(傳染病學)傳敗血癥課件

敗血癥

(septicemia)溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染內科陳迎曉敗血癥溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染內科1(傳染病學)傳敗血癥課件2概述

1.敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素及代謝產(chǎn)物引起嚴重毒血癥的全身感染綜合征。嚴重可導致感染性休克和多臟器功能衰竭。

2.菌血癥(bacteriemia)：少量細菌入血而未引起明顯毒血癥狀。血培養(yǎng)陽性，但迅速被人體免疫功能所清除。概述1.敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流生3(傳染病學)傳敗血癥課件4(傳染病學)傳敗血癥課件5全身炎癥反應綜合征(SIRS)包含有感染性和非感染性兩類感染性:

敗血癥非感染性:

急性胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、缺O(jiān)2

等全身炎癥反應綜合征(SIRS)6(傳染病學)傳敗血癥課件7病原學ETIOLOGY病原學ETIOLOGY8引起敗血癥的常見致病菌1.

G+(>40%):

葡萄球菌、鏈球菌及腸球菌等2.G-(35～40%):

大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬等

3.厭氧菌(5～7%):

脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌等4.真菌(7～10%):

白色假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌等5.其他(<5%):

條件致病菌如分歧桿菌、李斯特桿菌等引起敗血癥的常見致病菌1.G+(>40%):葡萄球菌、9病原學

病原菌因年齡、性別、感染部位、基礎疾病、院內或社區(qū)、機體免疫力不同而不同。

病原學病原菌因年齡、性別、感染部位、10金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌11腸球菌腸球菌12肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌13(傳染病學)傳敗血癥課件14大腸埃希菌大腸埃希菌15肺炎克雷伯肺炎克雷伯16銅綠假單胞菌銅綠17

梭狀芽孢桿菌(傳染病學)傳敗血癥課件18

白色念珠菌白色念珠菌19

曲霉菌菌落形態(tài)

曲霉菌菌落形態(tài)20

隱球菌隱球菌21致病菌的變遷“三十年河東，三十年河西”

中國俗語Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!

Englishproverb致病菌的變遷“三十年河東，三十年河西”Nothingin22病原學致病菌的變遷

時期變化抗生素問世前

G+占絕對優(yōu)勢（>85%）

70年代以前

G+逐漸減少

70-80年代

G-占主要

自80年代以來

G+漸上升又超過G-

病原學致病菌的變遷時期23影響致病菌變遷的因素致病菌發(fā)生顯著變化：抗菌藥物的不合理應用：耐藥菌株增加（MRSAMRCNSVREVRSA）人體免疫系統(tǒng)受損機會增加：條件致病菌增加影響致病菌變遷的因素致病菌發(fā)生顯著變化：24發(fā)病機制

PATHOGENESIS發(fā)病機制25發(fā)病機制細菌因素：致病力（數(shù)量、粘附力、毒素、生物酶等）機體因素：免疫功能缺陷或下降

發(fā)病機制細菌因素：致病力（數(shù)量、粘附力、毒素、生物酶等）26細菌性因素1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和外毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強細菌在脂肪組織中生存。③透明質酸酶:降解細胞外基質，有利于擴散。④溶血素:破壞細胞膜，導致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:以A型多見，腸毒素F可致TSS。

細菌性因素1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和外毒素272.G—(以大腸桿菌為例):

釋放內毒素(endotoxin)①損傷心肌

②血管內皮損傷③激活補體、激肽、纖溶和凝血等系統(tǒng)④誘生多種細胞因子、炎癥介質如TNF-a和IL-1，導致感染性休克、DIC、MOF2.G—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素(endotox28Fliesgoforcrackedeggs！

蒼蠅不叮無縫的蛋！

Fliesgoforcrackedeggs！29機體因素1.人體免疫屏障的損傷：皮膚外傷、粘膜結構破壞、中性粒細胞減少

機體因素1.人體免疫屏障的損傷：302.基礎病與免疫功能不全：嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完善老年人免疫功能減退基礎病如肝硬化,尿毒癥,糖尿病

及風濕性疾病2.基礎病與免疫功能不全：313.某些藥物的應用免疫抑制劑：糖皮質激素細胞毒類藥物:化療藥物大劑量放療廣譜抗生素不當或過度使用4.有創(chuàng)性檢查和治療

氣管插管、氣管切開、呼吸機等靜脈導管、導尿管、引流管等內鏡檢查、大手術等3.某些藥物的應用32發(fā)病部位與過程原發(fā)感染灶(病原菌首先侵入皮膚或粘膜引起的局部炎癥)↓敗血癥↓遷徙性病灶發(fā)病部位與過程原發(fā)感染灶(病原菌首先侵入皮膚或粘膜引起的局部33G+G-酶及毒素

