RF）等]、呼吸氣NO等。（六）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：氧療；維持營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等；合并癥及其他對癥治療，如祛痰治療、心功能不全、應(yīng)用胃粘膜保護藥物等。2.支氣管舒張劑：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿類等藥物。3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用。5.根據(jù)病情嚴重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。6.確定有感染或高度可能，可應(yīng)用感染藥物。7.非藥物治療，如嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣、有適應(yīng)癥患者的支氣管熱成型治療、并發(fā)氣胸的外科治療等。（七）出院標準。1.癥狀緩解。2.病情穩(wěn)定。3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（八）標準住院日。標準住院日為7-14天。二、支氣管哮喘臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-14天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案XX驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整藥物觀察藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：支氣管哮喘護理常規(guī)一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素；胃黏膜保護劑（必要時）；抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；紅細胞沉降率、CRP、血氣分析、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查；動脈血氣分析；痰細胞學(xué)檢查（細胞分類、找瘤細胞）、痰涂片細菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗；傳染性疾病篩查胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（適時）心電及脈氧監(jiān)護、動態(tài)肺功能檢測、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、過敏原測定（皮膚點刺、血清特異性IgE等）、血細菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團菌、病毒）、自身免疫抗體（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸氣NO等（必要時）維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：支氣管哮喘護理常規(guī)二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護劑（必要時）抗菌藥物（有感染證據(jù)）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標復(fù)查主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，評估治療效果確定出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房紀錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：支氣管哮喘護理常規(guī)二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）氧療（必要時）支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素胃黏膜保護劑（必要時）抗菌藥物（有感染證據(jù)）臨時醫(yī)囑：