無(wú)痛分娩的臨床應(yīng)用課件

無(wú)痛分娩海口市婦幼保健院康嵐無(wú)痛分娩

通常所說(shuō)的“無(wú)痛分娩”，在醫(yī)學(xué)上叫“分娩鎮(zhèn)痛”，是使用各種方法使分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失。分娩鎮(zhèn)痛可以讓產(chǎn)婦不再經(jīng)歷疼痛的折磨，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦，讓她們?cè)跁r(shí)間最長(zhǎng)的第一產(chǎn)程得到休息，當(dāng)宮口開(kāi)全時(shí)，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。從而降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩。前言疼痛是人體重要的生物功能。是除脈搏、呼吸、體溫、血壓外的第五類生命特征.在產(chǎn)科，宮縮疼痛提示產(chǎn)程啟動(dòng)，但其后持續(xù)劇烈的疼痛對(duì)母嬰均有不良影響。病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷著劇烈的疼痛，這是令人難以接受的，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)證?，F(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)完全做到讓產(chǎn)婦在經(jīng)歷毫無(wú)痛苦的分娩過(guò)程后平安地迎來(lái)新生命的降生，也是人類文明的表現(xiàn)。目錄1分娩痛的特點(diǎn)2分娩鎮(zhèn)痛的意義3分娩鎮(zhèn)痛的方法4分娩鎮(zhèn)痛的觀察目錄1分娩痛的特點(diǎn)2分娩鎮(zhèn)痛的意義3分娩鎮(zhèn)痛的方法4分娩鎮(zhèn)痛的觀察分娩痛的特點(diǎn)

多國(guó)家多產(chǎn)科中心調(diào)查顯示產(chǎn)婦分娩過(guò)程中感覺(jué)不痛或輕微疼痛占15%,中等疼痛占30%,劇烈疼痛占35%,極度劇痛占20%；說(shuō)明至少55%的產(chǎn)婦需要緩解產(chǎn)時(shí)的疼痛。產(chǎn)時(shí)疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響

分娩痛的特點(diǎn)分娩痛是婦女分娩過(guò)程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，疼痛的性質(zhì)有如下特點(diǎn)：第一產(chǎn)程：牽拉→“內(nèi)臟痛”特點(diǎn)：范圍彌散不定疼痛部位不確切副交感神經(jīng)反射活動(dòng)內(nèi)分泌改變主要表現(xiàn)：下腹部、腰背部疼痛第二產(chǎn)程：伸展、牽拉和撕裂→“軀體痛”特點(diǎn)：疼痛部位明確性質(zhì)如刀割樣銳痛。分娩痛的特點(diǎn)解剖學(xué)基礎(chǔ)分娩疼痛的經(jīng)陰道自然分娩分為三個(gè)階段（產(chǎn)程）。分娩痛主要出現(xiàn)于第一和第二產(chǎn)程。不同產(chǎn)程疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路不同。1.第一產(chǎn)程是自規(guī)律子宮收縮開(kāi)始到宮口開(kāi)全為止，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現(xiàn)巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大，子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂，圓韌帶受強(qiáng)烈牽拉而伸長(zhǎng)。這些解剖結(jié)構(gòu)的迅速變化構(gòu)成強(qiáng)烈的刺激信號(hào)，刺激沖動(dòng)由盆腔內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維及相伴隨的交感神經(jīng)傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后再經(jīng)脊髓背側(cè)束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一產(chǎn)程疼痛的特點(diǎn)是：疼痛范圍彌散不定，下腹部、腰背部出現(xiàn)緊縮感和酸脹痛，可放射至髖部。分娩痛的特點(diǎn)2.第二產(chǎn)程是自宮頸口開(kāi)全至胎兒娩出為止，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴(kuò)張外，胎兒先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的主要原因。疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段，并上傳至大腦，構(gòu)成典型的“軀體痛”，其疼痛性質(zhì)與第一產(chǎn)程完全不同，表現(xiàn)為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。3.第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出，子宮容積縮小，宮內(nèi)壓力下降，會(huì)陰部的牽拉感消失，產(chǎn)婦會(huì)突然感到松解，產(chǎn)痛明顯減輕宮縮逐漸加強(qiáng)疼痛分布及強(qiáng)度腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。子宮下段、宮頸管和宮口呈進(jìn)行性展寬、縮短、變薄和擴(kuò)大；子宮肌纖維伸長(zhǎng)和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；疼痛分布及強(qiáng)度先露部對(duì)盆腔組織的壓迫以及會(huì)陰的擴(kuò)張是引起疼痛的原因；疼痛沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會(huì)陰部。疼痛分布及強(qiáng)度目錄1分娩痛的特點(diǎn)2分娩鎮(zhèn)痛的意義3分娩鎮(zhèn)痛的方法4分娩鎮(zhèn)痛的觀察分娩鎮(zhèn)痛的意義

最早實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的人是斯普森爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人類歷史上第一次分娩鎮(zhèn)痛。最有影響力的分娩鎮(zhèn)痛主角是那位大名鼎鼎的維多利亞女皇，1835年在JohnSnow醫(yī)生的幫助下無(wú)痛而且順利的生下了小王子。認(rèn)識(shí)分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛可提高分娩期母嬰安全性