TNF-aIL-1發(fā)熱

單核巨噬系統(tǒng)增生

肝脾腫大血管內皮損傷

DIC休克

多器官功能衰竭

補體

激肽

凝血纖溶

中毒感染

中毒休克綜合征皮疹

遷徙病灶骨、關節(jié)累及

內毒素

G+G-酶及TNF-a發(fā)熱單核巨噬系統(tǒng)增生34病理解剖

PATHOLOGY病理解剖35病理解剖局部的炎癥病變和毒血癥引起的中毒性改變心、肺、肝、脾、腎重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死毛細血管損傷皮膚粘膜出血傾向和皮疹單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生，肝脾腫大

4.遷徙性膿腫5.滲出性漿膜腔炎癥

病理解剖局部的炎癥病變和毒血癥引起的中毒性改變36臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTATIONS臨床表現(xiàn)37臨床表現(xiàn)無明確潛伏期1.共同表現(xiàn)

2.不同致病菌敗血癥特點

臨床表現(xiàn)無明確潛伏期38共同臨床表現(xiàn)毒血癥狀皮疹關節(jié)損害肝脾大原發(fā)病灶遷徙性病灶共同臨床表現(xiàn)毒血癥狀39毒血癥狀

突起寒戰(zhàn)、高熱，多呈間歇熱或弛張熱型，全身肌肉酸痛、頭痛、乏力不適，可有消化道癥狀心動過速和呼吸急促，ARDS重者可出現(xiàn)腦、心、肝等臟器中毒性損害，感染性休克等毒血癥狀突起寒戰(zhàn)、高熱，多呈間歇熱或弛張熱型，40

皮疹淤點常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結膜，甚至可至足底及甲床，數(shù)量不多蕁麻疹,猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生皮疹41丘疹丘疹42猩紅熱皮疹猩紅熱皮疹43膿皰疹膿皰疹44面部鏈球菌膿皮病面部鏈球菌膿皮病45燙傷樣皮疹燙傷樣皮疹46肝、脾腫大

一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時可較明顯，伴壓痛

關節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)等大關節(jié)紅腫疼痛及關節(jié)腔積液、活動受限肝、脾腫大47原發(fā)病灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)感染灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同癤、癰、褥瘡、呼吸道、膽道、消化道、泌尿生殖道等確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義

原發(fā)病灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)感染灶，病原菌隨原發(fā)48(傳染病學)傳敗血癥課件49(傳染病學)傳敗血癥課件50遷徙病灶:細菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及以化膿球菌（金葡菌）及厭氧菌敗血癥常見皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節(jié)炎、心包炎等遷徙病灶:細菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可51(傳染病學)傳敗血癥課件52(傳染病學)傳敗血癥課件53(傳染病學)傳敗血癥課件54(傳染病學)傳敗血癥課件55革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的初步鑒別G+(以金葡菌為例)G－(以大腸桿菌為例)

原發(fā)病灶:皮膚、呼吸道、尿路、膽道、腸道

骨髓、中耳生殖道病史：

擠壓瘡癤、創(chuàng)傷、腹部及尿路手術、

切開未成熟膿腫導尿等臨床表現(xiàn)：皮疹、關節(jié)炎、心內雙峰熱、高熱伴相對

膜炎、遷徙性病灶多見緩脈、休克多見革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的初步鑒別56一.金黃色葡萄球菌敗血癥原發(fā)病灶:皮膚、呼吸道、中耳,骨關節(jié)（有典型臨床表現(xiàn)）發(fā)熱:急起寒戰(zhàn)高熱，稽留或弛張熱型

關節(jié)癥狀：大關節(jié)紅腫疼痛皮疹:常見，多形性

遷徙病灶:常見，肺、肝、腦、心休克:少見，晚期事件

一.金黃色葡萄球菌敗血癥57(傳染病學)傳敗血癥課件58ThispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastaticabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.Thispictureshowsapatien59二.表皮葡萄球菌敗血癥條件致病菌，以醫(yī)院內感染者為多多見于體內異物留置后：人工瓣膜、各種導管、起搏器等耐藥嚴重，有MRSE不合理使用廣譜抗生素易發(fā)生二.表皮葡萄球菌敗血癥條件致病菌，以醫(yī)院內感染者為多60三.腸球菌敗血癥1.大多數(shù)為院內感染，主要有屎腸球菌、糞腸球菌等，近年明顯增加2.泌尿生殖道是常見的入侵途徑3.易并發(fā)心內膜炎4.耐藥嚴重三.腸球菌敗血癥1.大多數(shù)為院內感染，主要有屎腸球菌、糞腸球61四.革蘭陰性桿菌敗血癥（主要為大腸埃希菌）1.危險因素:嚴重原發(fā)病、免疫抑制劑等2.原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染3.發(fā)病年齡:

新生兒、年老體弱者

4.發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，雙峰熱甚至體溫不升5.皮損:少見

6.遷徙病灶:少見7.休克:多見，早期事件四.革蘭陰性桿菌敗血癥1.危險因素:嚴重原發(fā)病、免疫抑制劑62五.厭氧菌敗血癥

1.脆弱類桿菌為主（80％－

90%）2.入侵途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡3.發(fā)熱、黃疸、感染性休克、DIC4.可出現(xiàn)黃疸、血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫

