內(nèi)科課件第五章 再生障礙性貧血zsb1

再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病*2病例

李XX,男，22歲，皮膚淤斑10天、發(fā)熱、咳嗽、氣促5天.10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點(diǎn)，當(dāng)時(shí)未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次.

發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴咳嗽、氣促.

面色蒼白。*2病例李XX,男，22歲，皮膚淤斑10*3查體:急性重病面容，貧血貌.全身皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑,淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染.咽充血(++)，胸骨無壓痛，雙肺底可聞及濕性羅音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音.。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及*3查體:急性重病面容，貧血貌.*4血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎初步診斷：1.肺部感染2.貧血、出血、白細(xì)胞減少查因：繼發(fā)感染？再障？急性白血??？*4血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，P*5１．如何確診?２．共同有貧血出血感染的疾病有哪些？３．該病如何治療？*5１．如何確診?*6★定義★再生障礙性貧血(AA,簡(jiǎn)稱再障)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染，免疫抑制治療有效。注：再障為干細(xì)胞疾病。*6★定義★再生障礙性貧血(AA,簡(jiǎn)稱再障)是一種獲得性骨髓*7分型國(guó)外根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象分為重型（SAA）非重型（NSAA）。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)，將AA分為急性型（AAA）慢性型（CAA）；1986年以后，為與國(guó)際接軌，又將AAA改稱為重型再障-Ⅰ型（SAA-Ⅰ），CAA改為NSAA。CAA進(jìn)展成的急性型稱重型再障-Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*7分型國(guó)外根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象分為SAA-ⅡSAA*8分型從病因上AA分為先天性(遺傳性)（注：少見）Fanconi貧血（FA）、家族性增生低下性貧血，胰腺功能不全性AA。后天性(獲得性)★★根據(jù)有無明確誘因分繼發(fā)性：有明確誘因者原發(fā)性：無明確誘因者。SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*8分型從病因上AA分為SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAA*9流行病學(xué)AA的年發(fā)病率在歐美為（4.7～13.7）／10萬人口，日本為（14.7～24.0）／10萬人口，我國(guó)為7.4／10萬人口；可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男、女發(fā)病率無明顯差別。*9流行病學(xué)AA的年發(fā)病率在*10醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)乙：重型再障(Ⅰ型)

二級(jí)丙：重型再障(Ⅱ型)

三級(jí)甲：慢性再障

病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：特別是肝炎病毒，臨床上可見到乙型、丙型肝炎相關(guān)的再生障礙性貧血病例?；瘜W(xué)因素：特別是氯霉素類抗生素，磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。影響造血的藥物分：可預(yù)測(cè)：抗腫瘤藥與苯對(duì)骨髓的抑制與劑量相關(guān)不可預(yù)測(cè)：抗生素，磺胺類藥物及殺蟲劑引起的再障與劑量關(guān)系不大，但與個(gè)人敏感有關(guān)。物理因素：長(zhǎng)期接觸X射線，鐳及放射性核素等可影響DNA的復(fù)制，抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成，造血干細(xì)胞數(shù)量減少。*10醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因不明確，可能為：*11病因和發(fā)病機(jī)制再障的三種發(fā)病機(jī)制：★★造血干祖細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常再障的致死因素：主要是顱內(nèi)出血，其次為嚴(yán)重感染(SAA型)。（“種子”）（“土壤”）（“蟲子”）*11病因和發(fā)病機(jī)制再障的三種發(fā)病機(jī)制：★★（“種子”）（“*12臨床表現(xiàn)★重型再生障礙性貧血(SAA)

起病急，進(jìn)展快，病情重，少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來貧血：就診時(shí)貧血多不明顯，但呈進(jìn)行性加重，如蒼白，乏力等(SAA-Ⅱ除外)感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上。多為重癥感染,以呼吸道感染最常見，常合并敗血癥出血：均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。臟器出血時(shí)可見嘔血，咯血，尿血、顱內(nèi)出血等。病程多以天計(jì)算,預(yù)后極差SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*12臨床表現(xiàn)★重型再生障礙性貧血(SAA)病程多以天計(jì)算*13臨床表現(xiàn)★非重型再障(NSAA)

