胃腸超聲檢查及疾病診斷

..引：

胃腸超聲檢查和疾病診斷展望

轉(zhuǎn)自：李建國

在超聲儀器已得到廣泛普及的今天,胃腸超聲檢查在全國各級醫(yī)院中所占的比例仍然很小,提高超聲醫(yī)師對胃腸疾病的認(rèn)識,鍛煉此項技術(shù)的操作技巧,了解內(nèi)窺鏡、消化道造影和超聲檢查在胃腸方面的各自特點,將會激勵更多的超聲專業(yè)醫(yī)師主動地致力于此技術(shù)的研究和應(yīng)用。今后,超聲研究的中心仍然是胃腸腫瘤和胃腸管壁增厚性病變的圖像特點分析,胃腸管腔擴(kuò)張性病變的形態(tài)學(xué)以及原因的探討,胃腸腫瘤、血管性疾病的血流動力學(xué)研究,胃腸功能的研究和功能性疾病的診斷。隨著新型儀器的使用和新技術(shù)的開發(fā),對許多疾病聲像圖的研究有必要繼續(xù)深入,人們對一些胃腸結(jié)構(gòu)<如胃壁>和疾病的形態(tài)、功能的認(rèn)識也有待更新。超聲對先天性肥厚性幽門狹窄、胃腸粘膜下腫瘤及"外壓性病變"等疾病的特異性將會改寫臨床診斷的程序;在急性闌尾炎、急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、腸套疊和消化道穿孔等急腹癥診斷中的實用價值也將進(jìn)一步得到正確評價。

經(jīng)過十余年的探索,人們已經(jīng)注意到針對不同回聲的病變采用能形成良好對比效果的無回聲或有回聲的胃腸充盈劑,會使病變顯示得更加清晰,有利于疾病的確診。繼續(xù)開發(fā)和擴(kuò)大胃腸充盈劑的應(yīng)用范圍,使用中藥等為原料的有回聲充盈劑對胃腸運(yùn)動功能、排空乃至胰腺外分泌功能的探索,將促進(jìn)臨床對消化系統(tǒng)功能性疾病的研究。

超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢診斷胃腸道腫瘤在80年代后期雖然已經(jīng)有些報道,然而此技術(shù)并沒有得到很好推廣,解除臨床的顧慮和探討這項技術(shù)在臨床的實用價值是值得開展的研究課題,在結(jié)腸癌、腸道惡性淋巴瘤和其他粘膜下腫瘤的診斷上將比內(nèi)窺鏡活檢準(zhǔn)確,患者承受的痛苦相對較小。術(shù)中超聲檢查在明確胃腸惡性腫瘤的范圍、周圍浸潤、臟器轉(zhuǎn)移等方面對手術(shù)有重要幫助,在有條件的醫(yī)院,開展此項技術(shù)很有必要。內(nèi)窺鏡超聲在許多發(fā)達(dá)國家已成為胃腸疾病<尤其是早期和小腫瘤>不可缺少的確診手段,在80年代中期我國已經(jīng)有少數(shù)大醫(yī)院開展了此項技術(shù),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,內(nèi)窺鏡超聲會逐漸在更多的醫(yī)院開展起來。

三維超聲是近幾年出現(xiàn)的一項新技術(shù),有關(guān)胃腸腫瘤和潰瘍病的三維超聲研究已有報道。專家預(yù)言,動態(tài)三維超聲在臨床的使用已經(jīng)為期不遠(yuǎn),屆時,三維超聲將在胃腸許多疾病上發(fā)揮作用,動態(tài)的三維超聲成像有利于人們對腫瘤和其它疾病的表面形態(tài)的認(rèn)識,但是,以斷面顯示胃腸等許多臟器結(jié)構(gòu)仍然是超聲檢查的優(yōu)勢。

李建國〔100044北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院本主題分為三期：〔轉(zhuǎn)自wolfljb2003戰(zhàn)友！

1：資料完善期。

在這個時期我們要做的就是完成：

A：胃腸道的組織發(fā)生＼發(fā)展和最后解剖關(guān)系〔含不同時期的可能出現(xiàn)的相關(guān)情況；

B：胃腸道的解剖數(shù)據(jù)〔含內(nèi)外經(jīng)線

C：正常超聲影像資料〔文字資料。

2：資料結(jié)合期。

在這個時期,我想大家重點完成：

A：疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的因素；

B：疾病診斷要點〔含病理；

C：臨床相關(guān)改變資料完善；

D：超聲診斷要點提示〔含CDFI及CAP等。

3：臨床結(jié)合期。

在這個時期,我們要重點完成資料與臨床的結(jié)合；要形成一套分析胃腸道超聲診斷疾病的思路！要總結(jié)出對胃腸超聲的診斷基本思路！首先我們來學(xué)習(xí)一下胃的解剖：

胃〔stomach位于上腹部,：胃上經(jīng)賁門連食管,下經(jīng)幽門接十二指腸。分為胃前壁,胃后壁,胃小彎,胃大彎,賁門部,胃底,胃體,胃幽門竇四個部分。小彎側(cè)和胃體、竇的胃前壁小部分與肝左葉臟面相鄰,其余大彎側(cè)前壁大部分則貼近腹前壁。胃底上方被左橫膈覆蓋,外后方靠脾臟。胃后壁隔著小網(wǎng)膜囊與胰腺、膈腳、左腎、左腎上腺及腹膜后大血管等相鄰。胃壁的組織結(jié)構(gòu)自外向內(nèi)為：漿膜層、固有肌層〔最外層為縱層,中層為環(huán)層,內(nèi)層為斜肌層、粘膜下層、粘膜層<包括黏膜肌層和腺體層>。胃的營養(yǎng)動脈來自腹腔動脈。胃靜脈與動脈平行,匯流至門靜脈,這些血管分布于胃大小彎側(cè)和賁門周圍。胃常規(guī)超聲檢查方法：

一、檢查前準(zhǔn)備

〔一胃腸超聲檢查宜安排在上午進(jìn)行,注意將胃腸超聲檢查安排在Ｘ線鋇劑造影之前,以避免鋇劑對超聲檢查的影響。已行鋇劑造影者,則應(yīng)待鋇劑完全排出后再行超聲檢查。

〔二胃、小腸超聲檢查前準(zhǔn)備：

１．檢查前一日晚餐進(jìn)流食,其后禁食,查前4小時內(nèi)禁水。

２．胃內(nèi)潴留物一般不會影響檢查效果無須做洗胃準(zhǔn)備。因為這種潴留物可被作為胃充填劑使病變得以良好的顯示。

３．囑受檢者備好飲料或其他胃充填劑。

〔三大腸超聲檢查前準(zhǔn)備：

１．囑受檢者排凈大便。

２．乙狀結(jié)腸和直腸檢查應(yīng)使膀胱良好充盈。

３．需保留灌腸下超聲檢查者,查前一日晚餐進(jìn)流食,睡前服輕瀉劑,晨起排便,清洗灌腸。

二、儀器與調(diào)節(jié)

〔一高分辨力實時超聲診斷儀可對臟器進(jìn)行動態(tài)觀察,為首選儀器。彩色多普勒超聲儀能觀察病變內(nèi)及其周圍的血流。

〔二探頭頻率：3.5～7.5MHz。

〔三胃腸超聲充填劑

應(yīng)用于胃腸超聲充填劑的種類很多。簡單者可以飲水或普通飲料。屬于此類者還包括所有中藥制胃造影溶液,顯象效果與茶水,脫氣水效果相近。谷物粉或淀粉類稀糊〔為這些粉狀物與煮沸水調(diào)成的稀糊是一種較理想的有回聲型胃充填物。

成人胃超聲檢查飲用量為400～600ml；小腸檢查用量為800～1000ml。

灌腸用常溫生理鹽水。用量根據(jù)患者體型、病變部位而定,一般量在800～2000ml左右。

三、檢查方法：

〔一空腹檢查：空腹檢查目的是對腹部各臟器有全面了解,確定胃腸區(qū)病變的大致范圍。

〔二胃、小腸充盈檢查：囑患者一次飲入充填劑400～600ml,然后依次采取右前斜位、仰臥位、坐位〔或站立位,右側(cè)臥位對賁門胃底、胃體竇、幽門和十二指腸做系統(tǒng)觀察。如繼續(xù)做小腸觀察時,應(yīng)每隔10～15分鐘檢查一次,直至檢查到回盲區(qū)。

