高流量鼻導(dǎo)管通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后應(yīng)用的比較

氣撤機(jī)后應(yīng)用的比較陳志鳳;盧燕玲;丁月琴;李銳欽;張娜【摘要】ObjectiveTocomparetheclinicalvalueofhumidifiedhighflownasalcannulaeandnasalcontinuouspositiveairwaypressureinapplicationofmechanicalventilationweaningofnewborn.Methods102newborns(gestationalage≥28weeks,admittedtoNICUduring2015)whoneededendotrachealintubationandmechanicalventilation(≥24hours)wererandomlydividedintoHHFNCgroupandNCPAPgroupafterextubation.Theclinicaleffect,therateofextubationfailureanditscauseswerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsNosignificantdifferenceswerefoundbetweenthetwogroupsintotaltimeoninvasiveventilation,non-invasiveventilationandusingoxygen(P>0.05).ComparingwithNCPAPgroup,theincidenceofnasalimpairmentandfeedingintoleranceinHHFNCgroupwaslower(P<0.05),buttherateofextubationfailureinHHFNCgroupwashigher(P<0.05).Theincidenceofextubationfailurewas12casesinHHFNCgroup,gestationalage≤32weeks10cases(83.33%),causesincludedhyoxemia1case(8.33%),hypercarbia6cases(50.00%)andapnoea5cases(41.67%).Theincidenceofextubationfailurewas4casesinNCPAPgroup,gestationalage≤32weeks2cases(50.00%),itscausesincludedhypercarbia3cases(75.00%)andapnoea1cases(25.00%).ConclusionComparingwithNCPAP,HHFNCcandecreasetheincidenceofnasalimpairmentandfeedingintoleranceafterextubation,buttheclinicaleffectinneonateswhosegestationalage≤32weeksisnotasgoodasNCPAP.%目的：比較新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后使用濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）的治療效果。方法選取院2015年1～12月需機(jī)械通氣超過(guò)24h、胎齡≥28周的新生兒102例，撤機(jī)后隨機(jī)分為HHFNC 組和NCPAP組，各51例，比較兩組臨床治療效果，分析撤機(jī)失敗原因。結(jié)果HHFNC組和NCPAP組的上機(jī)時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間和總用氧時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HHFNC 組鼻部損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率低于NCPAP組（P＜0.05）；HHFNC 組撤機(jī)失敗率高于NCPAP組（0.05）。HHFNC 組撤機(jī)失敗12例，其中胎齡≤32周10例（83.33%）；失敗原因：低氧血癥1例（8.33%），高碳酸血癥6例（50.00%），嚴(yán)重呼吸暫停5例（41.67%）。NCPAP組撤機(jī)失敗4例，其中胎齡≤32周2例（50.00%）；失原因：高碳酸血癥3例（75.00%），嚴(yán)重呼吸暫停1例（25.00%）。結(jié)論與NCPAP相比，撤機(jī)后使用HHFNC 可降低鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但應(yīng)用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒療效不及NCPAP?！酒诳Q(chēng)】《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》【年(卷),期】2016(006)020【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P60-63)【關(guān)鍵詞】高流量鼻導(dǎo)管通氣;持續(xù)氣道正壓通氣;機(jī)械通氣;新生兒【作者】陳志鳳;盧燕玲;丁月琴;李銳欽;張娜【作者單位】廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科，廣東東莞523000;廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科，廣東東莞523000;廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科，廣東東莞523000;廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科，廣東東莞523000;廣東省東莞市人民醫(yī)院新生兒科，廣東東莞523000【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R722.6目前新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后使用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）作為過(guò)渡，療效已被認(rèn)可。