五.厭氧菌敗血癥1.脆弱類桿菌為主（80％－9063六.真菌1.近年來發(fā)生率增高，院內感染2.多見于老年、體弱、久病者3.一般為重疊感染且常為基礎疾病掩蓋4.累計肺脾、心內膜

，多數(shù)為播散型5.白色念珠菌最常見，血真菌培養(yǎng)獲確診部分患者尸檢才確診六.真菌1.近年來發(fā)生率增高，院內感染64新型隱球菌墨汁染色新型隱球菌墨汁染色65

播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.播散性白色念珠菌病.CTscan66特殊類型敗血癥1.新生兒敗血癥：常見病原體為大腸埃希菌、B組溶血鏈球菌及金葡菌多為產(chǎn)道感染、吸入羊水，或經(jīng)臍帶、皮膚感染早發(fā)型（7d內）晚發(fā)型（7d后）精神萎靡、不吸奶、嘔吐、腹脹、煩躁不安，可有驚厥，部分有發(fā)熱，易中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可出現(xiàn)遷徙性病灶特殊類型敗血癥1.新生兒敗血癥：67特殊類型敗血癥2.老年人敗血癥：主要致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、厭氧菌等呼吸道、褥瘡常為原發(fā)感染病灶易并發(fā)心內膜炎發(fā)熱可有可無，死亡率高特殊類型敗血癥2.老年人敗血癥：68特殊類型敗血癥3.燒傷敗血癥：多為大面積深度燒傷的常見并發(fā)癥多發(fā)生于燒傷后第2周早期單一菌，晚期多種菌，也可為真菌常為金葡菌、銅綠、大腸桿菌、變形桿菌臨床癥狀重，感染性休克、遷徙性炎癥常見

特殊類型敗血癥3.燒傷敗血癥：69(傳染病學)傳敗血癥課件70特殊類型敗血癥4.醫(yī)院感染敗血癥：近年增多，占敗血癥總數(shù)的30％－50％有嚴重基礎疾病曾接受較大手術、介入、置管、透析等診療廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的應用常見致病菌為大腸、銅綠、克雷伯、不動等，MRSA、MRCNS,真菌耐藥菌多，預后差，病死率高特殊類型敗血癥4.醫(yī)院感染敗血癥：71導管相關血流感染(CRBSI)危險因素導管留置時間：﹥72h危險性明顯增加導管位置：股v﹥頸內v﹥鎖骨下v定植病原菌特點：表面電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜形成（CNS、革蘭陰性厭氧桿菌、白色念珠菌）導管相關血流感染(CRBSI)危險因素72實驗室檢查LaboratoryFindings實驗室檢查73實驗室檢查一般檢查病原學檢查血清學檢查實驗室檢查一般檢查74一.血常規(guī)：

1.白細胞大多顯著增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒細胞增高且含有中毒顆粒

2.WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高

3.并發(fā)DIC時，血小板減少一.血常規(guī)：1.白細胞大多顯著增多，一般在(10-30)×75

二.病原學檢查1.培養(yǎng)標本來源:血,骨髓，體液2.培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及真菌培養(yǎng)。3.血培養(yǎng)要點：①使用抗生素以前；②在寒戰(zhàn)、高熱時抽血；③多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次；④藥敏試驗，測定最低抑菌濃度二.病原學檢查1.培養(yǎng)標本來源:血,骨髓，體液2.培養(yǎng)方76要點

用抗生素以前

多次抽血，幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次

藥敏試驗

寒戰(zhàn),高熱時抽血

要點用抗生素以前多次抽血，藥敏寒戰(zhàn),高熱77三.血清學檢查1.降鈣素原（PCT）有助于早期診斷；鱟實驗(LLT):可檢測G—敗血癥中的內毒素，但不能鑒別為何種病原菌；2.色譜法及免疫熒光法對厭氧菌的診斷3.免疫酶標組化可快速鑒定產(chǎn)氣莢膜桿菌4.G實驗和GM實驗有助于真菌診斷三.血清學檢查1.降鈣素原（PCT）有助于早期診斷；鱟實驗78四.影像學檢查1.有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；2.若疑有心內膜炎時行心臟超聲。3.實質臟器的原發(fā)或遷徙病灶，可行B超、CT、MRI等確定部位。四.影像學檢查1.有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；79并發(fā)癥肝腎功能衰竭中毒性心肌炎中毒性腦病腸麻痹ARDS感染性休克DIC等并發(fā)癥80