〔三大腸灌水檢查：清潔灌腸后,患者取右側(cè)臥位,經(jīng)肛門置管,然后患者取仰臥位,灌注溫生理鹽水。沿直腸至盲腸逆行順序做超聲檢查。

〔四直腸水囊檢查法,從肛門放入連接膠管的膠囊,經(jīng)膠管向囊內(nèi)注水,同時排凈氣體。將水囊充盈后,持探頭在小腹區(qū)對直腸及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。

〔五胃腸充盈檢查意義：

1>胃腸充盈劑能克服胃腸內(nèi)氣體以及食物碎塊在聲像圖中造成的干擾；

2>對胃壁的厚度準(zhǔn)確地測量；

3>發(fā)現(xiàn)胃腸管壁增厚樣改變,并和粗大粘膜皺襞進(jìn)行鑒別；

4>發(fā)現(xiàn)潰瘍凹陷,診斷潰瘍性病變；

5>顯示腫瘤等病變的形態(tài)、大小、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu),確定病變的位置；

6>對胃腸粘膜病變和粘膜下病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷；

7>觀察惡性腫瘤的侵及深度；

8>區(qū)別胃腸壁或外生的腫瘤,對胃腸壁受壓現(xiàn)象作出客觀提示；

9>了解胃腸的蠕動和排空功能；

10>提高胰腺和腹膜后結(jié)構(gòu)的顯像效果；

11>胃腸腔病變〔如結(jié)石、異物等的顯示；

12>胃腸三維超聲成像重組。

第三節(jié)、正常胃腸超聲圖像

一、胃腸聲像圖辨認(rèn)：胃腸內(nèi)容物有氣體、液體、食糜或糞便。在聲像圖中,胃腸管腔內(nèi)氣體易于識別；食糜或糞便可呈不同程度的中等至高、強(qiáng)回聲。液體的回聲決定于液體本身的純凈程度。在正常生理情況下,以上幾種物質(zhì)多呈混合類型存在于胃腸內(nèi)。實時超聲觀察可見它們在胃腸腔內(nèi)流動的情況,同時因蠕動而在形態(tài)上發(fā)生的變化特點有助于將正常胃腸結(jié)構(gòu)同腹部腫塊區(qū)別開來。

二、胃腸常用切面和聲像圖特征

〔一食管-胃連接部長軸切面：探頭沿左肋弓方向向外上傾斜,見肝左外葉臟面下后方倒置漏斗狀結(jié)構(gòu),中心不規(guī)則強(qiáng)回聲為壁腔和內(nèi)膜面的界面回聲,緊鄰前后兩條線狀弱回聲為前后壁的粘膜下與肌層結(jié)構(gòu)。外側(cè)強(qiáng)回聲為漿膜面與周圍結(jié)構(gòu)所形成的界面復(fù)合回聲。這一結(jié)構(gòu)上端始于橫膈食管裂孔,呈一尖端向后上的鳥嘴狀結(jié)構(gòu)。

〔二食管-胃連接部短軸切面,探頭置于劍突下,與長軸切面垂直,于肝左葉與腹主動脈間或左側(cè)可見一靶環(huán)征象,為局限短軸切面圖象。

〔三胃底與高位體切面：患者仰臥位或身體稍向左傾斜,飲水胃充盈后探頭沿左肋弓或在做上腹縱斷掃查,聲像圖中見肝左葉臟面下后方含液結(jié)構(gòu),形態(tài)呈橢圓狀,近頭側(cè)胃底靠后與左膈緊貼,向下前側(cè)緩行為高位體。胃底外后側(cè)壁與脾相鄰,胃體后方可見胰體尾和左腎。如果這些臟器腫大,常對胃部產(chǎn)生壓跡

〔四胃體竇切面：患者取坐〔或立位,探頭自左肋弓下沿充盈胃腔從胃體向胃竇滑行探查,了解胃的體表透影。聲像圖中,靠腹壁側(cè)胃壁為胃前壁,對側(cè)為胃后壁；胃前后壁間靠近肝臟側(cè)為胃小彎,外下方為胃大彎。

再持探頭對胃行橫行掃查,在上腹首先可見左右兩個互相分離的圓或類圓液腔,分別為胃體和胃竇橫切面。探頭向下移行,胃體、胃竇兩個液腔相互靠攏,并最終報合成橫"８"字狀,中央胃壁匯合處為胃角。自胃角向下胃腔斷面呈橢圓狀。

〔五十二指腸聲像圖特征：十二指腸位置固定,第2、3、4段十二指腸位于腹膜后。第一段〔球部位于肝左內(nèi)葉下方,膽囊內(nèi)下方。幽門開放時可見液體充盈。充盈良好的十二指腸在聲像圖中呈一長椎狀含液結(jié)構(gòu),平行于膽囊長軸。第二段〔降部內(nèi)側(cè)為胰頭。第三段〔水平段位于胰頭下方,在下腔靜脈與腹主動脈前方橫過。第四段較短,液體停留時間也短,不易獲得較理想的液體充盈象。胃壁結(jié)構(gòu)和測量

正常胃壁：充盈狀態(tài)下胃粘膜皺壁自粘膜層向胃腔內(nèi)隆起呈小乳頭或小丘狀。皺壁間有強(qiáng)弱回聲相間排列的層次結(jié)構(gòu)。沿胃長軸探查則見皺壁與胃長皺平行走行關(guān)系。

超聲圖像上胃壁分為5層結(jié)構(gòu)。從內(nèi)膜開始,第一條強(qiáng)回聲線和第二條弱回聲線表示自粘膜表面界面至粘膜肌層和粘膜下界面的回聲范圍。第三條強(qiáng)回聲線表示粘膜下至淺肌層范圍。第四層弱回聲線代表大部分胃固有肌層。第五條強(qiáng)回聲線則表示漿膜下,漿膜層與其周圍的界面回聲。胃壁內(nèi)、外兩條強(qiáng)回聲線間距離代表胃壁厚度。正常人胃壁厚度范圍為3～5mm〔平均值大多在4.1～4.5mm間。正常胃解剖圖一常規(guī)切面示意圖：

1：噴門長軸2：噴門短軸3：胃底橫切4：胃體長軸5：胃體短軸6：胃竇部＋體部切面7：胃竇部短軸8：胃竇部長軸切面。

下面介紹切面的方法切面方法：噴門短軸切面切面方法：

胃體竇切面：患者取坐〔或立位,探頭自左肋弓下沿充盈胃腔從胃體向胃竇滑行探查,了解胃的體表透影。聲像圖中,靠腹壁側(cè)胃壁為胃前壁,對側(cè)為胃后壁；胃前后壁間靠近肝臟側(cè)為胃小彎,外下方為胃大彎

正常胃壁結(jié)構(gòu)正常胃蠕動波胃竇部及十二指腸：

十二指腸聲像圖特征：十二指腸位置固定,第２、３、４段十二指腸位于腹膜后。第一段〔球部位于肝左內(nèi)葉下方,膽囊內(nèi)下方。幽門開放時可見液體充盈。充盈良好的十二指腸在聲像圖中呈一長椎狀含液結(jié)構(gòu),平行于膽囊長軸。第二段〔降部內(nèi)側(cè)為胰頭。第三段〔水平段位于胰頭下方,在下腔靜脈與腹主動脈前方橫過。第四段較短,液體停留時間也短,不易獲得較理想的液體充盈象胃角切跡：

胃體竇切面：患者取坐〔或立位,探頭自左肋弓下沿充盈胃腔從胃體向胃竇滑行探查,了解胃的體表透影。聲像圖中,靠腹壁側(cè)胃壁為胃前壁,對側(cè)為胃后壁；胃前后壁間靠近肝臟側(cè)為胃小彎,外下方為胃大彎。

再持探頭對胃行橫行掃查,在上腹首先可見左右兩個互相分離的圓或類圓液腔,分別為胃體和胃竇橫切面。探頭向下移行,胃體、胃竇兩個液腔相互靠攏,并最終報合成橫"８"字狀,中央胃壁匯合處為胃角。自胃角向下胃腔斷面呈橢圓狀再發(fā)一張賁門長軸的：