――縮短產(chǎn)程減少手術(shù)產(chǎn)率減少產(chǎn)后出血降低胎兒缺氧降低新生兒窒息支持產(chǎn)婦心理健康認(rèn)識(shí)分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利婦女有權(quán)享受安全、幸福的分娩服務(wù)胎兒有權(quán)在宮內(nèi)宮外旅途中受到保護(hù)和善待分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代文明產(chǎn)科的標(biāo)志分娩疼痛是客觀事實(shí)，疼痛研究為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中古老而現(xiàn)代的課題醫(yī)生無(wú)權(quán)不提供此項(xiàng)服務(wù)倡導(dǎo)人性化服務(wù),產(chǎn)生良好的社會(huì)效益國(guó)內(nèi)的產(chǎn)婦靠什么呢？我們的幫助對(duì)她們很重要

我們的幫助對(duì)她們很重要我們的幫助對(duì)她們很重要目錄1分娩痛的特點(diǎn)2分娩鎮(zhèn)痛的意義3分娩鎮(zhèn)痛的方法4分娩鎮(zhèn)痛的觀察對(duì)母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過(guò)程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導(dǎo)樂(lè)水針?lè)置滏?zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)操作時(shí)機(jī)在第一產(chǎn)程末期經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3~4cm

初產(chǎn)婦為5~6cm穿刺點(diǎn)一點(diǎn)法L2~3或L3~4，向頭側(cè)置3~4cm兩點(diǎn)法上點(diǎn)L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點(diǎn)L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛予試驗(yàn)劑量為2~3ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會(huì)陰松弛，保持腹肌張力，產(chǎn)婦主動(dòng)增加腹壓。一點(diǎn)法者，加藥時(shí)避免阻滯平面過(guò)高而影響產(chǎn)力。兩點(diǎn)法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經(jīng)下管注入，使會(huì)陰肌肉松弛。單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛該方法往往因?yàn)閷?duì)麻醉藥維持時(shí)間估計(jì)不足或個(gè)體差異的原因而不能及時(shí)追加麻醉，以致影響鎮(zhèn)痛效果。缺點(diǎn)：還沒(méi)有更好的方法呢？答：有，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)。單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛

避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動(dòng)；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動(dòng)及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動(dòng)；減輕了麻醉醫(yī)師和護(hù)理的工作量；減少感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優(yōu)點(diǎn)有連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)予試驗(yàn)劑量：1.5%利多卡因3ml首劑量：0.125%~0.25%布比卡因

1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因

用量8~10ml連續(xù)滴注：0.125%布比卡因

0.04%~0.125%布比卡因加芬太尼1~2μg/ml用量8~15ml/h局麻藥的濃度較低，部分產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程可能出現(xiàn)會(huì)陰松弛不夠滿意或脹痛，可追加0.25%布比卡因5~7ml。

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)，難以及時(shí)調(diào)整給藥量，導(dǎo)致連續(xù)給藥超過(guò)實(shí)際需要，甚至大于按需給藥法。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)缺點(diǎn)還有沒(méi)有更好的方法呢？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)優(yōu)點(diǎn)孕婦處于主動(dòng)地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應(yīng)用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml嗎啡0.05~0.1mg/ml藥物PCEALCP模式(即負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA量)1%利多卡因3～5ml為試驗(yàn)劑量負(fù)荷劑量一般為3~5ml持續(xù)劑量為6~12ml/hPCA量為3～5ml鎖定時(shí)間10~30分鐘4小時(shí)限量40~50ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門(mén)放松，易致誤導(dǎo)產(chǎn)婦過(guò)早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開(kāi)至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復(fù)盆底肌張力，加強(qiáng)胎兒先露部對(duì)盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動(dòng)使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個(gè)體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對(duì)宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應(yīng)用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)注意要點(diǎn)還有沒(méi)有更更好的方法呢？答：有，可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛增強(qiáng)子宮收縮；降低子宮收縮頻率；提高子宮活性；減輕產(chǎn)痛；縮短第一產(chǎn)程；胎心率異常的發(fā)生率降低；有助于提高新生兒的Apgar評(píng)分；減少加強(qiáng)宮縮措施(如靜滴催產(chǎn)素)的運(yùn)用；降低器械助產(chǎn)率；產(chǎn)婦滿意，且有助于自主排尿；。。。。。。。。。?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛較理想的鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行走的優(yōu)點(diǎn)：禁忌癥▲因各種理由產(chǎn)婦拒絕硬膜外阻滯者▲有穿刺局部或全身性感染者▲有任何導(dǎo)致產(chǎn)婦凝血功能障礙的疾病▲不具備母嬰監(jiān)護(hù)、麻醉意外搶救設(shè)備和技術(shù)力量的醫(yī)院▲使用抗凝劑的病人▲有胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎兒窘迫、疤痕子宮等流程圖產(chǎn)前檢查、宣教自然分娩手術(shù)分娩要求鎮(zhèn)痛無(wú)鎮(zhèn)痛要求簽同意書(shū)，鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備母嬰監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈、準(zhǔn)備麻醉包、鎮(zhèn)痛泵臨產(chǎn)擺體位、硬膜外穿刺、給藥測(cè)BP、HR、宮縮、胎心（1/5min/前30’，1/30min）自然分娩手術(shù)分娩