診斷

DIAGNOSIS診斷81診斷依據(jù)急性高熱伴白細胞或中性明顯升高，不限于某一系統(tǒng)感染時都應考慮敗血癥可能1.新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤史，局部感染加重伴全身中毒癥狀2.有尿路、膽道、呼吸道等感染，經(jīng)抗菌治療體溫未控制3.病程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀加重、皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫者4.有嚴重基礎疾病而出現(xiàn)發(fā)熱或低溫、低血壓休克原因不明者5.寒顫高熱，化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、膿腫疑為遷徙病灶者診斷依據(jù)急性高熱伴白細胞或中性明顯升高，不限于某一系統(tǒng)感染時82診斷依據(jù)實驗室檢查：血象中白細胞及中性粒細胞明顯增高血或（和）骨髓培養(yǎng)陽性為敗血癥確診依據(jù)診斷依據(jù)實驗室檢查：83鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.變應性亞敗血癥（成人Still’s病）屬于變態(tài)反應性疾病高熱，病程長，無明顯毒血癥狀，可有緩解期皮疹短暫，反復出現(xiàn)多次血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均陰性抗菌藥物治療無效，適量激素及吲哚美辛可緩解癥狀鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.變84鑒別診斷2.傷寒：起病緩慢，呈稽留熱，多無寒戰(zhàn)有“無欲貌”、相對緩脈、玫瑰疹白細胞減少，嗜酸粒細胞減少或消失確診有賴于致病菌分離鑒別診斷2.傷寒：85鑒別診斷3.急性粟粒性肺結核

結核病史或接觸史起病緩慢，持續(xù)高熱胸片或CT可顯示粟粒性肺結核病灶鑒別診斷3.急性粟粒性肺結核86鑒別診斷4.惡性組織細胞病

發(fā)熱、全血細胞減少、肝脾淋巴結腫大骨髓及淋巴結活檢找到惡組細胞可確診鑒別診斷4.惡性組織細胞病87鑒別診斷5.瘧疾突起寒戰(zhàn)、高熱繼以大汗及明顯間歇緩解期白細胞總數(shù)及中性粒細胞均不增高血片及骨髓涂片可找到瘧原蟲鑒別診斷5.瘧疾88鑒別診斷6.其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、淋巴瘤、流行性出血熱等鑒別診斷6.其他89

預后PROGNOSIS預后PROGNOSIS901.平均病死率：30-40%2.隨病原種類及基礎疾病不同而異

1.平均病死率：30-40%91治療TREATMENT治療92治療1.病原治療：合理應用抗菌藥物2.去除感染灶;切開引流等3.一般對癥和支持治療

治療1.病原治療：合理應用抗菌藥物93一、抗菌治療

Antimicrobialtherapy原則

2.具體選用方案一、抗菌治療Antimicrobialtherapy原則941.原則

:盡快：據(jù)病情、經(jīng)驗（降階梯）聯(lián)合：兼顧革蘭陽性和革蘭陰性菌靜脈：

長程：劑量足，療程一般2周以上1.原則:盡快：據(jù)病情、經(jīng)驗（降階梯）952.具體選用方案1.病原未明：選用能覆蓋G+和G—細菌抗生素

2.金葡菌：

a．PNC敏感（少見）：選用PNCb．PNC耐藥（常見）：選用苯唑PNCc．MRSA、MRSE：萬古霉素2.具體選用方案1.病原未明：選用能覆蓋G+和G—細菌抗生素963.鏈球菌：

A組：青霉素G仍為首選，1代頭孢菌素、紅霉素。

B組：上者加氨基苷類4.腸球菌：對大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。備選方案

:a．PNC或Amp+氨基糖苷類

b．萬古霉素

3.鏈球菌：975.G—細菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用三代頭孢為主，加氨基糖苷類抗生素或亞胺培南。6.厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、頭孢西丁、頭孢替坦或亞胺培南7.真菌：二性霉素B及氟康唑、伊曲康唑。5.G—細菌：耐藥常見，常需聯(lián)用，可采用三代頭孢為主，加氨98二.去除感染病灶1.化膿性病灶徹底切開引流或穿刺引流；2.去除留置的導管；3.有時需去除人工關節(jié)或人工瓣膜；4.必要時手術治療泌尿道或膽道梗阻合并感染者；二.去除感染病灶1.化膿性病灶徹底切開引流或穿刺引流；99三.一般對癥和支持治療

1.對癥：維持水、電解質平衡，糾正酸中毒及堿中毒，補液，糾正休克。2.支持：注意能量供給，必要時輸注白蛋白、免疫球蛋白及新鮮冰凍血漿等。三.一般對癥和支持治療1.對癥：維持水、電解質平衡，糾100四.其他腎上腺糖皮質激素:仍有爭議。2.抗內毒素制劑抗TNF-α單克隆抗體粒細胞輸注粒細胞集落刺激因子

有待進一步評價

四.其他腎上腺糖皮質激素:仍有爭議。有待進一步評價101

預防

PREVENTION預防102預防一盎司的預防等于一磅的治療!1.嚴格執(zhí)行院內感染控制措施2.定期置換靜脈導管；3.癤、癰等皮膚感染切忌切開，減少有創(chuàng)檢查及治療；4.加強基礎疾病的治療5.合理應用腎上腺皮質激素及各種抗菌藥物

