全腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用與手術(shù)選擇

全腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用與手術(shù)選擇〔〕:

摘要：腔鏡技術(shù)的高速開展是甲狀腺外科開展的必然趨勢(shì)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)、人們生活程度的不斷進(jìn)步，患者對(duì)于疾病的診治早已不單單滿足于疾病的治愈,對(duì)美觀、微創(chuàng)等方面提出了更高的要求。

全腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)〔Totalendoscopicthyroidmicrocarcinectomy，TETMC〕經(jīng)過(guò)10余年不斷探究開展，其手術(shù)徑路也更趨于多元化。本文就TETMC在臨床的應(yīng)用情況，包括適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)方式、微創(chuàng)性、美觀性、腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃的徹底性等方面等進(jìn)展詳細(xì)分析。

關(guān)鍵詞：全腔鏡；甲狀腺微小癌；手術(shù)徑路

本文引用格式：謝盼,杜友紅,彭福森.全腔鏡下甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用與手術(shù)選擇[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(51):43-44.

ClinicalApplicationandSurgicalSelectionofTotalLaparoscopicRadicalThyroidectomyforPapillaryThyroidMicrocarcinomaXIEPan,DUYou-hong*,PENGFu-sen(DepartmentofOtolaryngology,HeadandNeckSurgery,SouthChinaUniversityLoudiClinicalCollege,Loudi,Hunan,417000)

ABSTRACT：Fastdevelopmentofendoscopytechnologyisaninevitabletrendofthyroidsurgery.Inrecentyears,withcontinuousimprovementofmedicaltechnologyandpeople'slivingstandards,diagnosisandtreatmentofdiseaseshasbeennotonlysatisfiedwithcure,butproposedhigherrequirementsonaspectsofaestheticsandminimallyinvasion.

Withmorethan10yearsexplorationanddevelopment,totalendoscopicthyroidmicrocarcinectomy(TETMC)hasmorediversifiedsurgicalapproaches.ThepaperanalyzesclinicalapplicationofTETMCindetails,includingindicationsandcontraindications,surgicalmethods,minimallyinvasion,aesthetics,tumorresectionandthoroughdissectionoflymphnodes.

KEYWORDS：Totalendoscopy;Thyroidmicrocarcinoma;Surgicalapproach

0引言

目前，甲狀腺癌已居我國(guó)女性惡性腫瘤第3位。而韓國(guó)2022年甲狀腺癌發(fā)病率男性為24.9/105，女性為119.6/105，居所有惡性腫瘤的第1位。其中又以甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC〕的發(fā)病率占絕大多數(shù)。

PTMC雖發(fā)病率高，但預(yù)后良好，病死率低，有文獻(xiàn)報(bào)道其10年總生存率和疾病相關(guān)生存率達(dá)93.3%-99.5%和99.3%-99.6%。PTMC對(duì)放化療不敏感，首選的治療方式為手術(shù)切除。

近年來(lái)，TETMC以其頸部完全無(wú)瘢痕的美容優(yōu)勢(shì)更能受到年輕的PTMC患者，特別是年輕的女性PTMC患者的青睞，而機(jī)器人甲狀腺手術(shù)因器械高昂、操作復(fù)雜，未能在臨床上普遍開展。本文就目前我國(guó)臨床上較常見(jiàn)的TETMC的臨床應(yīng)用情況、適應(yīng)癥與禁忌癥，手術(shù)徑路包括主要有腋窩徑路、胸乳徑路、完全乳暈徑路、腋窩-乳暈結(jié)合徑路、口腔前庭徑路等做一闡述【1】。

1適應(yīng)癥與禁忌癥

全腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)一直被認(rèn)為是手術(shù)禁忌，2022年，Miccoli等首次施行腔鏡輔助下甲狀腺癌患者的次全切除術(shù)，腔鏡由此開始應(yīng)用于甲狀腺癌。目前國(guó)內(nèi)對(duì)TETMC的適應(yīng)癥與禁忌癥尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，王平提出的以下標(biāo)準(zhǔn)為我國(guó)大多學(xué)者所采納：適應(yīng)癥：①年齡15-45歲；②未進(jìn)犯臨近器官；③無(wú)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)無(wú)交融固定且最大徑le;2cm；④上縱膈和和對(duì)側(cè)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤病人有強(qiáng)烈的美容愿望。禁忌癥：①無(wú)美容要求；②疑心遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③腫瘤進(jìn)犯喉返、氣管及食管管；④術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于鎖骨平面以下；⑥轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)囊性變。相對(duì)禁忌癥為：①有頸部手術(shù)或放療史；②男性；③肥胖；④合并橋本甲狀腺炎；⑤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑>2cm。

2TETMC臨床常見(jiàn)的各手術(shù)入路

2.1腋窩徑路。Ikeda等首先報(bào)道，患側(cè)上肢外展，距患側(cè)腋窩頂4cm腋前線與腋中線中點(diǎn)位置做10mm切口，以甲狀腺別離棒自此切口經(jīng)皮下向患側(cè)甲狀腺部潛行游離，形成皮下隧道，于此操作孔上下方穿刺置入操作器械。直視下用超聲刀在胸大肌淺面及頸闊肌間的疏松結(jié)締組織別離，上至甲狀軟骨程度，下至胸骨切跡，隧道盲端至正中線。