術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備---適合麻醉操作的環(huán)境操作準(zhǔn)備---建立靜脈通道檢測(cè)生命體征協(xié)助擺好穿刺體位關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合鎮(zhèn)痛的方法

產(chǎn)婦自愿接受分娩鎮(zhèn)痛；醫(yī)師選擇無(wú)產(chǎn)科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌癥；ASAⅠ-Ⅱ級(jí)的初產(chǎn)婦（鎮(zhèn)痛前家屬需在分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)上簽字）。

產(chǎn)婦子宮頸口開(kāi)至2-3厘米時(shí)，助產(chǎn)士督促產(chǎn)婦排尿，行胎心監(jiān)護(hù)20分鐘，檢測(cè)無(wú)痛分娩前胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護(hù)正常后，由助產(chǎn)士送進(jìn)產(chǎn)房，開(kāi)放靜脈，測(cè)血壓﹑脈搏﹑呼吸，協(xié)助麻醉師擺好體位，與麻醉師一起核對(duì)所用藥物，麻醉師行L2-3CSEA操作，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.2%羅哌卡因3mg，注藥后30分鐘，將PCEA泵接于硬膜外導(dǎo)管，按PCEA6ml/15分由產(chǎn)婦自行給藥；或持續(xù)輸注9ml/小時(shí)，按需追加3ml/小時(shí)。

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目錄1分娩痛的特點(diǎn)2分娩鎮(zhèn)痛的意義3分娩鎮(zhèn)痛的方法4分娩鎮(zhèn)痛的觀察鎮(zhèn)痛結(jié)束后，助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦平臥，行胎心監(jiān)護(hù)20分鐘，檢測(cè)無(wú)痛分娩后胎兒的胎心狀況，胎心監(jiān)護(hù)正常后；協(xié)助麻醉師做VAS評(píng)定；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度按Bromage標(biāo)準(zhǔn)0～3級(jí)測(cè)定；麻醉師記錄鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，攙扶或輪椅帶產(chǎn)婦至待產(chǎn)室，鼓勵(lì)產(chǎn)婦下地行走，進(jìn)食水，臥床休息或與家人聊天，于宮口開(kāi)全時(shí)停泵。產(chǎn)婦由助產(chǎn)士輪椅推入產(chǎn)房，取膀胱截石位鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力，常規(guī)消毒會(huì)陰，鋪產(chǎn)臺(tái)，準(zhǔn)備接生。

產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士在為其縫合會(huì)陰傷口前，麻醉師可根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度硬膜外注入0.25%布比卡因5～10ml用于會(huì)陰側(cè)切傷口的縫合，緩解傷口縫合時(shí)的疼痛。進(jìn)入第四產(chǎn)程后麻醉師拔除硬膜外管。無(wú)痛分娩觀察要點(diǎn)

產(chǎn)痛的不良反應(yīng)

當(dāng)產(chǎn)痛發(fā)生時(shí)，加上焦慮與壓力，可引起腎上腺素大量分泌。當(dāng)子宮血流量降低及子宮收縮不好，因而延長(zhǎng)產(chǎn)程。此外，母親呼吸急促，二氧化碳排出太多，也會(huì)使子宮血管收縮，造成胎兒供血不足。另外，對(duì)于產(chǎn)痛的不良反應(yīng)體力透支，常常到最后因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，只好選擇剖宮產(chǎn)。產(chǎn)痛時(shí)有效緩解，可以減少產(chǎn)痛的不良生理反應(yīng)到最低程度。

術(shù)后檢測(cè)內(nèi)容●血壓10-30分鐘記錄一次，檢測(cè)1-2小時(shí)當(dāng)產(chǎn)婦血壓＜13.3kpa(100mmhg)或原有高血壓產(chǎn)婦血壓降至原值的20%時(shí)，應(yīng)給予升壓處理。處理：改變產(chǎn)婦體位、限制麻醉用藥、補(bǔ)充血容量、吸氧、必要時(shí)使用升壓藥●脈搏血氧飽和度能持續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察機(jī)體氧合情況，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥處理：鼻導(dǎo)管給氧，流量2-4L/分鐘，時(shí)間30分鐘，氧飽和度可提高3%-4%護(hù)理要點(diǎn)

一般護(hù)理：對(duì)分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)有初步了解，對(duì)產(chǎn)婦及家屬提出的問(wèn)題能做出相應(yīng)的回答；選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥(1)無(wú)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥；(2)無(wú)椎管麻醉禁忌癥；(3)產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前需簽定分娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)；準(zhǔn)備好無(wú)痛分娩所需的藥品，并與麻醉師進(jìn)行核對(duì)；準(zhǔn)備好無(wú)痛分娩所需儀器，使之處于備用狀態(tài)。包括：氧氣，心電監(jiān)護(hù)