預防一盎司的預防等于一磅的治療!1.嚴格執(zhí)行院內感染控制措施103案例患者女性，66歲，因寒戰(zhàn)、高熱7天就診。7天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫達39.6℃，呈間歇熱，偶咳嗽，無痰。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“扁桃體炎”給靜脈點滴頭孢唑林鈉，效果差，轉來上級醫(yī)院就診。案例患者女性，66歲，因寒戰(zhàn)、高熱7天就診。104案例查體：T39.5℃，P100次/分，R24次/分，BP100/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)呈超力型。急性病容，神志清，皮膚粘膜及淺表淋巴結未及異常。心肺檢查未見異常。腹平軟，左腎區(qū)深壓痛，叩擊痛陽性，余無異常。脊柱、四肢無異常。案例查體：T39.5℃，P100次/分，R24次/分，BP105案例實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.9×109/L,N0.91。尿常規(guī)：尿蛋白（＋），尿糖（＋＋）?？崭寡牵?.7mmol/L。入院診斷：1.泌尿系感染2.糖尿病案例實驗室檢查：106案例胸部CT呈“兩肺紋理增多模糊”；腹部CT示“兩腎多發(fā)陽性結石致腎盂重度積水；右腎及輸尿管未見異?！?。先后予頭孢硫咪、氯霉素、丁卡、頭孢曲松等抗菌治療，未見好轉。后經(jīng)左腎穿刺，引流出灰綠色、渾濁膿液后體溫漸下降，病情好轉。有效控制血糖下行左腎摘除術。血培養(yǎng)回報出大腸埃希菌。據(jù)藥敏調整抗菌藥物，患者好轉出院。補充診斷：大腸埃希菌敗血癥案例胸部CT呈“兩肺紋理增多模糊”；腹部CT示“兩腎多發(fā)陽107思考題1.簡述菌血癥、敗血癥、膿毒血癥的區(qū)別2.早期診斷敗血癥的要點有哪些？3.敗血癥患者應如何合理應用抗菌藥物？思考題1.簡述菌血癥、敗血癥、膿毒血癥的區(qū)別108謝謝！謝謝！109

敗血癥

(septicemia)溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染內科陳迎曉敗血癥溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染內科110(傳染病學)傳敗血癥課件111概述

1.敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素及代謝產(chǎn)物引起嚴重毒血癥的全身感染綜合征。嚴重可導致感染性休克和多臟器功能衰竭。

2.菌血癥(bacteriemia)：少量細菌入血而未引起明顯毒血癥狀。血培養(yǎng)陽性，但迅速被人體免疫功能所清除。概述1.敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流生112(傳染病學)傳敗血癥課件113(傳染病學)傳敗血癥課件114全身炎癥反應綜合征(SIRS)包含有感染性和非感染性兩類感染性:

敗血癥非感染性:

急性胰腺炎、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、缺O(jiān)2

等全身炎癥反應綜合征(SIRS)115(傳染病學)傳敗血癥課件116病原學ETIOLOGY病原學ETIOLOGY117引起敗血癥的常見致病菌1.

G+(>40%):

葡萄球菌、鏈球菌及腸球菌等2.G-(35～40%):

大腸桿菌、克雷伯菌、假單胞菌、陰溝腸桿菌及不動桿菌屬等

3.厭氧菌(5～7%):

脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌等4.真菌(7～10%):

白色假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌等5.其他(<5%):

條件致病菌如分歧桿菌、李斯特桿菌等引起敗血癥的常見致病菌1.G+(>40%):葡萄球菌、118病原學

病原菌因年齡、性別、感染部位、基礎疾病、院內或社區(qū)、機體免疫力不同而不同。

病原學病原菌因年齡、性別、感染部位、119金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌120腸球菌腸球菌121肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌122(傳染病學)傳敗血癥課件123大腸埃希菌大腸埃希菌124肺炎克雷伯肺炎克雷伯125銅綠假單胞菌銅綠126

梭狀芽孢桿菌(傳染病學)傳敗血癥課件127

白色念珠菌白色念珠菌128

曲霉菌菌落形態(tài)

曲霉菌菌落形態(tài)129

隱球菌隱球菌130致病菌的變遷“三十年河東，三十年河西”

中國俗語Nothingintheever-changingworldispermanentlyfixed!