起病和進(jìn)展緩慢，病情較重型輕。貧血：慢性過程，常見蒼白、乏力、頭昏，心悸、氣短等就診時(shí)貧血程度常在中重度以上。輸血后癥狀改善感染：上呼吸道感染常見。重癥感染少見。出血：出血傾向較輕，以皮膚，粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。病程多以月或年計(jì)算,預(yù)后較好SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA注：部分病人可發(fā)展成為SAA-Ⅱ(自然病程應(yīng)逾數(shù)月，預(yù)后兇險(xiǎn))。*13臨床表現(xiàn)★非重型再障(NSAA)病程多以月或年計(jì)算,*14血象★

SAA呈重度全血細(xì)胞減少：Hb明顯降低(SAA-Ⅱ)，呈重度正細(xì)胞正色素，RC多在0.005以下，絕對(duì)值＜15×109/L，WBC多＜2×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，淋巴細(xì)胞比例明顯增高；PLT＜20×109／L。NSAA也呈全血細(xì)胞減少，Hb在40－60g/L。但中性粒細(xì)胞及血小板下降程度少于重型。實(shí)驗(yàn)室檢查★SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAASAA-Ⅰ初期Hb下降并不明顯。之后呈進(jìn)行性下降*14血象★實(shí)驗(yàn)室檢查★SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAA*15實(shí)驗(yàn)室檢查★骨髓象★多部位骨髓增生重度減低，粒，紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。油滴增多。多部位骨髓增生減低，可有增生灶，但須巨核細(xì)胞↓可見較多脂肪滴，粒，紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高、多數(shù)骨髓小?？仗摗９撬杌顧z顯示造血組織均勻減少。SAANSAA*15實(shí)驗(yàn)室檢查★骨髓象★SAANSAA*16AAACAA起病兇險(xiǎn)，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主血象Ret絕對(duì)值＜15×109/LRet絕對(duì)值＞15×109/L粒細(xì)胞缺乏（＜0.5×109/L)粒細(xì)胞減少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA)*16AAACAA起病兇險(xiǎn)，急；起病輕，緩；血象Ret絕對(duì)值*17診斷與鑒別診斷★AA診斷標(biāo)準(zhǔn)

全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高，一般無肝、脾大；骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少）；除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、MDS、Evans綜合征、急性造血功能停滯，某些急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等*17診斷與鑒別診斷★AA診斷標(biāo)準(zhǔn)*18診斷與鑒別診斷★AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109／L，血小板＜20×109／L。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA：又稱CAA指病情及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)達(dá)不到SAA-Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化達(dá)SAA-Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA-Ⅱ在此未強(qiáng)調(diào)

Hb確定再障的病因：有病因可尋者為繼發(fā)性再障，反之為原發(fā)SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*18診斷與鑒別診斷★AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)在此未強(qiáng)調(diào)Hb確定再*19診斷與鑒別診斷★陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)★★

典型：患者有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型：患者無血紅蛋白尿發(fā)作，但全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為AA。本病酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))呈陽性。有時(shí)在外周血中可發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞。尿含鐵血黃素陽性。*19診斷與鑒別診斷★陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)★★*20診斷與鑒別診斷★骨髓增生異常綜合征（MDS）★★MDS中的難治性貧血（RA）有全血

細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不高甚至

降低，骨髓也可低增生，易與AA混

淆。但RA有病態(tài)造血現(xiàn)象，核漿發(fā)育不平衡，有巨變，骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)可陽性，粒細(xì)胞系幼稚細(xì)胞常不減少，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多、集落減少，可有染色體核型異常。干細(xì)胞→粒系祖→原?！缬琢！杏琢！碛琢！鷹U狀→分葉*20診斷與鑒別診斷★骨髓增生異常綜合征（MDS）★★干細(xì)胞*21診斷與鑒別診斷★自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少Evans綜合征：可測(cè)及外周

成熟血細(xì)胞的自身抗體，如

抗紅細(xì)胞及抗血小板抗體免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：

可測(cè)及骨髓未成熟血細(xì)胞的

自身抗體。上述病征對(duì)糖皮質(zhì)激素和

(或)大劑量靜脈滴注丙種

球蛋白的治療反應(yīng)較好。*21診斷與鑒別診斷★自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少*22診斷與鑒別診斷★急性造血功能停滯

