獻血者知情同意及健康狀況征詢表（血站技術操作規(guī)程）

PAGE7獻血者知情同意及健康狀況征詢表尊敬的朋友：您好！感謝您參加無償獻血。為了您本人的健康和受血者的安全，請您認真閱讀并如實填寫問卷中的各項內(nèi)容。下列任何問題即使您回答“是”也不一定表示您今天或以后不可以獻血。如有任何疑問，請向醫(yī)護人員咨詢。謝謝您的理解與支持。第一部分獻血前應知內(nèi)容1.安全的血液可挽救生命，不安全的血液卻能危害生命。安全的血液只能來自于以利他主義為動機和具有健康生活方式的獻血者。請高危行為者（如有靜脈藥癮史、男男性行為、艾滋病或性病等）不要獻血。若明知有高危行為而故意獻血，造成傳染病傳播、流行的，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》第77條、《艾滋病防治辦法》第38條和第62條規(guī)定，可被追究相應的民事責任。2.請不要為了化驗而獻血。國家提供艾滋病免費咨詢和檢測服務，如有需要，請與當?shù)丶膊】刂浦行穆?lián)系。3.為了對您的健康狀況和是否適宜獻血進行評價，您需要如實填寫健康狀況征詢表。如果表中提問涉及到您的隱私或令您感到不舒服，請您諒解。4.《血站管理辦法》規(guī)定，獻血者在獻血前應出示真實的身份證件，血站應進行核對并登記，請給予支持。5.如果您認為已捐獻的血液可能存在安全隱患，請在第一時間內(nèi)告訴我們（聯(lián)系電話：XXXXXXXX）。6.獻血過程是安全的。血液采集使用一次性無菌耗材以保證獻血者安全。有些人偶爾會出現(xiàn)如穿刺部位青紫、出血或疼痛、獻血后頭暈等不適，這些不適都是輕微或短暫的。懇請每位獻血者遵照獻血前、后應注意的事項，以減低獻血不適發(fā)生的可能。7.血站嚴格遵從國家規(guī)定進行血液檢測，將檢測合格的血液用于臨床，不合格血液將按照國家規(guī)定處理。血液檢測結果不合格僅表明您所捐獻的血液不符合國家標準的要求，不能作為感染或疾病的診斷依據(jù)。8.根據(jù)《傳染病防治法》規(guī)定，血站將艾滋病等檢測陽性的結果及其個人資料向當?shù)丶膊】刂浦行膱蟾?。我們承諾對您的相關信息嚴格保密。第二部分獻血前健康征詢（請以“√”表示）今日/現(xiàn)時是否1.您是否覺得今天的身體狀況適合獻血？2您是否正等待醫(yī)院的檢驗報告或正接受某種治療？3.今天獻血后您是否會參加危險性的運動（如：爬山、潛水或滑翔）？駕駛重型汽車？從事地下或高空作業(yè)（如：飛行、消防員、棚架工作）？4.您獻血的目的之一，是不是想了解您身體是否健康？有沒有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？5.您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感覺無恙，檢驗結果呈陰性，也可能將病毒傳播給他人？6.（女性填寫）您現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期及前后三天？是否已懷孕？是否在過去一年內(nèi)分娩或六個月內(nèi)流產(chǎn)？□□□□□□□□□□□□在過去24小時內(nèi)7.是否曾經(jīng)注射類毒素、滅活或基因工程技術制成的疫苗（包括霍亂、傷寒、白喉、破傷風、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰質炎或百日咳等，且并無病癥或不良反應出現(xiàn)？□□在過去3天內(nèi)8.是否曾接受任何口腔護理（包括洗牙等）？□□在過去5天內(nèi)9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物？□□在過去1周內(nèi)10.您是否有發(fā)熱、頭痛或腹瀉？是否曾患有感冒、急性胃腸炎？是否有任何未愈合的傷口或皮膚炎癥？□□在過去2周內(nèi)11.是否曾拔牙？是否曾患有廣泛性炎癥？是否有其他小手術？□□12.是否曾經(jīng)注射減毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質炎等？□□在過去4周內(nèi)13.是否曾接觸傳染病患者，如：水痘、麻疹、肺結核等？14.是否曾接受減毒活疫苗注射，如：傷寒疫苗、風疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？15.是否曾有不明原因的腹瀉？□□□□□□在過去一年內(nèi)16.是否曾紋身、穿耳或曾被使用過的針刺傷等？是否曾意外接觸血液或血液污染的儀器？17.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？18.曾被動物咬傷并因此注射狂犬疫苗？19.是否曾接受外科手術（包括內(nèi)窺鏡檢查、使用導管作治療等）？或接受輸血治療？□□□□□□□□健康史情況20.您是否曾有下述情況：接受凝血因子治療？接受腦垂體激素藥物如生長激素治療？您本人或直系親屬是否患克雅氏病（瘋牛?。?？是否曾有暈厥、痙攣、抽搐或意識喪失？是否對某些藥物產(chǎn)生過敏反應？如曾感染過豬帶絳蟲、蛔蟲、蟯蟲等，是否已治愈？是否曾患有肺結核或肺外結核？是否被告知永久不能獻血？□□21.是否曾患有任何嚴重疾病？