Englishproverb致病菌的變遷“三十年河東，三十年河西”Nothingin131病原學致病菌的變遷

時期變化抗生素問世前

G+占絕對優(yōu)勢（>85%）

70年代以前

G+逐漸減少

70-80年代

G-占主要

自80年代以來

G+漸上升又超過G-

病原學致病菌的變遷時期132影響致病菌變遷的因素致病菌發(fā)生顯著變化：抗菌藥物的不合理應用：耐藥菌株增加（MRSAMRCNSVREVRSA）人體免疫系統(tǒng)受損機會增加：條件致病菌增加影響致病菌變遷的因素致病菌發(fā)生顯著變化：133發(fā)病機制

PATHOGENESIS發(fā)病機制134發(fā)病機制細菌因素：致病力（數(shù)量、粘附力、毒素、生物酶等）機體因素：免疫功能缺陷或下降

發(fā)病機制細菌因素：致病力（數(shù)量、粘附力、毒素、生物酶等）135細菌性因素1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和外毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強細菌在脂肪組織中生存。③透明質酸酶:降解細胞外基質，有利于擴散。④溶血素:破壞細胞膜，導致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:以A型多見，腸毒素F可致TSS。

細菌性因素1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和外毒素1362.G—(以大腸桿菌為例):

釋放內毒素(endotoxin)①損傷心肌

②血管內皮損傷③激活補體、激肽、纖溶和凝血等系統(tǒng)④誘生多種細胞因子、炎癥介質如TNF-a和IL-1，導致感染性休克、DIC、MOF2.G—(以大腸桿菌為例):釋放內毒素(endotox137Fliesgoforcrackedeggs！

蒼蠅不叮無縫的蛋！

Fliesgoforcrackedeggs！138機體因素1.人體免疫屏障的損傷：皮膚外傷、粘膜結構破壞、中性粒細胞減少

機體因素1.人體免疫屏障的損傷：1392.基礎病與免疫功能不全：嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完善老年人免疫功能減退基礎病如肝硬化,尿毒癥,糖尿病

及風濕性疾病2.基礎病與免疫功能不全：1403.某些藥物的應用免疫抑制劑：糖皮質激素細胞毒類藥物:化療藥物大劑量放療廣譜抗生素不當或過度使用4.有創(chuàng)性檢查和治療

氣管插管、氣管切開、呼吸機等靜脈導管、導尿管、引流管等內鏡檢查、大手術等3.某些藥物的應用141發(fā)病部位與過程原發(fā)感染灶(病原菌首先侵入皮膚或粘膜引起的局部炎癥)↓敗血癥↓遷徙性病灶發(fā)病部位與過程原發(fā)感染灶(病原菌首先侵入皮膚或粘膜引起的局部142G+G-酶及毒素

TNF-aIL-1發(fā)熱

單核巨噬系統(tǒng)增生

肝脾腫大血管內皮損傷

DIC休克

多器官功能衰竭

補體

激肽

凝血纖溶

中毒感染

中毒休克綜合征皮疹

遷徙病灶骨、關節(jié)累及

內毒素

G+G-酶及TNF-a發(fā)熱單核巨噬系統(tǒng)增生143病理解剖

PATHOLOGY病理解剖144病理解剖局部的炎癥病變和毒血癥引起的中毒性改變心、肺、肝、脾、腎重要器官的組織和細胞水腫、變性及壞死毛細血管損傷皮膚粘膜出血傾向和皮疹單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生，肝脾腫大

4.遷徙性膿腫5.滲出性漿膜腔炎癥

病理解剖局部的炎癥病變和毒血癥引起的中毒性改變145臨床表現(xiàn)

CLINICALMANIFESTATIONS臨床表現(xiàn)146臨床表現(xiàn)無明確潛伏期1.共同表現(xiàn)

2.不同致病菌敗血癥特點

臨床表現(xiàn)無明確潛伏期147共同臨床表現(xiàn)毒血癥狀皮疹關節(jié)損害肝脾大原發(fā)病灶遷徙性病灶共同臨床表現(xiàn)毒血癥狀148毒血癥狀

突起寒戰(zhàn)、高熱，多呈間歇熱或弛張熱型，全身肌肉酸痛、頭痛、乏力不適，可有消化道癥狀心動過速和呼吸急促，ARDS重者可出現(xiàn)腦、心、肝等臟器中毒性損害，感染性休克等毒血癥狀突起寒戰(zhàn)、高熱，多呈間歇熱或弛張熱型，149

皮疹淤點常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結膜，甚至可至足底及甲床，數(shù)量不多蕁麻疹,猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生皮疹150丘疹丘疹151猩紅熱皮疹猩紅熱皮疹152膿皰疹膿皰疹153面部鏈球菌膿皮病面部鏈球菌膿皮病154燙傷樣皮疹燙傷樣皮疹155肝、脾腫大

一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時可較明顯，伴壓痛

關節(jié)癥狀主要表現(xiàn)為膝關節(jié)等大關節(jié)紅腫疼痛及關節(jié)腔積液、活動受限肝、脾腫大156原發(fā)病灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)感染灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同癤、癰、褥瘡、呼吸道、膽道、消化道、泌尿生殖道等確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義

原發(fā)病灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)感染灶，病原菌隨原發(fā)157(傳染病學)傳敗血癥課件158(傳染病學)傳敗血癥課件159遷徙病灶:細菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及以化膿球菌（金葡菌）及厭氧菌敗血癥常見皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節(jié)炎、心包炎等遷徙病灶:細菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可160(傳染病學)傳敗血癥課件161(傳染病學)傳敗血癥課件162(傳染病學)傳敗血癥課件163(傳染病學)傳敗血癥課件164革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的初步鑒別G+(以金葡菌為例)G－(以大腸桿菌為例)