本病常在溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-Ⅰ型相似。在充足支持治療下呈自限性，約經(jīng)1個(gè)月可自然恢復(fù)。*22診斷與鑒別診斷★急性造血功能停滯*23診斷與鑒別診斷★急性白血?。ˋL）

特別是白細(xì)胞減少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周兩系或三系血細(xì)胞減少，易與AA混淆，仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓：可發(fā)現(xiàn)原始粒，單，或原（幼）淋巴細(xì)胞明顯增多。部分急性早幼粒細(xì)胞白血病可全血細(xì)胞減少，但骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、染色體易位t（15；17）和PML一RARa基因存在可幫助鑒別。干細(xì)胞→祖細(xì)胞→原始?！缬琢！杏琢！碛琢！鷹U狀核→*23診斷與鑒別診斷★急性白血?。ˋL）干細(xì)胞→祖細(xì)胞→*24診斷與鑒別診斷★惡性組織細(xì)胞病

常有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，黃疸、出血較重，全血細(xì)胞減少，肝、脾，淋巴結(jié)腫大。多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞。*24診斷與鑒別診斷★惡性組織細(xì)胞病*25治療★治療原則：★支持治療：病因治療：原發(fā)性再障：應(yīng)早期診斷，早期治療（在骨髓尚未完全衰竭時(shí)，采取各種措施促使骨髓造血功能恢復(fù)）繼發(fā)性再障：應(yīng)消除病因★★，中止與有害物質(zhì)繼續(xù)接觸。*25治療★治療原則：★*26治療★支持治療保護(hù)措施（主要是針對(duì)SAA）預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）避免出血、防止外傷及劇烈活動(dòng)；杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物）；必要的心理護(hù)理。全血細(xì)胞減少*26治療★支持治療全血細(xì)胞減少*27治療★支持治療糾正貧血注意吸氧(無須低流量)，以患者能耐受為度。通常認(rèn)為血紅蛋白低于60g／L，且患者對(duì)貧血耐受較差時(shí)，可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞(去白細(xì)胞)。應(yīng)防止輸血過多，以免鐵過多地在體內(nèi)沉積引起新的疾病即血色病。護(hù)肝治療合并肝功能損害，應(yīng)酌情選用護(hù)肝藥物，如肝泰樂全血細(xì)胞減少*27治療★支持治療全血細(xì)胞減少*28治療★支持治療控制感染對(duì)于發(fā)熱患者應(yīng)取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療；后待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后再換用敏感窄譜的抗生素。長(zhǎng)期廣譜抗生素治療可誘發(fā)真菌感染和腸道菌群失調(diào)，真菌感染可用兩性霉素B等。全血細(xì)胞減少*28治療★支持治療全血細(xì)胞減少*29治療★支持治療控制出血用止血藥如止血敏等。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。輸濃縮血小板對(duì)血小板減少引起的嚴(yán)重出血有效如顱內(nèi)出血、消化道大出血或血尿。凝血因子不足（如肝炎）時(shí)，應(yīng)予糾正。全血細(xì)胞減少*29治療★支持治療全血細(xì)胞減少*30治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療免疫抑制治療抗淋巴(ALG)/胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)主要用于SAA馬ALG10～15mg／（kg·d）連用5天，兔ATG3～5mg／（kg·d）連用5天；用藥前需做過敏試驗(yàn)；用藥過程中用糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)；靜脈滴注ATG不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn)滴12～16小時(shí)；可與環(huán)孢素（CsA）組成強(qiáng)化免疫抑制方案。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*30治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*31治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療免疫抑制治療環(huán)孢素：適用于全部AA。6mg／（kg·d）左右，療程一般長(zhǎng)于1年。使用時(shí)應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者造血功能和T細(xì)胞免疫恢復(fù)情況，藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害）等調(diào)整用藥劑量和療程。其他：環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*31治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*32治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療促造血治療雄激素：適用于全部AA（CAA為首選）。司坦唑醇（康力龍）2mgtid；十一酸睪酮（安雄）40～80mgtid；達(dá)那唑0.2tid；至少4個(gè)月。副作用：男性化作用，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥可恢復(fù)治療后★★1個(gè)月左右網(wǎng)織紅開始上升，接著血紅蛋白升高3個(gè)月后白細(xì)胞開始上升，血小板升高需較長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)年。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*32治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*33治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療促造血治療造血生長(zhǎng)因子：適用于全部AA、特別是SAA粒一單系集落刺激因子（GM-CSF）粒系集落刺激因子(G-CSF)，劑量為5μg/(kg·d)紅細(xì)胞生成素(EPO)，常用50～100U／(kg·d)一般在免疫抑制治療SAA后使用，劑量可酌減，維持3個(gè)月以上為宜。改善微循環(huán)如654-2每日10-20mg靜脈點(diǎn)滴，28天一療程干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA微循環(huán)異常*33治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*34治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療造血干細(xì)胞移植：(適用于SAA)對(duì)40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA干細(xì)胞受損*34治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*35獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強(qiáng)的免疫抑制治療可能對(duì)清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)維持治療是必需的。對(duì)免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇再障治療的進(jìn)步一方面受移植整體技術(shù)改進(jìn)的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時(shí)也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對(duì)啟動(dòng)抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入*35獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者*36重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體有