賁門部的超聲操作方法：

在劍突上下正中線偏左縱切,聲束指向左側(cè)頭端。在心臟、肝左葉、腹主動脈三者的夾角之間掃查,正常賁門的前是后壁呈明亮帶狀回聲,〔橫切為環(huán)狀回聲為賁門漿膜層回聲。中層低回聲為肌層,厚約0.2-0.3cm。中心則呈強(qiáng)回聲,為管腔內(nèi)的少量氣體。橫向聯(lián)合向掃查常受劍突,肋弓的影響,有的病便顯示不清,必要時可加水囊掃查。

胃底部。位于左上腹,位置較高,常因肋骨和胃底部氣體影響,顯示水清或不易顯示。

胃體-竇部?？v向掃查,于肝緣下方可顯示胃體、胃竇,其聲象圖呈橢圓形或不規(guī)則賀形。圖象上方為胃小彎,下方為胃大彎。橫向掃查,在胰腺前方可顯示胃體-胃竇部隊。橫切面〔胃的縱切面聲象圖,上方為胃前壁,后方為胃后壁,與雎腺界限清楚。一般以椎體左緣作為胃體和胃竇部的分界標(biāo)志。

超聲顯示賁門常采用的方法：

檢測部位。探頭置于劍突上下,正中線稍偏左縱切,〔適當(dāng)高速探頭部位和聲束方向顯示心臟、肝左葉、腹主動脈,然后在其形成的夾角之間尋找。在肝左葉臟面下方即可顯示例漏斗狀圖形,上寬、下窄,中間為不規(guī)則的強(qiáng)回聲,為賁門部的粘膜和少量的氣體。在其前后方分別為帶狀的低回聲,為賁門部的前后壁。

放置胃管后探測。如對賁門部的解剖關(guān)系不太熟悉,可在放置胃管的病人進(jìn)行賁門的探測。即在上述部位可能性探及胃管的回聲。然后根據(jù)胃管的部位,驗證探測的賁門是否正確。

飲水時探測。在上述探測部位,顯示賁門聲象圖后,囑受檢者飲水思源溫故知新開水或汽水,可見賁門部聲象圖變化。但因水通過賁門速度太快,不易觀察〔指正常人。

邊吃食物邊探測。利用上法,顯示賁門后,囑受檢者吃食物〔本世紀(jì)室受查者吃旦糕或其他糕點,因食物轉(zhuǎn)團(tuán)塊下降的速度不象水那樣快,可觀察到食物經(jīng)過賁門時的動態(tài)變化。賁門癌病人,食物團(tuán)塊在賁門上方受阻,食物通過遲緩。c胃的發(fā)生：

胚胎發(fā)育至第4周,在前腸尾端出現(xiàn)一梭形膨大,此即胃的原基。胃原基以背系膜和腹系膜與體壁相連,并隨著食管的伸長向胚體尾側(cè)移動,其背側(cè)緣生長迅速,形成胃大彎。胃大彎的頭端膨出形成胃底；腹側(cè)緣生長緩慢,形成胃小彎。由于胃背系膜發(fā)育增長,并向左側(cè)膨出形成網(wǎng)膜囊,致使胃大彎由背側(cè)轉(zhuǎn)向左側(cè),胃小彎由腹側(cè)轉(zhuǎn)向右側(cè),使胃沿胚體縱軸向右旋轉(zhuǎn)90度。由于肝的增大,胃的頭端被推向左側(cè),胃的尾端則因十二指腸貼于腹后壁而被固定。結(jié)果：胃由原來的垂直方位變成了由左上斜向右下的方位。

小兒胃有何解剖生理特點：

嬰兒胃多呈水平位；賁門較松弛,關(guān)閉作用差；幽門較緊張,關(guān)閉作用強(qiáng)。所以喂奶后容易發(fā)生溢乳或嘔吐。胃的解剖容量為：新生兒30～35毫升,1歲時250～300毫升,2歲時500毫升,4歲時700毫升。其生理容量較解剖容量小,了解胃容量能指導(dǎo)小兒喂養(yǎng)。胃排空時間因食物種類不同而異：母乳需2～3小時,牛乳需3～4小時,水需1～1.5小時。因胃有較固定的排空時間,所以喂奶間隔時間不能過短。小兒胃液分泌較少,胃液酸度較低,有助于母乳中的免疫成分在胃內(nèi)不被破壞。胃液中凝乳酶含量較高,凝乳酶能使乳汁結(jié)成小塊,延長在胃內(nèi)停留時間,有助消化。

胃的生理：

胃stomach是消化管的最膨大部分〔圖：胃的形態(tài)、分部及粘膜,位于腹腔的左上部,是食物暫時停留和消化的場所。由食管送來的食團(tuán)暫時貯存胃內(nèi),進(jìn)行部分消化,到一定時間后再送入十二指腸,此外胃還有內(nèi)分泌的機(jī)能。胃大部分位于腹上部的左季肋區(qū)。上端與食管相續(xù)的入口叫賁門,下端連接十二指腸的出口叫幽門。上緣凹向右上方叫胃小彎,下緣凸向左下方叫胃大彎,賁門平面以上向左上方膨出的部分叫胃底,靠近幽門的部分叫幽門部；胃底和幽門部之間的部分叫體。

胃的形狀和位置隨著內(nèi)容物的多少和身體的姿勢不同而有改變,充滿食物時略呈鉤狀；饑餓時可縮成管狀。<如圖胃的形態(tài)、分部及粘膜>

胃壁由粘膜、粘膜下膜、肌膜和漿膜四層構(gòu)成。粘膜上皮為柱狀上皮。上皮向粘膜深部下陷構(gòu)成大量分泌腺體〔胃底腺、賁門腺、幽門腺,它們的分泌物混合形成胃液,對食物進(jìn)行化學(xué)性消化。粘膜在幽門處由于覆蓋幽門括約肌的表面而形成環(huán)狀的皺襞叫幽門瓣。胃肌膜由三層平滑肌構(gòu)成,外層縱形,中層環(huán)形,內(nèi)層斜行,其中環(huán)形肌最發(fā)達(dá),在幽門處特別增厚形成幽門括約肌。幽門括約肌和幽門瓣具有控制胃內(nèi)容物排入十二指腸以及防止腸內(nèi)容物逆流回胃的作用。胃壁肌肉收縮時不僅能推動食物進(jìn)入小腸,還有攪磨食物的作用。

胃粘膜的防御機(jī)制有：

所謂粘膜防御是指允許胃或十二指腸粘膜長期暴露于腔內(nèi)pH、滲透壓和溫度的變化不受損傷的因素中。粘膜防御有以下機(jī)制：

<1>前列腺素的細(xì)胞保護(hù)作用：近年發(fā)現(xiàn)胃粘膜上皮細(xì)胞不斷合成和釋放內(nèi)源性前列腺素,后者具有防止各種有害物質(zhì)對消化道上皮細(xì)胞損傷和致壞死的作用。這種作用被稱為細(xì)胞保護(hù),可能與粘液分泌、細(xì)胞營養(yǎng)、細(xì)胞內(nèi)代謝、上皮細(xì)胞新生和更新、細(xì)胞壽命延長等諸多因素有關(guān)。前列腺素可能主要通過維護(hù)和重建微循環(huán)而保護(hù)胃粘膜細(xì)胞的完整性。

除前列腺素外,一些腦腸肽如生長抑素、胰多肽、神經(jīng)降壓素、腦啡肽等也有細(xì)胞保護(hù)作用。

<2>粘液?重碳酸鹽屏障：胃表面上皮的粘液頸細(xì)胞分泌粘液,在胃粘膜表面有大約0.25～0.5mm厚的粘液層,粘液在細(xì)胞表面形成一非流動層；粘液內(nèi)又含粘蛋白,粘液內(nèi)所含的大部分水分填于粘蛋白的分子間,從而有利于阻止氫離子的逆彌散。胃表面上皮細(xì)胞還能分泌重碳酸鹽,相當(dāng)于胃酸最大排出量的5%～10%。胃分泌HCO3-的過程依賴于代謝能量,細(xì)胞內(nèi)CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下,生成HCO3-,后者穿越管腔內(nèi)膜,與Cl-交換,而分泌入胃腔中壁細(xì)胞的基底側(cè)膜內(nèi)有Na+-K+-ATP酶。在該酶作用下,細(xì)胞外保持Na+的高濃度,然后Na+再彌散入細(xì)胞內(nèi),作為交換,在HCO3-形成過程中生成的H+得以排出細(xì)胞外。

