1例EcmO聯(lián)合CRRT治療心臟移植術(shù)后患者的護(hù)理

1例EcmO結(jié)合CRRT治療心臟移植術(shù)后患者的護(hù)理〔〕:

摘要：心臟移植是唯一被證實(shí)對(duì)終末期心力衰竭有效的外科治療方法【1】，本文通過(guò)報(bào)道一例EcmO結(jié)合CRRT治療心臟移植術(shù)后患者的護(hù)理經(jīng)歷，為今后的EcmO結(jié)合CRRT技術(shù)在治療急危重癥患者應(yīng)用中提供護(hù)理方法及思路。

關(guān)鍵詞：EcmO；CRRT；心臟移植；護(hù)理

本文引用格式：曾瑩瑩.1例EcmO結(jié)合CRRT治療心臟移植術(shù)后患者的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(88):221+236.

0引言

體外膜肺氧合〔extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕是一種呼吸循環(huán)支持技術(shù)，將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺〔氧合器〕氧合后再經(jīng)動(dòng)脈或靜脈輸回，使心肺得到充分休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間【2】。連續(xù)腎臟替代療法〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕即為每日持續(xù)24小時(shí)開(kāi)展的一種體外血液凈化措施，以便于將受損腎功能取代【3】。2022年2月本科室收治的一例心臟移植術(shù)后患者，應(yīng)用EcmO結(jié)合CRRT輔助治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者成功轉(zhuǎn)出，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1病例介紹

患者男性，64歲，在全麻下行"體外循環(huán)下心臟移植術(shù)";，術(shù)中給予患者建立VA-EcmO支持，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。患者意識(shí)為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，HR:90次/分，SPO2:100%，RR：12次/分，ABP：80/75mmHg，相關(guān)檢查指標(biāo)，血常規(guī)：WBC:19.12x109/L，PLT:56x109/L，凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：14.5秒，凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化值：1.32，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度：69%，活化局部凝血活酶時(shí)間：47.3秒，心功能檢查：高敏肌鈣蛋白I：12957.1pg/mL，肌酸激酶同工酶：13.4ng/mL，心肌紅蛋白：1194.6ng/mL，術(shù)后10h后傷口引流管引流量增多，血壓維持在77/70mmHg，去甲腎上腺素34-56g/min維持血壓。患者因術(shù)后第1天尿量少為90mL，同時(shí)合并代謝性酸中毒，給予CRRT治療。術(shù)后第2天床邊心臟彩超示右心房未顯示，同日行CT檢查及食道鏡檢查，術(shù)后第3天因右心房填塞，行胸部傷口清創(chuàng)術(shù)后并擺放引流管，術(shù)后第9天拔出氣管插管，拔管后2日因氧飽和度持續(xù)下降予以氣管插管，行纖支鏡治療，術(shù)后第12天撤除VA-EcmO支持，術(shù)后第14天行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)機(jī)械通氣，術(shù)后第16天，脫離呼吸機(jī)，自主呼吸，連續(xù)CRRT治療，術(shù)后第25天后，患者轉(zhuǎn)回病房。

2護(hù)理方法

2.1EcmO的護(hù)理

2.1.1抗凝的管理：EcmO患者采用的是全身肝素抗凝，肝素12500IU+0.9%NS50mL配泵使用，每?jī)尚r(shí)復(fù)查ACT，每四個(gè)小時(shí)復(fù)查APTT，在EcmO治療期間維持ACT在140-160s，盡量減少有創(chuàng)的穿刺操作，減少患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2管路的管理：我科常規(guī)使用3M膠布采用高舉平臺(tái)法的方式固定，管路下給予棉墊減壓，以免造成皮膚的機(jī)械性壓瘡，膠布與管路的接觸面積應(yīng)較大，預(yù)留出適宜的活動(dòng)范圍，對(duì)于VA-EcmO的反向灌注管，采用波浪形的方式固定，預(yù)留一局部長(zhǎng)度，以此方法可以有效的固定管路。

2.1.3EcmO結(jié)合CRRT的護(hù)理：當(dāng)EcmO與CRRT相連，CRRT動(dòng)脈端連接在膜肺之后，而靜脈端連接膜肺之前，泵和膜肺之間存在宏大負(fù)壓，易發(fā)生壓力報(bào)警。因?yàn)镃RRT機(jī)器使用過(guò)程中壓力值完全改變，動(dòng)脈壓會(huì)由負(fù)壓改為正壓，靜脈壓也會(huì)變高【4】，因此在CRRT準(zhǔn)備階段應(yīng)設(shè)置好各參數(shù)，以免壓力報(bào)警導(dǎo)致機(jī)器停轉(zhuǎn)從而導(dǎo)致機(jī)器凝血下機(jī)。患者在進(jìn)展CRRT的過(guò)程中并不理想，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間平均時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，下機(jī)原因?yàn)殪o脈壺或者濾器凝血，CRRT小組組織會(huì)診討論，采取全身肝素抗凝與枸櫞酸體外抗凝兩種方式相結(jié)合。選用的機(jī)型為費(fèi)森尤斯ci-ca，為防止回輸端的鈣劑隨著血液進(jìn)入膜肺內(nèi)導(dǎo)致膜肺凝血，因此鈣劑經(jīng)中心靜脈回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，每?jī)尚r(shí)復(fù)測(cè)患者體內(nèi)及CRRT濾器后血?dú)?，及時(shí)的調(diào)節(jié)患者鈣離子濃度，及血液酸堿度。在EcmO結(jié)合CRRT治療時(shí)要隨時(shí)觀察患者機(jī)器凝血情況，管路通暢，親密監(jiān)測(cè)跨膜壓，每班嚴(yán)密交接班。