相合同胞供體干細(xì)胞移植沒有強(qiáng)化免疫抑制治療治療反應(yīng)沒有有相合無關(guān)干細(xì)胞移植*36重型再障的治療策略重型再障年輕患者老年患者相合同胞供體*37預(yù)后NSAA如治療得當(dāng)，患者多數(shù)可緩解甚至治愈，僅少數(shù)進(jìn)展為SAA-Ⅱ型。SAA發(fā)病急，病情重，治療費(fèi)用高，以往病死率極高（＞90％）；近10年來，隨著治療方法的改進(jìn)，SAA的預(yù)后明顯改善，但仍約1/3的患者死于感染和出血。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*37預(yù)后NSAA干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASA*38病例

李XX,男，22歲，皮膚淤斑10天、發(fā)熱、咳嗽、氣促5天.10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點(diǎn)，當(dāng)時(shí)未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次.

發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴咳嗽、氣促.

面色蒼白。*38病例李XX,男，22歲，皮膚淤斑1*39查體:急性重病面容，貧血貌.全身皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑,淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染.咽充血(++)，胸骨無壓痛，雙肺底可聞及濕性羅音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音.。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及*39查體:急性重病面容，貧血貌.*40血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎初步診斷：1.肺部感染2.貧血、出血、白細(xì)胞減少查因：繼發(fā)感染？再障？急性白血??？*40血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，*41１．如何確診?２．共同有貧血出血感染的疾病有哪些？３．該病如何治療？*41１．如何確診?再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病*43病例

李XX,男，22歲，皮膚淤斑10天、發(fā)熱、咳嗽、氣促5天.10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點(diǎn)，當(dāng)時(shí)未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次.

發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴咳嗽、氣促.

面色蒼白。*2病例李XX,男，22歲，皮膚淤斑10*44查體:急性重病面容，貧血貌.全身皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑,淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染.咽充血(++)，胸骨無壓痛，雙肺底可聞及濕性羅音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音.。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及*3查體:急性重病面容，貧血貌.*45血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎初步診斷：1.肺部感染2.貧血、出血、白細(xì)胞減少查因：繼發(fā)感染？再障？急性白血病？*4血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，P*46１．如何確診?２．共同有貧血出血感染的疾病有哪些？３．該病如何治療？*5１．如何確診?*47★定義★再生障礙性貧血(AA,簡(jiǎn)稱再障)是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染，免疫抑制治療有效。注：再障為干細(xì)胞疾病。*6★定義★再生障礙性貧血(AA,簡(jiǎn)稱再障)是一種獲得性骨髓*48分型國(guó)外根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象分為重型（SAA）非重型（NSAA）。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)，將AA分為急性型（AAA）慢性型（CAA）；1986年以后，為與國(guó)際接軌，又將AAA改稱為重型再障-Ⅰ型（SAA-Ⅰ），CAA改為NSAA。CAA進(jìn)展成的急性型稱重型再障-Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*7分型國(guó)外根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象分為SAA-ⅡSAA*49分型從病因上AA分為先天性(遺傳性)（注：少見）Fanconi貧血（FA）、家族性增生低下性貧血，胰腺功能不全性AA。后天性(獲得性)★★根據(jù)有無明確誘因分繼發(fā)性：有明確誘因者原發(fā)性：無明確誘因者。SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*8分型從病因上AA分為SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAA*50流行病學(xué)AA的年發(fā)病率在歐美為（4.7～13.7）／10萬人口，日本為（14.7～24.0）／10萬人口，我國(guó)為7.4／10萬人口；可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男、女發(fā)病率無明顯差別。*9流行病學(xué)AA的年發(fā)病率在*51醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)乙：重型再障(Ⅰ型)