□□循環(huán)系統(tǒng)疾病（例如：冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病等）呼吸系統(tǒng)疾病（例如：支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺氣腫等）消化系統(tǒng)疾病（例如：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎等）血液系統(tǒng)疾?。ɡ纾喝苎载氀⒃偕系K性貧血、凝血性疾病等）惡性腫瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）內(nèi)分泌及代謝性疾病（例如：糖尿病、甲狀腺功能亢進等）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（例如：癲癇、腦出血等）精神系統(tǒng)疾?。ɡ纾阂钟舭Y、躁狂癥等）泌尿及生殖系統(tǒng)疾病（例如：腎、膀胱、尿道疾病等）免疫系統(tǒng)疾?。ɡ纾杭t斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎等）慢性皮膚病患者（例如：黃癬、廣泛性濕疹、全身性牛皮癬等）嚴重寄生蟲病（例如：血吸蟲病、絲蟲病、吸蟲病等）其他嚴重疾病22.是否曾患有傳染病或性病?12個月內(nèi)是否曾患有甲型肝炎？是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液檢測陽性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。是否是梅毒感染者或梅毒螺旋體檢測陽性者？是否是HIV感染者或HIV檢測陽性者？是否患有淋病、尖銳濕疣等？3年內(nèi)是否患有瘧疾？12個月內(nèi)是否曾前往瘧疾流行區(qū)？□□生活習慣23.您是否曾有下述情況：您是否曾濫服藥物或注射毒品？您是否曾接受（或給予）金錢而與他人發(fā)生性行為？如您是男性，您是否曾與另一男性發(fā)生性行為？您是否同時期有多個性伙伴？其他您認為不適宜獻血的情況24.在過去的12個月里，您是否曾與下列人士發(fā)生過性行為？被懷疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV檢測呈陽性的人士？濫服藥物或注射毒品的人？從事提供性服務的男士或女士？有雙性性行為的男士？其他您認為不適宜獻血的情況□□□□旅行情況：25.自1980年起，您是否曾居住在歐洲國家五年或以上，或于英國接受過輸血？26.1980年至1996年間，您是否曾居住于英國、愛爾蘭、法國3個月或以上？□□□□27.您是否曾在傳染病區(qū)（如鼠疫、霍亂、黃熱病、瘧疾等）居住或工作過？□□獻血者簽字：醫(yī)務人員簽字：日期：年月日日期：年月日第三部分獻血者登記表姓名性別年齡民族國籍證件類別□身份證□護照□軍人證□駕照□其他職業(yè)□學生□商業(yè)服務人員□辦事人員□單位負責人□專業(yè)技術人員□醫(yī)務工作者□軍人□其他（）文化程度□大學以上□大學□大專□高中□中?！醭踔屑耙韵戮幼顩r□本地戶籍＿＿＿＿＿區(qū)□非本地戶籍居住六個月以上□非本地戶籍居住六個月以內(nèi)固定通訊地址郵政編碼移動電話：固定電話：電子電子郵箱：其他（如QQ）：既往獻血史□首次□再次上次獻血類型：□全血□成分血上次獻血時間：年月日個人意愿是否需要獻血提醒：□是□否是否愿意參加應急獻血：□是□否獻血者知情同意書本人已理解以上內(nèi)容，并已知悉獻血的整個過程。本人在健康征詢表和獻血者登記表中所提供的資料正確無誤，并同意按規(guī)定對血液進行相關檢測及使用。本人理解獻血的血液檢測結果只是安全輸血的需要，不能用于疾病診斷或其他目的。本人愿意承擔因提供虛假資料和信息所帶來的一切后果。 獻血者簽字：日期：年月日

獻血前檢查記錄一般體格檢查一般檢查（以√表示正?！敛徽＃浩つw、鞏膜無黃染□皮膚無創(chuàng)面感染、無大面積皮膚病□四肢無嚴重功能障礙及關節(jié)無紅腫□雙臂靜脈穿刺部位無皮膚損傷且無穿刺痕跡□體重千克血壓/Kpa脈搏次/分體溫正?！醪徽！酰撸撸摺鏅z查結論：體檢者簽名：日期：年月日獻血前檢測必查項目血色素（血比重）：符合要求□不符合要求□單采血小板捐獻增加以下項目：采前血小板計數(shù)：×109/L；Hct：其他血液成分＿＿＿＿＿捐獻及增加項目：選擇性項目：血型ALTHBsAgHIV其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿檢測結論：□合格□不合格檢測者簽名：日期：年月日總評估意見□可以獻血□不宜獻血＿＿＿＿□暫緩獻血（□血壓□血色素□化驗檢測□其他＿＿＿）本次獻血全血□200ml□300ml□400ml成分獻血單采血小板□1單位□2單位□200ml血漿□其他：醫(yī)務人員簽名：日期：年月日獻血者簽名：日期：年月日采血記錄采血袋用前檢查：□已檢查完好“可以獻血及獻血量”確認：可以獻血＿＿＿身份證件核對：正確□不正確□標識一致性核對□采血袋□征詢表□檢驗試管□留樣導管□配血導管采血量全血□200ml□300ml□400ml□采血量不足成分獻血□1單位□2單位□200ml血漿