精索靜脈曲張

..精索靜脈曲張一、概述精索靜脈曲張〔varicocele,VC是一種血管病變,指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲,可導致疼痛不適及進行性睪丸功能減退,是男性不育的常見原因之一。因其相關的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等而廣受關注。是常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病。多見于青壯年,發(fā)病率占正常男性人群的10％～15％,在男性不育癥中占19％～41％。精索靜脈曲張是由于包繞精索的精索靜脈和蔓狀靜脈叢的擴張而引起的血管性精子發(fā)生障礙。通常見于左側,約占77%～92%,亦可雙側發(fā)病,約占7%～22%,少見單發(fā)于右側,約占1%。傳統(tǒng)手術采用腹股溝切口,作高位結扎精索內(nèi)靜脈,并切除陰囊內(nèi)部分擴張靜脈。普通男性人群中精索靜脈曲張的患病率為10%～15%,在原發(fā)性男性不育中占到30%～40%,在繼發(fā)性不育中為69%～81%。精索靜脈曲張患者的一級親屬共患病概率顯著增加：有21.1%父親和36.2%兄弟可能均出現(xiàn)精索靜脈曲張。精索靜脈曲張按年齡可分為成年型和青少年性。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。二、病因精索靜脈曲張按年齡可分為成年型和青少年性。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。按病因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性VC兩種。1.原發(fā)性VC左側精索靜脈曲張較右側常見,原因可能是：①靜脈血管內(nèi)壓力增高,因左側精索靜脈行程長并呈直角匯入左腎靜脈；②"胡桃夾"現(xiàn)象〔NCS,腸系膜上動脈和主動脈壓迫左腎靜脈,影響左精索內(nèi)靜脈回流甚至導致反流,即"胡桃夾"現(xiàn)象〔NCS；③精索內(nèi)靜脈周圍的結締組織薄弱及靜脈瓣膜缺如常見于左側。原發(fā)性精索靜脈曲張發(fā)生的有關因素：①精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流；精索靜脈管壁及周圍結締組織薄弱,或提睪肌發(fā)育不全等解剖學因素引起。③直立姿勢影響精索靜脈回流。2.繼發(fā)性VC病因及疾病有：左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤,左腎靜脈或腔靜脈瘤栓阻塞、腎腫瘤、盆腔腫瘤、巨大腎積水,異位血管壓迫上行的精索靜脈等。臨床表現(xiàn)患者常常由于缺乏自覺癥狀而得不到及時診治,最終導致部分患者生精能力受損。少數(shù)患者可有立位時陰囊腫脹,陰囊局部持續(xù)或間歇墜脹疼痛感、隱痛和鈍痛,可向下腹部,腹股溝區(qū)或后腰部放射,勞累或久站后及行走時癥狀加重,平臥休息后癥狀減輕或消失。檢查1.體格檢查重點檢查陰囊及其內(nèi)容物,包括站立位和平臥位,并于站立位行Valsalva試驗以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內(nèi)容包括睪丸大小與質地、附睪、輸精管、精索及其血管等。睪丸變小變軟是睪丸功能不全的征象。采用染色的方法和嚴格按照WHO標準進行精子形態(tài)學分析,有助于對不育患者生育力受損程度的評價,也有利于規(guī)范操作和統(tǒng)一分析標準。2.影像學檢查〔1彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值,其診斷的敏感性及特異性均較高,還可以在不育患者中發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床型精索靜脈曲張患者,成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。〔2CT、MRI：僅對于繼發(fā)性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。3.睪丸功能評價〔1睪丸的大小、質地：睪丸大小、質地易受主觀因素影響,睪丸大小可通過Prader睪丸測量器或彩色多普勒超聲測量,但前者易高估睪丸容積,特別是在小睪丸情況下。一般認為生精功能正常的雙側睪丸超聲下總容積至少20mL以上,而用Prader睪丸測量器總容積至少為30～35mL。對于青少年精索靜脈曲張患者,可使用游標卡尺和彩色多普勒超聲測量睪丸大小并計算睪丸萎縮指數(shù)。通過睪丸萎縮指數(shù)〔AI＞15%來判定睪丸是否有萎縮,萎縮指數(shù)=〔右側睪丸容積-左側睪丸容積/右側睪丸容積×100%?！?精液檢查：對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查,建議3周內(nèi)連續(xù)兩次檢查。檢查項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態(tài)學、活動率等?！?血清睪酮：行血清總睪酮檢查,有條件的還可行血清游離睪酮或生物活性睪酮檢查?！?其他激素：FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B〔可選?！?睪丸活檢術診斷1.目前應用較多的較準確的診斷方法是彩色多普勒血流顯像。對精液常規(guī)檢查示精子密度低下,活率,活力低,畸形率高的患者,均建議進行彩色多普勒血流顯像儀〔CDFI檢查,CDFI可直觀,準確的觀察精索靜脈曲張的擴張程度,血流狀態(tài),是目前無創(chuàng)、準確的診斷途徑。CDFI的臨床診斷標準為：1.臨床型VC平靜呼吸下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈,其中1支血管內(nèi)徑＞2.0mm或增加腹壓時靜脈內(nèi)徑明顯增大,或作Valsalva實驗后靜脈血液明顯反流；2.亞臨床型VC精索靜脈內(nèi)經(jīng)≥1.8mm,平靜呼吸不出現(xiàn)血液反流,Valsalva試驗出現(xiàn)反流,反流時相≥800ms。鑒別診斷通過體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診精索靜脈曲張。但應注意鑒別精索靜脈曲張合并其他疾病,如慢性骨盆疼痛綜合征所引起的陰囊不適、疼痛、生育等癥狀。應特別注意與軀體癥狀為主要表現(xiàn)的心理疾患進行鑒別。治療應根據(jù)患者是否伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他并發(fā)癥等情況給予治療。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術治療。手術治療是主要的治療方法,可以達到理想的治療效果。1.一般治療包括生活方式、飲食調節(jié)、物理療法等,如：戒煙限酒、飲食清淡、回避增加腹壓的運動；降溫療法或陰囊托等。2.藥物治療<1>針對精索靜脈曲張的藥物七葉皂苷類：抗炎、抗?jié)B出、保護靜脈壁的膠原纖維作用,可以逐步恢復靜脈管壁的彈性和收縮功能,增加靜脈血液回流速度,降低靜脈壓。黃酮類：抗炎、抗氧化作用,可以提高靜脈張力,降低毛細血管通透性,提高淋巴回流率,減輕水腫；改善臨床型精索靜脈曲張引起的疼痛癥狀。<2>改善癥狀的藥物針對局部疼痛不適可以使用非甾體類抗炎藥,如布洛芬等。<3>改善精液質量的藥物對于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者,可使用促進精子發(fā)生、改善精液治療的藥物。3.手術治療首先應排除腎腫瘤、腎積水、腹膜后腫瘤、異位血管等繼發(fā)性因素。是目前最常見的男性不育外科治療手段之一。精索靜脈曲張的外科治療方式包括手術治療和介入治療〔順行或逆行。手術治療包括傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝途徑、經(jīng)腹膜后途經(jīng)、經(jīng)腹股溝下途徑精索靜脈結扎術、顯微技術腹股溝途徑或者腹股溝下途徑精索靜脈結扎術,腹腔鏡精索靜脈結扎術等等。原發(fā)性VC伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為治療指征,目前手術治療有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結扎術、腹腔鏡手術、經(jīng)腹膜后精