二級(jí)丙：重型再障(Ⅱ型)

三級(jí)甲：慢性再障

病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：特別是肝炎病毒，臨床上可見到乙型、丙型肝炎相關(guān)的再生障礙性貧血病例?；瘜W(xué)因素：特別是氯霉素類抗生素，磺胺類藥物、抗腫瘤化療藥物以及苯等。影響造血的藥物分：可預(yù)測(cè)：抗腫瘤藥與苯對(duì)骨髓的抑制與劑量相關(guān)不可預(yù)測(cè)：抗生素，磺胺類藥物及殺蟲劑引起的再障與劑量關(guān)系不大，但與個(gè)人敏感有關(guān)。物理因素：長(zhǎng)期接觸X射線，鐳及放射性核素等可影響DNA的復(fù)制，抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾骨髓細(xì)胞生成，造血干細(xì)胞數(shù)量減少。*10醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病原因不明確，可能為：*52病因和發(fā)病機(jī)制再障的三種發(fā)病機(jī)制：★★造血干祖細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常再障的致死因素：主要是顱內(nèi)出血，其次為嚴(yán)重感染(SAA型)。（“種子”）（“土壤”）（“蟲子”）*11病因和發(fā)病機(jī)制再障的三種發(fā)病機(jī)制：★★（“種子”）（“*53臨床表現(xiàn)★重型再生障礙性貧血(SAA)

起病急，進(jìn)展快，病情重，少數(shù)可由非重型進(jìn)展而來貧血：就診時(shí)貧血多不明顯，但呈進(jìn)行性加重，如蒼白，乏力等(SAA-Ⅱ除外)感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上。多為重癥感染,以呼吸道感染最常見，常合并敗血癥出血：均有不同程度的皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血。臟器出血時(shí)可見嘔血，咯血，尿血、顱內(nèi)出血等。病程多以天計(jì)算,預(yù)后極差SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*12臨床表現(xiàn)★重型再生障礙性貧血(SAA)病程多以天計(jì)算*54臨床表現(xiàn)★非重型再障(NSAA)

起病和進(jìn)展緩慢，病情較重型輕。貧血：慢性過程，常見蒼白、乏力、頭昏，心悸、氣短等就診時(shí)貧血程度常在中重度以上。輸血后癥狀改善感染：上呼吸道感染常見。重癥感染少見。出血：出血傾向較輕，以皮膚，粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。病程多以月或年計(jì)算,預(yù)后較好SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA注：部分病人可發(fā)展成為SAA-Ⅱ(自然病程應(yīng)逾數(shù)月，預(yù)后兇險(xiǎn))。*13臨床表現(xiàn)★非重型再障(NSAA)病程多以月或年計(jì)算,*55血象★

SAA呈重度全血細(xì)胞減少：Hb明顯降低(SAA-Ⅱ)，呈重度正細(xì)胞正色素，RC多在0.005以下，絕對(duì)值＜15×109/L，WBC多＜2×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，淋巴細(xì)胞比例明顯增高；PLT＜20×109／L。NSAA也呈全血細(xì)胞減少，Hb在40－60g/L。但中性粒細(xì)胞及血小板下降程度少于重型。實(shí)驗(yàn)室檢查★SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAASAA-Ⅰ初期Hb下降并不明顯。之后呈進(jìn)行性下降*14血象★實(shí)驗(yàn)室檢查★SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAA*56實(shí)驗(yàn)室檢查★骨髓象★多部位骨髓增生重度減低，粒，紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯增高，骨髓小粒皆空虛。油滴增多。多部位骨髓增生減低，可有增生灶，但須巨核細(xì)胞↓可見較多脂肪滴，粒，紅系及巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例增高、多數(shù)骨髓小?？仗?。骨髓活檢顯示造血組織均勻減少。SAANSAA*15實(shí)驗(yàn)室檢查★骨髓象★SAANSAA*57AAACAA起病兇險(xiǎn)，急；出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟；感染嚴(yán)重，常發(fā)生敗血癥起病輕，緩；出血輕，皮膚和粘膜多見，感染輕，以上呼吸道為主血象Ret絕對(duì)值＜15×109/LRet絕對(duì)值＞15×109/L粒細(xì)胞缺乏（＜0.5×109/L)粒細(xì)胞減少（＞0.5×109/L)Plt＜20×109/L)Plt30~80×109/L骨髓象多部位骨髓增生極度減低骨髓增生減低或活躍，常有增生灶預(yù)后不良較好，少數(shù)死亡再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA)*16AAACAA起病兇險(xiǎn)，急；起病輕，緩；血象Ret絕對(duì)值*58診斷與鑒別診斷★AA診斷標(biāo)準(zhǔn)