多采用胸鎖乳突肌間的肌間入路，即為胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入，顯露頸前肌群，順肌纖維方向切開頸前肌，即可顯露甲狀腺及腫塊。此入路患者皮下建立的隧道較窄，創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)瘢痕可被上臂掩蓋，具有較滿意的美容效果。

但此入路方式不經(jīng)過(guò)頸白線，手術(shù)視野與傳統(tǒng)手術(shù)不同，腋窩倆操作孔之間間隔過(guò)近，術(shù)者操作難度相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，該入路難以越過(guò)正中線處理對(duì)側(cè)甲狀腺，故僅適宜于單側(cè)甲狀腺病變及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理。此外，腋窩處汗腺豐富，容易滋生細(xì)菌，對(duì)于夏天行此術(shù)式的患者需注意預(yù)防切口感染[2-4]。

2.2胸乳徑路。在腹腔鏡的監(jiān)視下，按照"天黃地紅";原那么進(jìn)展別離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。用超聲刀切開頸白線和甲狀腺外科被膜，在甲狀腺外科被膜與甲狀腺固有膜間鈍、銳性結(jié)合別離，顯露甲狀腺，依次切除甲狀腺下級(jí)、外側(cè)、峽部、上級(jí)。此手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)為頸部無(wú)切口，胸部切口隱蔽，可被內(nèi)衣遮擋，符合美容要求；可防止切斷頸部皮神經(jīng)，進(jìn)而防止患者術(shù)后頸部感覺(jué)減退或異常，并可減少吞咽不適等感覺(jué)；操作視野與開放手術(shù)一樣、觀察孔及操作孔間距較寬，器械互相干擾少，初學(xué)者較易掌握，基層醫(yī)院均可開展。

其優(yōu)勢(shì)為胸前區(qū)皮下別離范圍較寬，手術(shù)創(chuàng)傷較大，乳溝處胸骨前皮膚致密，血供不豐富，對(duì)于較大的標(biāo)本，常需要擴(kuò)張甚至延長(zhǎng)切口，加大了對(duì)切口的損傷，導(dǎo)致術(shù)后手術(shù)疤痕疙瘩形成，引起瘙癢隱痛不適，也使美容效果大打折扣，因此有學(xué)者將胸前正中的橫切口改為近乳房邊緣的縱切口以求減少術(shù)后癥痕增生，有一定的效果，但不明顯。此外，對(duì)于上縱膈淋巴結(jié)的清掃也存在一定障礙【5】。

2.3完全乳暈徑路。取右乳暈上方3點(diǎn)鐘方向做觀察孔，另分別于左、右乳暈上方11點(diǎn)鐘方向作為左右操作孔，皮下別離與胸乳入路相似，向上至環(huán)狀軟骨，兩側(cè)別離至胸鎖乳突肌前緣。正中切開頸白線，在甲狀腺與頸前肌之間做鈍性別離，然后顯露甲狀腺及腫塊。

經(jīng)皮縫吊頸前肌向兩外側(cè)提吊，用超聲刀切斷甲狀腺峽部。用無(wú)損傷抓鉗提起甲狀腺下極，超聲刀凝固甲狀腺下靜脈和中靜脈，自下而上將腫塊和局部正常甲狀腺一并切除。此徑路將切口瘢痕隱藏在顏色較深的乳暈，乳溝處無(wú)切口瘢痕，對(duì)于美容要求較高的患者是比擬理想的術(shù)式，并可兼顧處理甲狀腺雙側(cè)病變。孫鵬等認(rèn)為在選擇適宜病例的前提下此術(shù)式對(duì)于包膜完好的胸骨后良性腫瘤，Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫的切除也同樣可行，但缺乏大樣本研究。

其優(yōu)勢(shì)是：手術(shù)途徑較遠(yuǎn)，皮下創(chuàng)傷面積較大，操作桿與觀察鏡的間距過(guò)近，較胸乳徑路操作的難度大，操作孔與觀察孔切口位于同一側(cè)乳暈，切口較大，對(duì)于注重胸部美觀的女性患者來(lái)說(shuō)，滿意度會(huì)受到一定影響。

2.4腋窩-乳暈結(jié)合徑路。由于腋窩徑路皮下別離導(dǎo)致的一側(cè)乳暈上操作孔及觀察孔的位置放置過(guò)近，倆個(gè)器械常會(huì)互相干擾，影響操作，且一側(cè)乳暈有兩個(gè)切口的瘢痕較大，同樣會(huì)使胸部美觀受到影響，因此，學(xué)者開始不斷探究和改良，將腋窩、胸乳、乳暈徑路互相結(jié)合來(lái)，以求抑制上述途徑的缺點(diǎn)，保存其優(yōu)點(diǎn)。