無論是粘液或重碳酸鹽,單獨(dú)均不能防止胃上皮和胃蛋白酶的損害,兩者結(jié)合則形成屏障,粘液作為非流動層而起緩沖作用。在粘液層內(nèi),重碳酸鹽慢慢地移向胃腔,中和緩慢移向上皮表面的酸,從而產(chǎn)生一跨粘液層的H+梯度,上述任一個或幾個因素受到干擾,pH梯度便會減低,防護(hù)性屏障便遭到破壞。

<3>其他粘膜防御因素：①表面上皮細(xì)胞膜：胃粘膜表面上皮對高濃度酸具有特殊抵抗力,單層胃上皮細(xì)胞的頂端可暴露于pH值為2.0的酸性環(huán)境下長達(dá)4小時,而不受損害；但這些細(xì)胞的基底側(cè)膜如暴露于pH值為5.5的環(huán)境中,其膜抵抗力便迅速下降,失去其對質(zhì)子的不透過性。②緊密連接：有人認(rèn)為存在于相鄰表面的上皮細(xì)胞之間的緊密連接,對限制H+的逆彌散具有作用。

胃粘膜的修復(fù)機(jī)制有：

<1>表面上皮重建：在絕大多數(shù)情況下,表面上皮細(xì)胞破壞不致引起嚴(yán)重后果。即使廣泛破壞,如果是淺表性,也能在數(shù)分鐘內(nèi)通過再上皮化過程而得以修復(fù),此過程稱為重建。上皮破壞后細(xì)胞內(nèi)粘液釋放,在損傷局部由細(xì)胞碎片、粘液和血液成分構(gòu)成"粘液狀帽"。這種粘液狀帽的主要成分是纖維蛋白,其主要作用是保護(hù)裸露的基底膜?；啄λ針O敏感,如無上皮覆蓋,很易受損。粘液狀帽具有保護(hù)基底膜免受酸損害的作用。在粘膜損害處周圍,胃小凹內(nèi)健康細(xì)胞伸出板樣足突沿著裸露的基底膜向上皮剝落面移動,從而使損傷處再上皮化。

<2>上皮增生和生長：胃腸粘膜是體內(nèi)增生最迅速的組織之一。增生和生長與表面細(xì)胞剝落所致的細(xì)胞丟失之間保持平衡狀態(tài),從而使細(xì)胞群維持于動力穩(wěn)定狀態(tài)。衰老的上皮細(xì)胞被周圍上皮細(xì)胞從基底部擠挾而被擠出,或通過原位變性,被周圍上皮細(xì)胞吞噬而得以清除。與此同時,新生細(xì)胞從增生區(qū)向表面細(xì)胞剝落區(qū)移動,并逐步分化為表面上皮粘膜細(xì)胞。

胃粘膜防御的調(diào)節(jié)有：

目前認(rèn)為胃粘膜防御的調(diào)節(jié)與以下4方面有關(guān)：

<1>粘膜微循環(huán)的作用：在表面上皮細(xì)胞之下,有密集的毛細(xì)血管網(wǎng),除供應(yīng)氧和營養(yǎng)物質(zhì)給上皮外,高速的粘膜血流可迅速清除對上皮屏障具有損傷作用的物質(zhì)。有孔的毛細(xì)血管緊鄰細(xì)胞的基底側(cè)面,Cl-<進(jìn)入壁細(xì)胞>和HCO-3<進(jìn)入血流>相交換。壁細(xì)胞產(chǎn)生的重碳酸鹽由動脈血帶入胃腔表面,是為堿潮。重碳酸鹽可彌散到上皮細(xì)胞內(nèi),再被主動分泌出來,從而有助緩沖H+。在胃和十二指腸粘膜損傷后,粘膜血流量增加,血漿蛋白從毛細(xì)血管內(nèi)漏出,血漿蛋白漏出對于粘液狀帽的形成和重建過程具有重要作用。

<2>表皮生長因子<EGF>的作用：胃腸外或胃內(nèi)給予非抗分泌劑量的EGF可預(yù)防阿司匹林引起的胃損傷。切除動物頜下腺可使胃內(nèi)EGF下降90%,這時給予半胱胺極易引起潰瘍形成。由于胃內(nèi)給予含有EGF的唾液或單純非抗分泌劑量的EGF,均可阻止半胱胺性潰瘍生成,所以推測唾液內(nèi)EGF具有胃保護(hù)作用。

<3>生長抑素作用：近年來研究顯示生長抑素對應(yīng)激和半胱胺、乙醇所致的胃損害具有明顯的保護(hù)作用。應(yīng)激和半胱胺性潰瘍的共同特征是胃酸和胃蛋白酶分泌增加,生長抑素的保護(hù)作用可歸咎于其直接或通過抑制胃泌素釋放而間接地抑制胃酸分泌。半胱胺性潰瘍常伴有胃腸粘膜、胰和下丘腦內(nèi)生長抑素和EGF耗竭,因此應(yīng)用生長抑素可補(bǔ)償其不足。

<4>前列腺素的作用：前列腺素對胃腸道粘膜具有營養(yǎng)作用,其機(jī)制可與直接刺激細(xì)胞增生、延長粘膜細(xì)胞生命周期有關(guān)。前列腺素引起的粘膜生長的特征是表面上皮和胃小凹粘膜細(xì)胞高度增生,這種作用在低細(xì)胞保護(hù)劑量下與劑量具有相關(guān)性。前列腺素不能加速急性胃粘膜損傷后的重建過程,由此推測其主要作用可能在于維持胃粘膜細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA和蛋白合成在正常水平。

粘膜防御損害在潰瘍形成中的地位：

粘膜防御損害是潰瘍形成的重要因素。廣義的粘膜防御不僅包含粘膜及其相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)對損傷的天然抵抗機(jī)制,而且包括一旦損傷發(fā)生,粘膜迅速修復(fù),從而維護(hù)粘膜的完整性。粘液、完整的胃上皮、多肽類和豐富的微循環(huán)組成胃粘膜屏障,阻止H+的逆彌散。因此,胃腸粘膜的保護(hù)機(jī)制是一個很復(fù)雜的過程,目前認(rèn)為是多種保護(hù)性因素綜合作用的結(jié)果,一系列的防御因素在神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)下,保證胃粘膜不受胃酸的損害,一旦這些防御因素被削弱,胃、十二指腸潰瘍就可能發(fā)生。

胃的消化腺：

食物入胃后,與胃液混合為食糜。胃可貯存食物。初步消化蛋白質(zhì),吸收部分水、無機(jī)鹽和醇類。

〔一粘膜

胃收縮時腔面可見許多縱行皺襞,充盈時皺襞幾乎消失。粘膜表面有許多淺溝,將粘膜分成許多直徑2～6mm的胃小區(qū)〔gastricarea。粘膜表面還遍布約350萬個不規(guī)則的小孔,稱胃小凹〔gastricpit。每個胃小凹底部與3～5條胃腺通連。

胃底部結(jié)構(gòu)：

1．上皮為單層柱狀,除極少量內(nèi)分泌細(xì)胞外主要由表面粘液細(xì)胞〔surfacemucouscell組成,橢圓形核位于細(xì)胞基部,頂部胞質(zhì)內(nèi)充滿粘原顆粒,在HE染色切片上著色淺淡以至透明。此細(xì)胞分泌的粘液覆蓋上皮,有重要保護(hù)作用〔見后述。表面粘液細(xì)胞不斷脫落,由胃小凹底部的細(xì)胞增殖補(bǔ)充,約3天更新一次。

2．固有層內(nèi)有緊密排列的大量胃腺。根據(jù)其所在部位與結(jié)構(gòu)的不同,分為胃底腺、賁門腺和幽門腺。胃腺之間及胃凹之間有少量結(jié)締組織,其纖維成分以網(wǎng)狀纖維為主,細(xì)胞成分中除成纖維細(xì)胞外,還有較多淋巴細(xì)胞及一些漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞等。此外,尚有豐富的毛細(xì)血管以及由粘膜肌伸入的分散的平滑肌纖維。