全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高，一般無肝、脾大；骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚ㄓ袟l件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少）；除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少、MDS、Evans綜合征、急性造血功能停滯，某些急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等*17診斷與鑒別診斷★AA診斷標(biāo)準(zhǔn)*59診斷與鑒別診斷★AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA：又稱AAA發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109／L，血小板＜20×109／L。骨髓增生廣泛重度減低。NSAA：又稱CAA指病情及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)達(dá)不到SAA-Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)的AA。如NSAA病情惡化達(dá)SAA-Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA-Ⅱ在此未強(qiáng)調(diào)

Hb確定再障的病因：有病因可尋者為繼發(fā)性再障，反之為原發(fā)SAA-ⅡSAA-ⅠSAANSAAAAAAACAANSAA*18診斷與鑒別診斷★AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)在此未強(qiáng)調(diào)Hb確定再*60診斷與鑒別診斷★陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)★★

典型：患者有血紅蛋白尿發(fā)作，易鑒別。不典型：患者無血紅蛋白尿發(fā)作，但全血細(xì)胞減少，骨髓可增生減低，易誤診為AA。本病酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))呈陽性。有時(shí)在外周血中可發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞。尿含鐵血黃素陽性。*19診斷與鑒別診斷★陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)★★*61診斷與鑒別診斷★骨髓增生異常綜合征（MDS）★★MDS中的難治性貧血（RA）有全血

細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞有時(shí)不高甚至

降低，骨髓也可低增生，易與AA混

淆。但RA有病態(tài)造血現(xiàn)象，核漿發(fā)育不平衡，有巨變，骨髓有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)可陽性，粒細(xì)胞系幼稚細(xì)胞常不減少，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)可出現(xiàn)集簇增多、集落減少，可有染色體核型異常。干細(xì)胞→粒系祖→原?！缬琢！杏琢！碛琢！鷹U狀→分葉*20診斷與鑒別診斷★骨髓增生異常綜合征（MDS）★★干細(xì)胞*62診斷與鑒別診斷★自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少Evans綜合征：可測(cè)及外周

成熟血細(xì)胞的自身抗體，如

抗紅細(xì)胞及抗血小板抗體免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：

可測(cè)及骨髓未成熟血細(xì)胞的

自身抗體。上述病征對(duì)糖皮質(zhì)激素和

(或)大劑量靜脈滴注丙種

球蛋白的治療反應(yīng)較好。*21診斷與鑒別診斷★自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少*63診斷與鑒別診斷★急性造血功能停滯

本病常在溶血性貧血、接觸某些危險(xiǎn)因素或感染發(fā)熱的患者中發(fā)生，全血細(xì)胞尤其是紅細(xì)胞驟然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零，骨髓三系減少，與SAA-Ⅰ型相似。在充足支持治療下呈自限性，約經(jīng)1個(gè)月可自然恢復(fù)。*22診斷與鑒別診斷★急性造血功能停滯*64診斷與鑒別診斷★急性白血?。ˋL）