原發(fā)病灶:皮膚、呼吸道、尿路、膽道、腸道

骨髓、中耳生殖道病史：

擠壓瘡癤、創(chuàng)傷、腹部及尿路手術、

切開未成熟膿腫導尿等臨床表現(xiàn)：皮疹、關節(jié)炎、心內雙峰熱、高熱伴相對

膜炎、遷徙性病灶多見緩脈、休克多見革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的初步鑒別165一.金黃色葡萄球菌敗血癥原發(fā)病灶:皮膚、呼吸道、中耳,骨關節(jié)（有典型臨床表現(xiàn)）發(fā)熱:急起寒戰(zhàn)高熱，稽留或弛張熱型

關節(jié)癥狀：大關節(jié)紅腫疼痛皮疹:常見，多形性

遷徙病灶:常見，肺、肝、腦、心休克:少見，晚期事件

一.金黃色葡萄球菌敗血癥166(傳染病學)傳敗血癥課件167ThispictureshowsapatientwithsubcutaneousmetastaticabscessbecauseofsepticemiaresultingfromS.aureus.Thispictureshowsapatien168二.表皮葡萄球菌敗血癥條件致病菌，以醫(yī)院內感染者為多多見于體內異物留置后：人工瓣膜、各種導管、起搏器等耐藥嚴重，有MRSE不合理使用廣譜抗生素易發(fā)生二.表皮葡萄球菌敗血癥條件致病菌，以醫(yī)院內感染者為多169三.腸球菌敗血癥1.大多數(shù)為院內感染，主要有屎腸球菌、糞腸球菌等，近年明顯增加2.泌尿生殖道是常見的入侵途徑3.易并發(fā)心內膜炎4.耐藥嚴重三.腸球菌敗血癥1.大多數(shù)為院內感染，主要有屎腸球菌、糞腸球170四.革蘭陰性桿菌敗血癥（主要為大腸埃希菌）1.危險因素:嚴重原發(fā)病、免疫抑制劑等2.原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染3.發(fā)病年齡:

新生兒、年老體弱者

4.發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見，雙峰熱甚至體溫不升5.皮損:少見

6.遷徙病灶:少見7.休克:多見，早期事件四.革蘭陰性桿菌敗血癥1.危險因素:嚴重原發(fā)病、免疫抑制劑171五.厭氧菌敗血癥

1.脆弱類桿菌為主（80％－

90%）2.入侵途徑：胃腸道、女性生殖道、褥瘡3.發(fā)熱、黃疸、感染性休克、DIC4.可出現(xiàn)黃疸、血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫

五.厭氧菌敗血癥1.脆弱類桿菌為主（80％－90172六.真菌1.近年來發(fā)生率增高，院內感染2.多見于老年、體弱、久病者3.一般為重疊感染且常為基礎疾病掩蓋4.累計肺脾、心內膜

，多數(shù)為播散型5.白色念珠菌最常見，血真菌培養(yǎng)獲確診部分患者尸檢才確診六.真菌1.近年來發(fā)生率增高，院內感染173新型隱球菌墨汁染色新型隱球菌墨汁染色174

播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.播散性白色念珠菌病.CTscan175特殊類型敗血癥1.新生兒敗血癥：常見病原體為大腸埃希菌、B組溶血鏈球菌及金葡菌多為產(chǎn)道感染、吸入羊水，或經(jīng)臍帶、皮膚感染早發(fā)型（7d內）晚發(fā)型（7d后）精神萎靡、不吸奶、嘔吐、腹脹、煩躁不安，可有驚厥，部分有發(fā)熱，易中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可出現(xiàn)遷徙性病灶特殊類型敗血癥1.新生兒敗血癥：176特殊類型敗血癥2.老年人敗血癥：主要致病菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、厭氧菌等呼吸道、褥瘡常為原發(fā)感染病灶易并發(fā)心內膜炎發(fā)熱可有可無，死亡率高特殊類型敗血癥2.老年人敗血癥：177特殊類型敗血癥3.燒傷敗血癥：多為大面積深度燒傷的常見并發(fā)癥多發(fā)生于燒傷后第2周早期單一菌，晚期多種菌，也可為真菌常為金葡菌、銅綠、大腸桿菌、變形桿菌臨床癥狀重，感染性休克、遷徙性炎癥常見