〔1胃底腺〔fundicgland：分布于胃底和胃體部,約有1500萬個,是數(shù)量最多、功能最重要的胃腺。腺呈分支管狀,可分為頸、體與底部。頸部短而細(xì),與胃小凹銜接；體部較長；底部略膨大,伸至粘膜肌層。胃底腺由主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞及內(nèi)分泌細(xì)胞組成〔圖12－7。

胃底腺：

主細(xì)胞〔chiefcell：又稱胃酶細(xì)胞〔zymogeniccell,數(shù)量最多,主要分布于腺的體、底部。主細(xì)胞具有典型的蛋白質(zhì)分泌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點。細(xì)胞呈柱狀,核圓形,位于基部；胞質(zhì)基部呈強(qiáng)嗜堿性,頂部充滿酶原顆粒,但在普通固定染色的標(biāo)本上,此顆粒多溶失,使該部位呈泡沫狀。電鏡下,核周有大量粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體,頂部有許多圓形酶原顆粒〔圖12－8。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原〔pepsinogen。

壁細(xì)胞〔parietalcell：又稱泌酸細(xì)胞〔oxynticcell,在腺的頸、體部較多。此細(xì)胞較大,多呈圓錐形。核圓而深染,居中,可有雙核；胞質(zhì)呈均質(zhì)而明顯的嗜酸性。電鏡下,壁細(xì)胞胞質(zhì)中有迂曲分支的細(xì)胞內(nèi)分泌小管〔intracellularsecretorycanaliculus,管壁與細(xì)胞頂面質(zhì)膜相連,并都有微絨毛〔圖12－9。分泌小管周圍有表面光滑的小管和小泡,稱微管泡系統(tǒng)〔tubulovesicularsystem,其膜結(jié)構(gòu)與細(xì)胞頂面及分泌小管相同。壁細(xì)胞的此種特異性結(jié)構(gòu)于細(xì)胞的不同分泌時相而呈顯著差異。在非分泌時相,分泌小管多不與胃底腺腔相通,小管與細(xì)胞頂面的微絨毛短而稀疏,微管泡系統(tǒng)卻極發(fā)達(dá)；在分泌時相,分泌小管開放,微絨毛增多并變長,充填在分泌小管管腔內(nèi),使細(xì)胞游離面擴(kuò)大約5倍,而微管泡系統(tǒng)的管泡數(shù)量則劇減。這表明微管泡系統(tǒng)實為分泌小管的膜之儲備形式。壁細(xì)胞還有大量線粒體,其它細(xì)胞器則較少。

壁細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)模式圖

壁細(xì)胞能分泌鹽酸,其過程是：細(xì)胞從血液攝取的或代謝產(chǎn)生的CO2在碳酸酐酶作用下與H2O結(jié)合形成H2CO3；H2CO3解離為H＋和HCO3－,H＋被主動運(yùn)輸至分泌小管,而HCO3－與血液中的CL－次換；CL－也被運(yùn)輸入分泌小管,與H＋結(jié)合成鹽酸。鹽酸能激活胃蛋白酶原,使之成為胃蛋白酶,對蛋白質(zhì)進(jìn)行初步分解；鹽酸還有殺菌作用。人的壁細(xì)胞還分泌內(nèi)因子〔intrinsicfactor,這種糖蛋白在胃腔內(nèi)與食物中的維生素B12結(jié)合成復(fù)合物,使B12在腸管內(nèi)不被酶分解,并能促進(jìn)回腸吸收B12入血,供紅細(xì)胞生成所需。如內(nèi)因子缺乏,維生素B12吸收障礙,可導(dǎo)致惡性貧血。

頸粘液細(xì)胞〔nedkmucouscell：數(shù)量很少,位于腺頸部,多呈楔形夾于其它細(xì)胞間。核多呈扁平形,居細(xì)胞基底,核上方有很多粘原顆粒,HE染色淺淡,故常不易與主細(xì)胞相區(qū)分,其分泌物為含酸性粘多糖的可溶性粘液。

內(nèi)分泌和細(xì)胞：見后述。

主細(xì)胞和壁細(xì)胞的壽命為200余天,衰老的細(xì)胞在胃底腺底部脫落,新增殖的細(xì)胞從頸部向底部緩慢遷移。由于在頸部尚未發(fā)現(xiàn)典型的未分化細(xì)胞,故目前一般認(rèn)為頸粘液細(xì)胞可分化為其它胃底腺細(xì)胞；主細(xì)胞自身也具有一定的分裂能力。

〔2賁門腺〔cardiacgland：分布于近賁門處寬5～30mm的狹窄區(qū)域,為分支管狀的粘液腺,可有少量壁細(xì)胞。

〔3幽門腺〔phloricgland：分布于幽門部寬4～5cm的區(qū)域,此區(qū)胃小凹甚深。幽門腺為分支較多而彎曲的管狀粘液腺,內(nèi)有較多內(nèi)分泌細(xì)胞。

3．粘膜肌層由內(nèi)環(huán)行與外縱行兩層平滑肌組成。內(nèi)環(huán)肌的部分細(xì)胞伸入固有層腺體之間,其收縮有助于腺分泌物的排出。

胃粘膜的自我保護(hù)機(jī)制：胃液含高濃度鹽酸,PH值為2,腐蝕力極強(qiáng),胃蛋白酶能分解蛋白質(zhì),而胃粘膜卻不受破壞,這主要是由于胃粘膜表面存在粘液－碳酸氫鹽屏障〔mucous-HCO3－barrier。胃上皮表面覆蓋的粘液層厚0.25～0.5mm,主要由不可溶性粘液凝膠<mucingel>構(gòu)成,并含大量HCO3－,后者部分由表面粘液細(xì)胞產(chǎn)生,部分來自壁細(xì)胞。凝膠層將上皮與胃蛋白酶相隔離,并減緩H＋向粘膜方向的彌散；HCO－3可中和H＋,形成H2CO3,后者被胃上皮細(xì)胞的碳酸酐酶迅速分解為H2O和CO2。此外,胃上皮細(xì)胞的快速更新也使胃能及時修復(fù)損傷。轉(zhuǎn)自李建國：

胃腸病理超聲圖像

一、胃腸病變基本征象

〔一管壁結(jié)構(gòu)受損：壁正常層次結(jié)構(gòu)紊亂或消失。

〔二管壁增厚：呈局限性或彌漫性管壁增厚。也可是壁局部腫塊形成。當(dāng)管壁厚度高于正常值時提示增厚。厚度為正常３倍時為明顯增厚。

〔三回聲異常：病變區(qū)或增厚管壁內(nèi)部發(fā)生改變,以此可作為某些疾病的鑒別要點。主要包括內(nèi)部回聲增強(qiáng)或減弱；均勻與否及透聲性等。

〔四功能紊亂：包括壁蠕動異常和管腔的基本病理變化。

１、壁蠕動異常：管壁蠕動頻率明顯高于正常為蠕動亢進(jìn),反之為淺緩〔減弱,無蠕動者為蠕動消失〔壁僵硬,另外包括逆蠕動。

２、管腔基本病變

〔１管腔增寬：管腔明顯擴(kuò)張。

〔２液體潴留：腔內(nèi)容物排空明顯延遲或無排空。

〔３液體返流：腔內(nèi)容物自下而上逆流。

〔４管腔狹窄或消失：正常管腔的開放功能或腔內(nèi)液體通過不暢。局部腔明顯狹小或腔閉鎖。

二、胃腸常見病理征象

1.新月征：表示管壁局限性增厚；

2.戒指征：在管腔充盈時所示局限性增厚；

3.馬蹄征：形似馬蹄鐵狀管壁增厚；

4.靶環(huán)征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔狹窄；

5.假腎征：胃腸長軸斷面所示全周或較廣泛管壁增厚；也可見于胃腸外生腫瘤伴有假腔形成。

6.面包圈征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔充盈時；還可見于潰瘍環(huán)堤的冠狀面。

7.火山口征〔彈坑征：于增厚管壁或腫瘤內(nèi)膜面呈現(xiàn)缺損凹陷,中心凹陷區(qū)為潰瘍部位,周圍隆起處為潰瘍環(huán)堤。第二部分：胃腸疾病：胃炎：

