XX大學(xué)心理咨詢?cè)\斷記錄表

編號(hào)：XX大學(xué)心理咨詢?cè)\斷記錄表初次咨詢?nèi)掌?＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日1、基本資料：姓名:＿＿＿性別:＿出生:＿＿＿年＿＿月＿＿日2、班級(jí):＿＿＿＿學(xué)院＿＿＿＿級(jí)＿＿＿＿班(單位名稱＿＿＿＿＿)3、籍貫:＿＿＿＿省＿＿＿＿市/縣＿＿＿＿鄉(xiāng)/鎮(zhèn)、街道4、聯(lián)系電話:＿＿＿＿＿5、住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿6、郵編:＿＿＿＿＿7、你是否接受過本中心咨詢(請(qǐng)?jiān)诜娇蚶锎颉?下同):□是□否選是者請(qǐng)?zhí)顚懮洗巫稍兊臅r(shí)間、地點(diǎn)及老師:8、你是否做過心理測驗(yàn):□否□是選是者請(qǐng)?zhí)顚懺诤翁幾龅男睦頊y驗(yàn)及測驗(yàn)的名稱:9、你來咨詢是:□自動(dòng)來訪□家人要求□老師建議□媒體介紹□同學(xué)介紹□中心邀談□其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿10、來詢問題:□學(xué)習(xí)困難□人際關(guān)系□適應(yīng)□自我認(rèn)知□人格□戀愛問題□情緒困擾□抑郁□強(qiáng)迫□睡眠□經(jīng)濟(jì)問題□家庭問題□個(gè)人發(fā)展□其它＿＿＿＿＿＿＿11、你期待從咨詢中得到什么樣的幫助?12、接待人:＿＿＿＿＿(簽名)咨詢老師:＿＿＿＿＿＿(簽名)第＿＿次咨詢時(shí)間：來訪者主訴：來訪者主訴：一般觀察儀表體態(tài)神態(tài)情緒注意言語個(gè)性防御機(jī)制合作狀態(tài)其他輔導(dǎo)策略：輔導(dǎo)結(jié)果、分析：結(jié)案記錄結(jié)案時(shí)心理測驗(yàn)狀況個(gè)案行為描述咨詢員督導(dǎo)評(píng)估結(jié)案日期 年 月 咨詢員簽名：個(gè)案背景資料一、個(gè)人身心狀況：一般情況自我評(píng)價(jià)睡眠很差較差一般較好很好食欲很差較差一般較好很好鍛煉身體的頻度無偶爾每月1-2次每周1-2次幾乎每天性經(jīng)歷無有（第一次時(shí)間： ）手淫經(jīng)歷無有（第一次時(shí)間： ）身體狀況很差較差一般較好很好心理狀況很差較差一般較好很好；嚴(yán)重困擾（ ）心情很差較差一般較好很好情緒感受（可補(bǔ)充）抑郁悲傷孤獨(dú)痛苦無聊壓抑焦慮其他（ ）嚴(yán)重疾病或手術(shù)史無有（）行為無有（）精神病史無有（）特殊嗜好最近三個(gè)月看醫(yī)生的次數(shù)生長發(fā)育狀況其他二、家庭生活與童年經(jīng)歷：父親父親職業(yè)年齡文化程度既往病史母親職業(yè)年齡文化程度母親職業(yè)年齡文化程度既往病史職業(yè)年齡文化程度既往病史職業(yè)年齡文化程度既往病史父母交流很少較少不知道較多很多父母關(guān)系與父親聯(lián)系及關(guān)系與母親聯(lián)系及關(guān)系父母親的期望值父親的管教方式母親的管教方式家庭經(jīng)濟(jì)狀況居住環(huán)境童年家庭經(jīng)濟(jì)條件童年家庭住房條件

有問題緊張一般融洽其他（）很少較少不知道較多很多；疏遠(yuǎn)一般親密很少較少不知道較多很多；疏遠(yuǎn)一般親密不知道無較低一般較高很高（（擁擠一般寬敞；從小有自己的房間（無有很不幸比較不幸一般比較幸福很幸福專職緊張冷漠民主融洽其他（ 很差較差中等較好很好擁擠一般寬敞；從小有自己的房間（無有）（人 問題 ）（三）個(gè)人學(xué)校（或社會(huì)）生活狀況一般情況一般情況自我評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效率很低較低一般較高很高與同舍同學(xué)的關(guān)系緊張冷漠一般融洽其他（）好朋友數(shù)量及交往無1-23-4個(gè)很多；很少較少一般較多很多與異性朋友交往（數(shù)量）很少較少一般較多很多（）困擾時(shí)可傾訴的對(duì)象傾訴對(duì)象為（可補(bǔ)充業(yè)余活動(dòng)（可補(bǔ)充）日常生活感受（可補(bǔ)充最關(guān)注你的是總體上你的能力生活目標(biāo)對(duì)環(huán)境的滿意程度對(duì)自己滿意程度

1-23-45-7知心朋友好朋友領(lǐng)導(dǎo)老師一般同學(xué)父親母親無抽煙飲酒看書聊天逛街散步下棋打球上網(wǎng)其他（ ）空虛無聊煩悶壓抑沒意義沒感覺充實(shí)父親母親好朋友同學(xué)老師自己其他（ 很差較差一般較強(qiáng)很強(qiáng)無不知道有（ ）無不知道有（ 均無不知道有計(jì)劃無行非常不滿意較不滿意一般較滿意很滿意非常不滿意較不滿意一般較滿意很滿意令自己最苦惱的事情