近年經(jīng)過(guò)改良的濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）逐步應(yīng)用于臨床與NCPAP相比，患兒耐受性更好，護(hù)理操作簡(jiǎn)單，很少導(dǎo)致鼻中隔損傷，對(duì)喂養(yǎng)影響較小，但能否達(dá)到NCPAP的臨床療效尚有待研究。因此，本對(duì)102例撤機(jī)后應(yīng)用HHFNC 和NCPAP的新生兒進(jìn)行對(duì)比研究。一般資料2015年1～1224h胎齡≥28102例。所有病例均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》的上機(jī)指征66（64.71%），22（21.57%），重癥肺炎14例（13.72%）?；純撼窓C(jī)后隨機(jī)分為HHFNC 組51例和NCPAP51例。分組方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。方法撤機(jī)條件（1）原發(fā)疾病處于恢復(fù)期，感染基本控制；（2）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；（3）有較強(qiáng)自主呼吸，氣道通暢，患兒能耐受吸痰；（4）呼吸機(jī)FiO2MAP＜8cmH2O，R＜20/min結(jié)果維持正常。撤機(jī)后處理HHFNCF&P的OptiflowJunior經(jīng)鼻高流量濕化37℃，2～6L/minFiO290%～95%FiO2≤0.25，主呼吸穩(wěn)定，即可過(guò)渡至停氧。NCPAPSTEPHENCPAP呼吸機(jī)。鼻塞型號(hào)根據(jù)鼻腔大小PEEP值，F(xiàn)iO20.05～0.10，經(jīng)皮血氧飽和度目標(biāo)范圍與HHFNC組一致。當(dāng)PEEP≤3cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.25，自主呼吸穩(wěn)定，即可過(guò)渡至停氧。撤機(jī)失敗指標(biāo)撤機(jī)72h內(nèi)，（1）FiO2＞60%，仍不能維持SpO2在90%以上；（2）血?dú)夥治鍪綪H值＞60mmHg ；（3）嚴(yán)重和頻繁的吸暫停。觀察指標(biāo)比較兩組的上機(jī)時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間和鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受等的發(fā)生率。觀察兩組的撤機(jī)失敗率，分析失敗原因。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在SPSS17.0軟件上進(jìn)行。正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）的形式表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組率的比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般情況比較HHFNC NCPAP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。臨床治療情況比較HHFNC 組和NCPAP組的上機(jī)時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間和總用氧時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05）；HHFNC 組鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率低于NCPAP組（P＜0.05）；HHFNC NCPAP組（P＜0.05）2撤機(jī)失敗原因（3）臨床上患有重度呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、呼吸衰竭等的新生兒仍多需氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[3]。本組資料顯示，呼吸窘迫綜合征仍是新生兒機(jī)械通氣的首位病因，占64.71%，其次為胎糞吸入綜合征，占21.57%，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可能出現(xiàn)肺部感染、氣漏、慢性肺病等并發(fā)癥。如何減少有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間和避免二次插管是目前新生兒通氣策略關(guān)注的重點(diǎn)。大量研究[7-8]已證實(shí)在撤機(jī)后使用NCPAP能夠減少呼吸的不穩(wěn)定和二次插管的需求。NCPAP是一種比較簡(jiǎn)單的呼吸支持模式，可給患兒的上呼吸道和肺提供較為穩(wěn)定的支持性壓力，減少撤機(jī)后因支持壓力驟減造成的病情反復(fù)，同時(shí)還能通過(guò)刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感應(yīng)器，增加患兒的呼吸驅(qū)動(dòng)力，減少呼吸暫停的發(fā)生。但NCPAP的應(yīng)用存在鼻腔損傷、腹脹影響喂養(yǎng)、患兒不耐受和護(hù)理難度高等缺陷。與NCPAP相比，HHFNC仍是一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式[5]。以往普通高流量鼻導(dǎo)管吸氧未經(jīng)濕化、暖化，干燥的冷氣體會(huì)刺激鼻黏膜，引起過(guò)敏、干燥甚至出血，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；還會(huì)導(dǎo)致鼻腔分泌物增多，阻塞氣道，增加呼吸做功。