胃炎是由多種病因引起的急性和慢性胃粘膜彌漫性炎癥。

感染性物質(zhì)或毒素,化學(xué)性、物理性〔溫度或機(jī)械損傷,心、肝、腎、肺等嚴(yán)重疾病均可以成為急性胃炎的病因。

慢性胃炎分慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎兩種。慢性淺表性胃炎主要有胃粘膜水腫,炎性細(xì)胞浸潤。慢性萎縮性胃炎的基本病理改變是腺體萎縮、粘膜層變??；進(jìn)而出現(xiàn)腸上皮化生。門靜脈高壓所至胃粘膜炎性改變主要是粘膜充血。

疣狀胃炎屬于慢性胃炎,又稱為豆疹樣胃炎或慢性胃炎活動期；胃粘膜輕度糜爛和多發(fā)小疣狀隆起是此種胃炎的特點。

聲像圖表現(xiàn)：

1、急性胃炎：空腹胃壁輕度低回聲型增厚,厚度多在1.5cm以下；胃充盈后胃粘膜層肥厚,粘膜皺襞粗大,尤其在胃竇區(qū)出現(xiàn)粗大粘膜皺襞有確診意義。

因酸堿燒傷,胃粘膜急性損傷時可見粗大的粘膜表面呈不平整狀；或可見粘膜斷續(xù)及部分呈游離狀。

二維彩色多普勒超聲在急性胃炎的肥厚中可以測及到血流信號。

2、慢性胃炎：超聲診斷慢性胃炎一直存在著較大爭議。主要異議在于慢性胃炎的超聲表現(xiàn)也經(jīng)常見于許多正常人；而超聲的診斷和胃鏡活檢結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)不一致。因此單純用超聲診斷慢性胃炎宜慎重。

當(dāng)胃粘膜上出現(xiàn)多發(fā)的較強(qiáng)回聲疣狀贅生物時,稱為豆疹樣胃炎。

二維彩色多普勒超聲或選用有回聲型超聲造影劑檢查發(fā)現(xiàn)幽門區(qū)的液體返流征象時,對于診斷膽汁返流性慢性胃炎有一定幫助。慢性胃炎的聲像圖表現(xiàn)看一組胃鏡下胃炎圖片：

大家想想如果反映在超聲切面上,其聲像圖會是什么樣的？巨大肥厚性胃炎:

其典型表現(xiàn)為：胃底胃體皺襞巨大三聯(lián)征,胃小凹增生而腺體萎縮及腺腔囊樣擴(kuò)張及黏膜增厚等特點,病理可明確診斷。由于胃粘膜的高度肥厚,胃腺體過度分泌白蛋白,而白蛋白吸收障礙,導(dǎo)致蛋白丟失性胃病及繼發(fā)性低蛋白血癥。本病目前內(nèi)科無根治措施,由于menetrier病可以癌變〔10％左右,因此需要外科治療,全胃切除術(shù)。胃潰瘍：轉(zhuǎn)自nxx

可看見潰瘍周圍的胃壁局限性增厚,但胃粘膜四層結(jié)構(gòu)模糊,隱約可見。其中央呈："火山口"樣改變。潰瘍周圍的胃壁局限性增厚,這是反應(yīng)性增生所致,在潰瘍面的后方以及周圍組織不會發(fā)生組織變異；而潰瘍性癌就有所不同了,它是在癌變的基礎(chǔ)上,形成的中央性潰瘍,其后方與周圍組織可能受癌細(xì)胞侵犯,導(dǎo)致胃壁增厚,組織性質(zhì)發(fā)生變異,在超聲圖像上可以辨認(rèn)出來的。

胃結(jié)石聲像圖胃良性病變概述：

各型胃炎、胃潰瘍、胃粘膜脫錘、良性增生性疾病〔如胃息肉、胃結(jié)石、賁門失遲緩癥、幽門肥厚、幽門狹窄、胃內(nèi)異物、胃穿孔、胃底靜脈曲張等。胃癌：賁門癌早期：

pingxiao7788提供

胃癌：賁門癌進(jìn)展期：

感謝pingxiao7788戰(zhàn)友提供圖片胃癌：賁門癌

感謝pingxiao7788戰(zhàn)友提供圖片胃癌：賁門癌

感謝pingxiao7788戰(zhàn)友提供圖片胃癌圖片胃癌病例：患者男性,58歲,腹部不適3個月,近日疼痛,且加劇,超聲所見：彌漫性胃癌胃癌〔皮革胃一例

胃癌〔皮革胃一例

胃周淋巴結(jié)腫大。

小結(jié)：

第一部分：基礎(chǔ)部分

第一節(jié)：本組病例從李建國－－《胃腸超聲檢查和疾病診斷展望》－－在超聲儀器已得到廣泛普及的今天,胃腸超聲檢查在全國各級醫(yī)院中所占的比例仍然很小,提高超聲醫(yī)師對胃腸疾病的認(rèn)識,鍛煉此項技術(shù)的操作技巧,了解內(nèi)窺鏡、消化道造影和超聲檢查在胃腸方面的各自特點,將會激勵更多的超聲專業(yè)醫(yī)師主動地致力于此技術(shù)的研究和應(yīng)用的意義開始－－

第二節(jié)：先后學(xué)習(xí)了：

一：胃的解剖、

胃常規(guī)超聲檢查方法：1、檢查前準(zhǔn)備。2、胃小腸超聲檢查前準(zhǔn)備。

二、儀器與調(diào)節(jié)：

包括1高分辨力實時超聲診斷儀可對臟器進(jìn)行動態(tài)觀察,為首選。彩色多普勒超聲儀能觀察病變內(nèi)及其周圍的血流。

3胃腸超聲充填劑：應(yīng)用于胃腸超聲充填劑的種類很多。簡單者可以飲水或普通飲料。屬于此類者還包括所有中藥制胃造影溶液,顯象效果與茶水,脫氣水效果相近。谷物粉或淀粉類稀糊〔為這些粉狀物與煮沸水調(diào)成的稀糊是一種較理想的有回聲型胃充填物。

成人胃超聲檢查飲用量為400～600ml。

三、檢查方法：

1空腹檢查：空腹檢查目的是對腹部各臟器有全面了解,確定胃腸區(qū)病變的大致范圍。

2胃、小腸充盈檢查：囑患者一次飲入充填劑400～600ml,然后依次采取右前斜位、仰臥位、坐位〔或站立位,右側(cè)臥位對賁門胃底、胃體竇、幽門和十二指腸做系統(tǒng)觀察。

胃腸充盈的意義：

胃腸充盈檢查意義：

1>胃腸充盈劑能克服胃腸內(nèi)氣體以及食物碎塊在聲像圖中造成的干擾；

2>對胃壁的厚度準(zhǔn)確地測量；

3>發(fā)現(xiàn)胃腸管壁增厚樣改變,并和粗大粘膜皺襞進(jìn)行鑒別；

4>發(fā)現(xiàn)潰瘍凹陷,診斷潰瘍性病變；

5>顯示腫瘤等病變的形態(tài)、大小、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu),確定病變的位置；

6>對胃腸粘膜病變和粘膜下病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷；

7>觀察惡性腫瘤的侵及深度；

8>區(qū)別胃腸壁或外生的腫瘤,對胃腸壁受壓現(xiàn)象作出客觀提示；

9>了解胃腸的蠕動和排空功能；

10>提高胰腺和腹膜后結(jié)構(gòu)的顯像效果；

11>胃腸腔病變〔如結(jié)石、異物等的顯示；

12>胃腸三維超聲成像重組。

第三節(jié)、正常胃腸超聲圖像

一、胃腸聲像圖辨認(rèn)：

二、胃腸常用切面和聲像圖特征〔各個切面的圖像特征及識別

三、胃壁結(jié)構(gòu)和測量：以及五層結(jié)構(gòu)的名稱：

四：學(xué)習(xí)了正常胃解剖圖：

五：各個切面的方法：

第四節(jié)：又復(fù)習(xí)了：胃的發(fā)生發(fā)展：小兒胃有何解剖生理特點：胃的生理：胃粘膜的防御機(jī)制有：胃粘膜的修復(fù)機(jī)制有：胃粘膜防御的調(diào)節(jié)有：