2022年首先由我國(guó)學(xué)者王存川等報(bào)道經(jīng)單側(cè)腋窩乳暈徑路：在患側(cè)腋前線腋窩處及乳暈、兩者之間各取一切口，沿胸大肌外表別離皮瓣，范圍內(nèi)達(dá)頸前肌群對(duì)側(cè)緣，外達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣，上達(dá)甲狀軟骨程度，下達(dá)鎖骨下4-6cm。陳開運(yùn)等報(bào)道了雙腋窩單乳暈徑路：此方法的優(yōu)點(diǎn)也是美容效果更佳，但兩個(gè)操作孔位于分別位于同側(cè)腋窩、乳暈，觀察孔位于對(duì)側(cè)腋窩，操作者左右視覺(jué)別離較寬，需要與助手有較高的配合默契度，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，操作難度大。

雙乳暈同側(cè)腋窩徑路：是將胸乳及腋窩相結(jié)合，在同側(cè)〔腫瘤側(cè)或腫瘤較大側(cè)〕乳暈及腋窩分別做觀察孔及操作孔，對(duì)側(cè)乳暈行另一操作孔。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視角的轉(zhuǎn)變不大，乳暈的切口愈合后其顏色和乳暈一致，瘢痕幾乎難以覺(jué)察，且腋窩處的切口愈合后可以被皺折很好地隱蔽，美容效果非常好。

2.5口腔前庭徑路。近年來(lái)興起的的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)〔NOTES〕，作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)為腔鏡外科注入了新的活力，而其中經(jīng)口腔前庭的甲狀腺手術(shù)是其中代表術(shù)式。

其最早在2022年由王存川等人根據(jù)中國(guó)人下頜骨頦部普遍扁平的特點(diǎn)在德國(guó)學(xué)者Wilhelm經(jīng)口底徑路的根底上進(jìn)展改良，目前報(bào)道的有從口腔前庭正中切開一約2.5cm長(zhǎng)的單孔切口，以及在口腔前庭粘膜正中、左、右第一前磨牙根部粘膜做切口分別放置腔鏡和器械的的三孔切口方式。

但均是在前庭與頸深筋膜淺層之間建立隧道，然后沿胚胎發(fā)育時(shí)甲狀腺自然發(fā)生下降的的途徑進(jìn)展別離〔經(jīng)自然腔道〕，最后到達(dá)手術(shù)部位。此操作徑路中無(wú)重要血管及神經(jīng)組織，切口離甲狀腺間隔短，手術(shù)區(qū)域相對(duì)集中，皮下別離的組織少，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少；切口位于口腔前庭，口腔粘膜修復(fù)再生才能強(qiáng)，愈合較快，體表完全無(wú)瘢痕，對(duì)于某些特殊職業(yè)〔如演員、模特〕，以及注重乳房美觀的患者來(lái)說(shuō)，較胸乳、乳暈徑路更趨完美，符合NOTES微創(chuàng)、美觀、住院時(shí)間短、恢復(fù)快的原那么[6-7]。

而口腔前庭腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)，其從頭到腳的手術(shù)視覺(jué)，可防止胸骨上窩及鎖骨上窩的遮擋，對(duì)于中央淋巴結(jié)的清掃更徹底，尤其適用于腫物位于甲狀腺下極的PTMC患者，且同樣可以處理雙側(cè)病變。

但其優(yōu)勢(shì)也同樣突出：

①使Ⅰ類切口轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾惽锌?，存在術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。②頦神經(jīng)的損傷發(fā)生率較高，常導(dǎo)致患者口周、舌體麻木不適等。

③由于首先別離甲狀腺上極，加之入路特點(diǎn)的限制，對(duì)喉上神經(jīng)的識(shí)別及保護(hù)難度較大。④手術(shù)操作空間狹小，對(duì)于大于5cm腫瘤存在一定限制，對(duì)術(shù)者的腔鏡技術(shù)和團(tuán)隊(duì)配合要求更高，學(xué)習(xí)曲線也更長(zhǎng)。

3結(jié)論

整體而言，TETMC術(shù)后患者對(duì)美容效果滿意，腔鏡的放大照明及可變視覺(jué)作用，可使頸部精細(xì)解剖構(gòu)造的識(shí)別更加肯定，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)作用明顯進(jìn)步，但在創(chuàng)傷大小，操作難度、腫物去除的徹底性方面存在差異，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)程度，患者的不同需求、腫瘤的大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等多方面因素做出綜合判斷，選擇任何一種手術(shù)方式前，都必須制定個(gè)體化方案，慎重評(píng)估其獲益及風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

【1】MiccoliP,EliseiR,MaterazziG,etal.Minimallyinvasivevideo-assistedthyroidectomyforpapillarycarcinoma:aprospectivestudyofitspleteness[J].Surgery,2022,132(6):1070-3.

【2】王平,燕海潮.腔鏡技術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2022,36(5):517-520.

【3】IkedaY,TakamiH,SasakiY,etal．Endoscopicnecksurgerybytheaxillaryapproach[J].JAmCollSurg,2000,191(3):336-340.

【4】王存川,任亦星.腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的現(xiàn)狀[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2022,7(11):1077-1078.