特別是白細(xì)胞減少和低增生性AL，早期肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，外周兩系或三系血細(xì)胞減少，易與AA混淆，仔細(xì)觀察血象及多部位骨髓：可發(fā)現(xiàn)原始粒，單，或原（幼）淋巴細(xì)胞明顯增多。部分急性早幼粒細(xì)胞白血病可全血細(xì)胞減少，但骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、染色體易位t（15；17）和PML一RARa基因存在可幫助鑒別。干細(xì)胞→祖細(xì)胞→原始?！缬琢！杏琢！碛琢！鷹U狀核→*23診斷與鑒別診斷★急性白血?。ˋL）干細(xì)胞→祖細(xì)胞→*65診斷與鑒別診斷★惡性組織細(xì)胞病

常有非感染性高熱，進(jìn)行性衰竭，黃疸、出血較重，全血細(xì)胞減少，肝、脾，淋巴結(jié)腫大。多部位骨髓檢查可找到異常組織細(xì)胞。*24診斷與鑒別診斷★惡性組織細(xì)胞病*66治療★治療原則：★支持治療：病因治療：原發(fā)性再障：應(yīng)早期診斷，早期治療（在骨髓尚未完全衰竭時(shí)，采取各種措施促使骨髓造血功能恢復(fù)）繼發(fā)性再障：應(yīng)消除病因★★，中止與有害物質(zhì)繼續(xù)接觸。*25治療★治療原則：★*67治療★支持治療保護(hù)措施（主要是針對(duì)SAA）預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）避免出血、防止外傷及劇烈活動(dòng)；杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物）；必要的心理護(hù)理。全血細(xì)胞減少*26治療★支持治療全血細(xì)胞減少*68治療★支持治療糾正貧血注意吸氧(無須低流量)，以患者能耐受為度。通常認(rèn)為血紅蛋白低于60g／L，且患者對(duì)貧血耐受較差時(shí)，可輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞(去白細(xì)胞)。應(yīng)防止輸血過多，以免鐵過多地在體內(nèi)沉積引起新的疾病即血色病。護(hù)肝治療合并肝功能損害，應(yīng)酌情選用護(hù)肝藥物，如肝泰樂全血細(xì)胞減少*27治療★支持治療全血細(xì)胞減少*69治療★支持治療控制感染對(duì)于發(fā)熱患者應(yīng)取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，先經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療；后待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后再換用敏感窄譜的抗生素。長(zhǎng)期廣譜抗生素治療可誘發(fā)真菌感染和腸道菌群失調(diào)，真菌感染可用兩性霉素B等。全血細(xì)胞減少*28治療★支持治療全血細(xì)胞減少*70治療★支持治療控制出血用止血藥如止血敏等。女性子宮出血可肌注丙酸睪酮。輸濃縮血小板對(duì)血小板減少引起的嚴(yán)重出血有效如顱內(nèi)出血、消化道大出血或血尿。凝血因子不足（如肝炎）時(shí)，應(yīng)予糾正。全血細(xì)胞減少*29治療★支持治療全血細(xì)胞減少*71治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療免疫抑制治療抗淋巴(ALG)/胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)主要用于SAA馬ALG10～15mg／（kg·d）連用5天，兔ATG3～5mg／（kg·d）連用5天；用藥前需做過敏試驗(yàn)；用藥過程中用糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)；靜脈滴注ATG不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn)滴12～16小時(shí)；可與環(huán)孢素（CsA）組成強(qiáng)化免疫抑制方案。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*30治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*72治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療免疫抑制治療環(huán)孢素：適用于全部AA。6mg／（kg·d）左右，療程一般長(zhǎng)于1年。使用時(shí)應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)參照患者造血功能和T細(xì)胞免疫恢復(fù)情況，藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害）等調(diào)整用藥劑量和療程。其他：環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療SAA。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*31治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*73治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療促造血治療雄激素：適用于全部AA（CAA為首選）。司坦唑醇（康力龍）2mgtid；十一酸睪酮（安雄）40～80mgtid；達(dá)那唑0.2tid；至少4個(gè)月。副作用：男性化作用，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥可恢復(fù)治療后★★1個(gè)月左右網(wǎng)織紅開始上升，接著血紅蛋白升高3個(gè)月后白細(xì)胞開始上升，血小板升高需較長(zhǎng)時(shí)間，甚至數(shù)年。干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因素SAASAA-ⅠSAA-ⅡNSAAAACAA*32治療★針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療干細(xì)胞受損

微循環(huán)異常

免疫因*74治療★