粘膜防御損害在潰瘍形成中的地位：胃的消化腺：等內(nèi)容。

第五節(jié)：學(xué)習(xí)胃腸病理超聲圖像

1胃腸病變基本征象

管壁結(jié)構(gòu)受損：壁正常層次結(jié)構(gòu)紊亂或消失。

管壁增厚：呈局限性或彌漫性管壁增厚。也可是壁局部腫塊形成。當(dāng)管壁厚度高于正常值時提示增厚。厚度為正常３倍時為明顯增厚。

回聲異常：病變區(qū)或增厚管壁內(nèi)部發(fā)生改變,以此可作為某些疾病的鑒別要點。主要包括內(nèi)部回聲增強(qiáng)或減弱；均勻與否及透聲性等。

功能紊亂：包括壁蠕動異常和管腔的基本病理變化。

１、壁蠕動異常：管壁蠕動頻率明顯高于正常為蠕動亢進(jìn),反之為淺緩〔減弱,無蠕動者為蠕動消失〔壁僵硬,另外包括逆蠕動。

２、管腔基本病變

〔１管腔增寬：管腔明顯擴(kuò)張。

〔２液體潴留：腔內(nèi)容物排空明顯延遲或無排空。

〔３液體返流：腔內(nèi)容物自下而上逆流。

〔４管腔狹窄或消失：正常管腔的開放功能或腔內(nèi)液體通過不暢。局部腔明顯狹小或腔閉鎖。

二、胃腸常見病理征象

1.新月征：表示管壁局限性增厚；

2.戒指征：在管腔充盈時所示局限性增厚；

3.馬蹄征：形似馬蹄鐵狀管壁增厚；

4.靶環(huán)征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔狹窄；

5.假腎征：胃腸長軸斷面所示全周或較廣泛管壁增厚；也可見于胃腸外生腫瘤伴有假腔形成。

6.面包圈征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔充盈時；還可見于潰瘍環(huán)堤的冠狀面。

7.火山口征〔彈坑征：于增厚管壁或腫瘤內(nèi)膜面呈現(xiàn)缺損凹陷,中心凹陷區(qū)為潰瘍部位,周圍隆起處為潰瘍環(huán)堤。

等內(nèi)容。

第二部分：病理部分：

1先后學(xué)習(xí)了各型胃炎病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容。

2胃潰瘍：病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容。

3胃結(jié)石：病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容

以及胃良性病變概述：

各型胃炎、胃潰瘍、胃粘膜脫錘、良性增生性疾病〔如胃息肉、胃結(jié)石、賁門失遲緩癥、幽門肥厚、幽門狹窄、胃內(nèi)異物、胃穿孔、胃底靜脈曲張等。

4各型胃癌的病例及圖像資料以及超聲診斷的準(zhǔn)確性指標(biāo)。不同的超聲方法所顯示的圖像資料與胃鏡圖片的對照。

5各型胃癌的術(shù)后照片以及超聲圖片中顯示周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等內(nèi)容。

由于資料較少,錯誤在所難免,希望占有們在學(xué)習(xí)的過程中,汲取精華,提出糟粕,并真誠希望戰(zhàn)友們提出寶貴意見。

再者,希望戰(zhàn)友們多多補(bǔ)充相關(guān)疾病的資料,使本內(nèi)容更加完善。

謝謝大家的支持?。?！

小結(jié)：

第一部分：基礎(chǔ)部分

第一節(jié)：本組病例從李建國－－《胃腸超聲檢查和疾病診斷展望》－－在超聲儀器已得到廣泛普及的今天,胃腸超聲檢查在全國各級醫(yī)院中所占的比例仍然很小,提高超聲醫(yī)師對胃腸疾病的認(rèn)識,鍛煉此項技術(shù)的操作技巧,了解內(nèi)窺鏡、消化道造影和超聲檢查在胃腸方面的各自特點,將會激勵更多的超聲專業(yè)醫(yī)師主動地致力于此技術(shù)的研究和應(yīng)用的意義開始－－

第二節(jié)：先后學(xué)習(xí)了：

一：胃的解剖、

胃常規(guī)超聲檢查方法：1、檢查前準(zhǔn)備。2、胃小腸超聲檢查前準(zhǔn)備。

二、儀器與調(diào)節(jié)：

包括1高分辨力實時超聲診斷儀可對臟器進(jìn)行動態(tài)觀察,為首選。彩色多普勒超聲儀能觀察病變內(nèi)及其周圍的血流。

3胃腸超聲充填劑：應(yīng)用于胃腸超聲充填劑的種類很多。簡單者可以飲水或普通飲料。屬于此類者還包括所有中藥制胃造影溶液,顯象效果與茶水,脫氣水效果相近。谷物粉或淀粉類稀糊〔為這些粉狀物與煮沸水調(diào)成的稀糊是一種較理想的有回聲型胃充填物。

成人胃超聲檢查飲用量為400～600ml。

三、檢查方法：

1空腹檢查：空腹檢查目的是對腹部各臟器有全面了解,確定胃腸區(qū)病變的大致范圍。

2胃、小腸充盈檢查：囑患者一次飲入充填劑400～600ml,然后依次采取右前斜位、仰臥位、坐位〔或站立位,右側(cè)臥位對賁門胃底、胃體竇、幽門和十二指腸做系統(tǒng)觀察。

胃腸充盈的意義：

胃腸充盈檢查意義：

1>胃腸充盈劑能克服胃腸內(nèi)氣體以及食物碎塊在聲像圖中造成的干擾；

2>對胃壁的厚度準(zhǔn)確地測量；

3>發(fā)現(xiàn)胃腸管壁增厚樣改變,并和粗大粘膜皺襞進(jìn)行鑒別；

4>發(fā)現(xiàn)潰瘍凹陷,診斷潰瘍性病變；

5>顯示腫瘤等病變的形態(tài)、大小、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu),確定病變的位置；

6>對胃腸粘膜病變和粘膜下病變進(jìn)行診斷和鑒別診斷；

7>觀察惡性腫瘤的侵及深度；

8>區(qū)別胃腸壁或外生的腫瘤,對胃腸壁受壓現(xiàn)象作出客觀提示；

9>了解胃腸的蠕動和排空功能；

10>提高胰腺和腹膜后結(jié)構(gòu)的顯像效果；

11>胃腸腔病變〔如結(jié)石、異物等的顯示；

12>胃腸三維超聲成像重組。

第三節(jié)、正常胃腸超聲圖像

一、胃腸聲像圖辨認(rèn)：

二、胃腸常用切面和聲像圖特征〔各個切面的圖像特征及識別

三、胃壁結(jié)構(gòu)和測量：以及五層結(jié)構(gòu)的名稱：

四：學(xué)習(xí)了正常胃解剖圖：

五：各個切面的方法：

第四節(jié)：又復(fù)習(xí)了：胃的發(fā)生發(fā)展：小兒胃有何解剖生理特點：胃的生理：胃粘膜的防御機(jī)制有：胃粘膜的修復(fù)機(jī)制有：胃粘膜防御的調(diào)節(jié)有：

粘膜防御損害在潰瘍形成中的地位：胃的消化腺：等內(nèi)容。

第五節(jié)：學(xué)習(xí)胃腸病理超聲圖像

1胃腸病變基本征象

管壁結(jié)構(gòu)受損：壁正常層次結(jié)構(gòu)紊亂或消失。

管壁增厚：呈局限性或彌漫性管壁增厚。也可是壁局部腫塊形成。當(dāng)管壁厚度高于正常值時提示增厚。厚度為正常３倍時為明顯增厚。

回聲異常：病變區(qū)或增厚管壁內(nèi)部發(fā)生改變,以此可作為某些疾病的鑒別要點。主要包括內(nèi)部回聲增強(qiáng)或減弱；均勻與否及透聲性等。