2.1.4并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：EcmO和CRRT常見(jiàn)的并發(fā)癥有空氣栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、低心排綜合征及感染等【5】。在機(jī)器連接患者之前，一定要嚴(yán)格及充分預(yù)充，將氣體排出管路外，機(jī)器報(bào)警時(shí)要嚴(yán)格檢查管路是否有氣泡，防止患者空氣栓塞?；颊邽閂A-EcmO形式，下肢出現(xiàn)壞死的風(fēng)險(xiǎn)增大，護(hù)理方面要做好下肢保暖工作，反向灌注管要妥善固定，謹(jǐn)防意外脫出，每4小時(shí)評(píng)估患者雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。感染是心臟移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)后感染也是心臟移植的重要研究領(lǐng)域之一。預(yù)防感染是確保手術(shù)成功，減少并發(fā)癥，進(jìn)步患者生活質(zhì)量和生存率的重要環(huán)節(jié)【6】，嚴(yán)格手衛(wèi)生，做好管路各個(gè)接頭及置換液透析液瓶口的消毒，每?jī)尚r(shí)給予紫外線空氣消毒，每天至少用消毒濕巾擦拭床邊及周圍環(huán)境，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察患者腹脹及腹瀉情況。對(duì)患者進(jìn)展保護(hù)性隔離，管理患者及接觸患者的人員必須將隔離衣及口罩帽子穿戴好后進(jìn)入病室，親密觀察患者體溫、感染指標(biāo)以及病原學(xué)結(jié)果變化。

2.2心臟術(shù)后常規(guī)護(hù)理。每小時(shí)記錄患者出入量，根據(jù)患者的出量來(lái)調(diào)節(jié)入量，以免造成患者循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，定時(shí)擠捏心包縱膈引流管，保持通暢，當(dāng)引流液顏色深時(shí)，要防止凝血塊堵塞引流管，引起心包填塞，經(jīng)常檢查接頭有無(wú)漏氣，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊邆谳o料的觀察，如有滲液滲血及時(shí)更換傷口輔料。

2.3呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。患者在EcmO治療期間給予充分的舒芬太尼鎮(zhèn)痛及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，減少患者氧耗，給予呼吸機(jī)30%氧濃度，EcmO氧濃度40%-70%，氧流速2-6L/min，給予霧化吸入，做到有效吸痰，動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)翻身拍背的工作。

2.4循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。患者術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，持續(xù)去甲腎上腺素泵入維持血壓，為防止患者血壓過(guò)大波動(dòng)，采用雙通道使用去甲腎上腺素，保證血壓的穩(wěn)定。患者在治療期間，液體的入量及出量極大，容量管理對(duì)于心臟術(shù)后患者尤為重要，嚴(yán)密中心靜脈壓，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，尿量，出入量。

3結(jié)論

EcmO可以使得心臟術(shù)后重癥患者獲益，是進(jìn)步心臟術(shù)后心肺衰竭生存率的一種有效支持手段。盡早評(píng)估，把握時(shí)機(jī)是EcmO成功的關(guān)鍵【7】。EcmO結(jié)合CRRT治療是一項(xiàng)操作復(fù)雜的技術(shù)，嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與精細(xì)化的護(hù)理，是患者的預(yù)后良好的關(guān)鍵，此項(xiàng)治療并發(fā)癥極多，我們要有預(yù)見(jiàn)性，隨著EcmO技術(shù)的不斷開(kāi)展，護(hù)理人員應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)歷，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，進(jìn)步患者的存活率與生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

【1】楊亞.冠心病住院患者常用護(hù)理診斷、結(jié)局和措施的理論研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2022:1-97.

【2】簡(jiǎn)福霞,梁澤平,商璀,體外膜肺氧合技術(shù)結(jié)合連續(xù)性腎臟替代治療成功救治一例多器官功能障礙病的護(hù)理[J].全科護(hù)理2022,14(25):2692-2693.

【3】李麗嫦.體外膜肺氧合救治急性爆發(fā)性心肌炎患者的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2022,8(3):21-23.

【4】龔娜,王靜,楊瓊,等,無(wú)肝素法體外膜肺氧合結(jié)合連續(xù)腎臟替代療法搶救臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2022,30(10):915-916.

【5】于小雅,王珊珊,林芳,等,1例EcmO結(jié)合CRRT治療慢性心功能不全急性加重患者的護(hù)理[J],實(shí)用臨床