近年隨著加溫和濕化技術(shù)的提高，以上不良反應(yīng)得到有效解決。HHFNC主要通過(guò)高流量氣體沖洗鼻咽部解剖無(wú)效腔、降低代謝功、提供氣道正壓等機(jī)制實(shí)現(xiàn)呼吸支持，同時(shí)還能刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發(fā)生，目前臨床主要應(yīng)用于治療輕度RDS、早產(chǎn)兒呼吸暫停和預(yù)防撤機(jī)失敗但能否達(dá)到NCPAP的臨床療效尚有待研究。本研究為HHFNC 與NCPAP在新生兒撤機(jī)后的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示NCPAP引起鼻腔損傷的發(fā)生率達(dá)23.53%，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率達(dá)31.37%，而HHFNC 僅為3.92%和19.61%，說(shuō)明與NCPAP相比，HHFNC 確實(shí)可減少鼻腔損傷的發(fā)生率，患兒耐受性更好，對(duì)喂養(yǎng)影響減少，具在一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。國(guó)Abdel-Hady等針對(duì)≥28周的早產(chǎn)兒進(jìn)行撤機(jī)后研究，結(jié)果表明HHFNC 組的吸氧時(shí)間和呼吸支持時(shí)間均比NCPAP組長(zhǎng)；而Saslow等的研究結(jié)果卻示HHFNC 組和NCPAP組的吸氧時(shí)間和呼吸支持時(shí)間無(wú)差別。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患兒的上機(jī)時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間和總用氧時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Saslow的研究結(jié)果一致。不同研究對(duì)HHFNC 的治療效果得出了不同結(jié)果，究其原因可能與納入研究的患兒嚴(yán)重度不同、所使用的HHFNC 設(shè)備、流量不同相關(guān)。本組患兒應(yīng)用HHFNC 的撤機(jī)失敗率明顯高于NCPAP，而且83.33%發(fā)生于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，撤機(jī)失敗原因仍為嚴(yán)重呼吸暫?；蚋咛妓嵫Y。結(jié)果提示HHFNC 雖然也有減少呼吸暫停和預(yù)防撤機(jī)失敗的作用，但應(yīng)用于胎齡≤32周的產(chǎn)兒中療效不及NCPAP。機(jī)械通氣患兒撤機(jī)后可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的自主呼吸微弱或呼吸暫停，而胎齡≤32周的早產(chǎn)兒由于肺泡發(fā)育不成熟，胸廓的支撐力度亦不夠，加上中樞呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)定，更易出現(xiàn)二氧化碳潴留和頻繁呼吸暫停，導(dǎo)致撤失敗。另外HHFNC 在使用過(guò)程中并不能直接監(jiān)測(cè)與調(diào)節(jié)氣道壓力，因此可能會(huì)出現(xiàn)壓力過(guò)大或過(guò)小的情況；而且HHFNC 產(chǎn)生的氣道正壓與氣體流速、患兒體重、鼻導(dǎo)管大小及口腔是否閉合等多因素相關(guān)因此在使用過(guò)程中提供的支持性壓力并不穩(wěn)定，更易引起患兒病情反復(fù)，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。綜上所述，與NCPAP相比，撤機(jī)后使用HHFNC 可降低鼻腔損傷、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，但應(yīng)用于胎齡≤32周的早產(chǎn)兒療效可能不及NCPAP。目前臨床對(duì)于HHFNC 的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一的使用規(guī)范，不能直接監(jiān)測(cè)其氣道壓力值是最大的弊端，其適用范圍和臨床療效仍需進(jìn)一步大樣本、多中心研究證實(shí)?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】白文，楊秀芬，李曉峰，等．空氣鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用代醫(yī)院，2012，12（8）：44-45Meta分析201517（12）：1327-1332．兒拔管失敗的臨床研究[J201452（4）：271-276．邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)42010：435[J2015，53（5）：327-330．張五一，田昌軍，龔華庸，等．282例新生兒呼吸衰竭的病因及療效分析201421：206-207季衛(wèi)剛，李雙雙，陸藝．NCPAP供空氣在新生兒機(jī)械通氣撤機(jī)后應(yīng)用探討201111：7-8研究[J]201117（3）：114-116KubickaJ，DarnallRA，ethighflownasalcannulatherapyyetanotherwaytodelivercontinuouspositiveairwaypressure[J].Pediar08，121（1）：82-88.HoughJL，ShearmanAD，JardineL，eta．Humidifiedhighflownasalcannula：currentpracticeinAustralasiannursereasurvey[J．JPaediatrChildHealt，2012，4