功能紊亂：包括壁蠕動異常和管腔的基本病理變化。

１、壁蠕動異常：管壁蠕動頻率明顯高于正常為蠕動亢進(jìn),反之為淺緩〔減弱,無蠕動者為蠕動消失〔壁僵硬,另外包括逆蠕動。

２、管腔基本病變

〔１管腔增寬：管腔明顯擴(kuò)張。

〔２液體潴留：腔內(nèi)容物排空明顯延遲或無排空。

〔３液體返流：腔內(nèi)容物自下而上逆流。

〔４管腔狹窄或消失：正常管腔的開放功能或腔內(nèi)液體通過不暢。局部腔明顯狹小或腔閉鎖。

二、胃腸常見病理征象

1.新月征：表示管壁局限性增厚；

2.戒指征：在管腔充盈時所示局限性增厚；

3.馬蹄征：形似馬蹄鐵狀管壁增厚；

4.靶環(huán)征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔狹窄；

5.假腎征：胃腸長軸斷面所示全周或較廣泛管壁增厚；也可見于胃腸外生腫瘤伴有假腔形成。

6.面包圈征：胃腸短軸斷面所示全周壁厚和管腔充盈時；還可見于潰瘍環(huán)堤的冠狀面。

7.火山口征〔彈坑征：于增厚管壁或腫瘤內(nèi)膜面呈現(xiàn)缺損凹陷,中心凹陷區(qū)為潰瘍部位,周圍隆起處為潰瘍環(huán)堤。

等內(nèi)容。

第二部分：病理部分：

1先后學(xué)習(xí)了各型胃炎病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容。

2胃潰瘍：病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容。

3胃結(jié)石：病理以及相關(guān)圖片內(nèi)容

以及胃良性病變概述：

各型胃炎、胃潰瘍、胃粘膜脫錘、良性增生性疾病〔如胃息肉、胃結(jié)石、賁門失遲緩癥、幽門肥厚、幽門狹窄、胃內(nèi)異物、胃穿孔、胃底靜脈曲張等。

4各型胃癌的病例及圖像資料以及超聲診斷的準(zhǔn)確性指標(biāo)。不同的超聲方法所顯示的圖像資料與胃鏡圖片的對照。

5各型胃癌的術(shù)后照片以及超聲圖片中顯示周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等內(nèi)容。

由于資料較少,錯誤在所難免,希望占有們在學(xué)習(xí)的過程中,汲取精華,提出糟粕,并真誠希望戰(zhàn)友們提出寶貴意見。

再者,希望戰(zhàn)友們多多補(bǔ)充相關(guān)疾病的資料,使本內(nèi)容更加完善。

謝謝大家的支持！??！

以下圖片轉(zhuǎn)自：SONOWORLD網(wǎng)站：

幽門狹窄病例圖一234肥厚性胃炎圖一：

23急性胃炎化膿形成的胃壁砂眼正常的幽門管：結(jié)腸CA的圖片關(guān)于胃的動態(tài)超聲檢查,我簡單談?wù)勎业膸讉€小體會：

這個我接觸得比較晚,自01年開始接觸學(xué)習(xí)做胃的超聲檢查以來,我和同事、老師等嘗試過從無氣泡水到雪碧,由蛋白粉到各種市售超聲胃窗造影劑的一個摸索過程,感覺胃的超聲檢查的確有著非常廣泛的應(yīng)用,我僅僅就我的感覺而言,覺得：

1.造影劑的選擇：個人比較喜歡XX產(chǎn)的一種叫做胃窗合劑的造影劑,很像北方的油炒面：,調(diào)和的好非常均與,回聲類似脂肪肝,排空能夠良好模擬食物,且由于需要溫水調(diào)和,不涉及冷水對于胃動力的干預(yù),而且由于具有一定的粘稠度,可以很清晰的分辨出什么是潴留液,這也是單純液體聲窗不能達(dá)到的,而且類似性質(zhì)造影劑對于觀察賁/幽門返流陽性率和可靠程度優(yōu)于純粹液體。同時排空速度慢于水劑,適合慢速仔細(xì)觀察和新手,以及觀察十二指腸,這一點在于判定是否有胃竇部和十二指腸球的激惹是很重要。

2.個人感覺炎性疾病的診斷屬于比較困難的一部分,由于儀器的關(guān)系,有的時候僅僅能根據(jù)胃蠕動情況或者潴留物的等間接推斷,實際上部分選擇胃超聲檢查的人都是害怕胃鏡的痛苦,而實際上淺表性胃炎的患者很多,這是需要解決的一個問題。

3.手法：這是很多剛開始接觸胃超聲檢查的醫(yī)生最難過的一關(guān),很多相關(guān)材料上講得很復(fù)雜,實際應(yīng)用下來,我感覺,只要把握一個原則："多切面低位觀察"即可保證無遺漏,即：通過患者的體位改變,讓你的目標(biāo)切面始終處于低位,為什么呢？因為無論如何,吞咽動作都會產(chǎn)生氣體,做過的人都有體會的,利用低位就是避開。這和我們正常的操作習(xí)慣相反,適應(yīng)一下就好了,唯一需要注意的是,觀察賁門的開放要患者取坐位,其余的在手法掌握良好的情況下,大多數(shù)單純?nèi)∑脚P位即可。有些人說胃底不好看,其實取低位或平臥位和看肝臟沒有區(qū)別阿,肋間掃查,就是手開始感覺別扭：

5.毗鄰：有時候胰腺腎上腺檢查不清楚的時候完全可以通過服用胃造影劑產(chǎn)生聲窗來檢查,效果非常好。

暫時想到這么些,磚頭碼好了,就等玉拍過來~~

喜歡私下討論的可以pm。

胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>是基于近年來病理學(xué)診斷技術(shù)水平提高,從胃腸道平滑肌腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤中分離出來的另一形態(tài)學(xué)類型的腫瘤,ＧＩＳＴ是由胃腸道間葉組織中具有多向分化潛能的細(xì)胞發(fā)生的一種腫瘤。換言之,以往診斷的胃腸道平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤多屬于間質(zhì)瘤；就其動態(tài)而言,良性、惡性和交界性均有報道；胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>可發(fā)生于從食道至肛門的胃腸道全長范圍,另外包括網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及后腹膜等；胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>好發(fā)于中老年人。

1、腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>目前主要依據(jù)病理確診

ＧＩＳＴ的病理特征

①一般組織學(xué)特點：梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞兩種細(xì)胞混合。

②根據(jù)其表型特征,胃間質(zhì)瘤共分為4種類型：

<1>胃間質(zhì)瘤平滑肌瘤型；

<2>胃間質(zhì)瘤神經(jīng)鞘瘤型；

<3>胃間質(zhì)瘤雙向分化型；

<4>未定型,缺乏向平滑肌和神經(jīng)分化的腫瘤,極少見。

胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>良惡性的判定需取決于分化狀況：惡性間質(zhì)瘤、良性間質(zhì)瘤、交界惡性間質(zhì)瘤。

目前臨床有習(xí)慣將良性胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>稱‘胃腸道間質(zhì)瘤’,潛在的低度惡性胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>稱‘胃腸道富細(xì)胞間質(zhì)瘤’,惡性胃腸道間質(zhì)瘤<ＧＩＳＴ>稱‘胃腸道間質(zhì)肉瘤’,更多的一律統(tǒng)一命名為‘胃腸道間質(zhì)瘤’。

2、胃間質(zhì)瘤可分為良性、交界性或低度惡性及惡性。惡性的胃間質(zhì)瘤較少見。

判斷腫瘤的良惡性應(yīng)綜合性分析,包括腫瘤的大小、核分裂相數(shù),細(xì)胞密度,有無壞死,核是否有異型等。在判斷腫瘤良惡性的指標(biāo)中,近來較為公認(rèn)的指標(biāo)如下。

良性：腫瘤細(xì)胞核分裂相數(shù)少于5個/50HPF,腫瘤直徑小于5cm；

交界性：核分裂相數(shù)少于5個/50HPF,但腫瘤直徑大于5cm；

惡性：核分相裂大于5個/50HPF,

不管腫瘤大小及其它參考指標(biāo),都應(yīng)診斷為惡性。淋巴瘤

結(jié)腸癌

急性闌尾炎今日檢查一例小兒〔8歲男孩肥厚性胃炎病例：請大家注意看,肥厚性胃粘膜乳頭樣突起的特點為：僅表現(xiàn)為粘膜層呈現(xiàn)乳頭裝突起,動態(tài)觀察,未見蠕動波。兒正常的胃蠕動波則表現(xiàn)為：胃壁全層有方向性的、規(guī)律的蠕動。小兒幽門肥厚圖片：賁門胃底CA

賁門胃底癌并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一、概念：

腸套疊〔intussusception為部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻,是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一,以4～10個月嬰兒最為多見,2歲以后逐減。

二、分型：

按病因分型可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。

按發(fā)病部位分型可分為回腸一結(jié)腸型、回腸盲腸一結(jié)腸型、小腸一小