特殊類型敗血癥3.燒傷敗血癥：178(傳染病學)傳敗血癥課件179特殊類型敗血癥4.醫(yī)院感染敗血癥：近年增多，占敗血癥總數(shù)的30％－50％有嚴重基礎疾病曾接受較大手術、介入、置管、透析等診療廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的應用常見致病菌為大腸、銅綠、克雷伯、不動等，MRSA、MRCNS,真菌耐藥菌多，預后差，病死率高特殊類型敗血癥4.醫(yī)院感染敗血癥：180導管相關血流感染(CRBSI)危險因素導管留置時間：﹥72h危險性明顯增加導管位置：股v﹥頸內v﹥鎖骨下v定植病原菌特點：表面電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜形成（CNS、革蘭陰性厭氧桿菌、白色念珠菌）導管相關血流感染(CRBSI)危險因素181實驗室檢查LaboratoryFindings實驗室檢查182實驗室檢查一般檢查病原學檢查血清學檢查實驗室檢查一般檢查183一.血常規(guī)：

1.白細胞大多顯著增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒細胞增高且含有中毒顆粒

2.WBC計數(shù)正常甚至下降可見于G—敗血癥，但N仍增高

3.并發(fā)DIC時，血小板減少一.血常規(guī)：1.白細胞大多顯著增多，一般在(10-30)×184

二.病原學檢查1.培養(yǎng)標本來源:血,骨髓，體液2.培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及真菌培養(yǎng)。3.血培養(yǎng)要點：①使用抗生素以前；②在寒戰(zhàn)、高熱時抽血；③多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次；④藥敏試驗，測定最低抑菌濃度二.病原學檢查1.培養(yǎng)標本來源:血,骨髓，體液2.培養(yǎng)方185要點

用抗生素以前

多次抽血，幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次

藥敏試驗

寒戰(zhàn),高熱時抽血

要點用抗生素以前多次抽血，藥敏寒戰(zhàn),高熱186三.血清學檢查1.降鈣素原（PCT）有助于早期診斷；鱟實驗(LLT):可檢測G—敗血癥中的內毒素，但不能鑒別為何種病原菌；2.色譜法及免疫熒光法對厭氧菌的診斷3.免疫酶標組化可快速鑒定產(chǎn)氣莢膜桿菌4.G實驗和GM實驗有助于真菌診斷三.血清學檢查1.降鈣素原（PCT）有助于早期診斷；鱟實驗187四.影像學檢查1.有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；2.若疑有心內膜炎時行心臟超聲。3.實質臟器的原發(fā)或遷徙病灶，可行B超、CT、MRI等確定部位。四.影像學檢查1.有化膿性關節(jié)炎時行X-Ray檢查；188并發(fā)癥肝腎功能衰竭中毒性心肌炎中毒性腦病腸麻痹ARDS感染性休克DIC等并發(fā)癥189

診斷

DIAGNOSIS診斷190診斷依據(jù)急性高熱伴白細胞或中性明顯升高，不限于某一系統(tǒng)感染時都應考慮敗血癥可能1.新近有皮膚感染、外傷，特別有擠壓瘡癤史，局部感染加重伴全身中毒癥狀2.有尿路、膽道、呼吸道等感染，經(jīng)抗菌治療體溫未控制3.病程中出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、中毒癥狀加重、皮疹、肝脾腫大、遷徙性膿腫者4.有嚴重基礎疾病而出現(xiàn)發(fā)熱或低溫、低血壓休克原因不明者5.寒顫高熱，化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、膿腫疑為遷徙病灶者診斷依據(jù)急性高熱伴白細胞或中性明顯升高，不限于某一系統(tǒng)感染時191診斷依據(jù)實驗室檢查：血象中白細胞及中性粒細胞明顯增高血或（和）骨髓培養(yǎng)陽性為敗血癥確診依據(jù)診斷依據(jù)實驗室檢查：192鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.變應性亞敗血癥（成人Still’s?。儆谧儜B(tài)反應性疾病高熱，病程長，無明顯毒血癥狀，可有緩解期皮疹短暫，反復出現(xiàn)多次血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)均陰性抗菌藥物治療無效，適量激素及吲哚美辛可緩解癥狀鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.變193鑒別診斷2.傷寒：起病緩慢，呈稽留熱，多無寒戰(zhàn)有“無欲貌”、相對緩脈、玫瑰疹白細胞減少，嗜酸粒細胞減少或消失確診有賴于致病菌分離鑒別診斷2.傷寒：194鑒別診斷3.急性粟粒性肺結核

結核病史或接觸史起病緩慢，持續(xù)高熱胸片或CT可顯示粟粒性肺結核病灶鑒別診斷3.急性粟粒性肺結核195鑒別診斷4.惡性組織細胞病

發(fā)熱、全血細胞減少、肝脾淋巴結腫大骨髓及淋巴結活檢找到惡組細胞可確診鑒別診斷4.惡性組織細胞病196鑒別診斷5.瘧疾突起寒戰(zhàn)、高熱繼以大汗及明顯間歇緩解期白細胞總數(shù)及中性粒細胞均不增高血片及骨髓涂片可找到瘧原蟲鑒別診斷5.瘧疾197鑒別診斷6.其他系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、淋巴瘤、流行性出血熱等鑒別診斷6.其他198

預后PROGNOSIS預后PROGNOSIS1991.平均病死率：30-40%2.隨病原種類及