學(xué)習(xí)-登革熱診療

一、病原學(xué)登革毒科黃(dengue屬，登革,DENV)

屬黃病顆粒呈球形，直徑45

～

55nm

，由單股正鏈

RNA與殼蛋白C構(gòu)成，包含膜蛋白E和膜蛋白M。登革共有4個(gè)型（

DENV-1

、DENV-2

、DENV-3

和DENV-4），4種型均可人。登革

對(duì)熱敏感，60℃30分鐘或100℃2分鐘均可滅活，但在4℃條件下其

性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%

溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活

。在pH7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。二、流行病學(xué)（一）傳染源。登革熱患者、隱染者和登革的 靈長(zhǎng)類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。。媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。（二） 途徑。主要通過伊蚊叮咬（三）易感人群。人群普遍易感，但后僅有部分人發(fā)病。登革

后，生持久免疫力，但對(duì)異型 不能形成有效保護(hù)，若再次異型或多個(gè)不同可對(duì)同型

產(chǎn)型 ，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó) 均有輸入病例報(bào)告， 、云南、福建、浙江、海南等南方省份可本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休 較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革 可表現(xiàn)為無癥狀隱

染、非重癥

及重癥

等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱 分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。（一）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩。装l(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)

， ，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀

疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等。可出現(xiàn)不同程度的 現(xiàn)象，如皮下

、、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。（二）極期部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù) 等重癥 指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多 功能 和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重 如皮下血腫、消化道大

、、 、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、、 、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭大、顱內(nèi)煩躁、譫妄、等。（三）恢復(fù)期極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。四、重癥登革熱的指征（一）高危人群。1.二次2.伴有患者；、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.孕婦。（二）臨床指征。；1.退熱后病情2.腹部劇痛；3.持續(xù)

；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯 傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。（三） 指征。1.血小板快速下降；2.HCT升高。五、并發(fā)癥可出現(xiàn) 性肝炎心肌炎輸液過量電解質(zhì)及酸堿失衡二重急性血管內(nèi)溶血等六、

檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5 至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x10^9/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。4.病原學(xué)及 學(xué)檢測(cè)：可 急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及

核酸檢測(cè)進(jìn)行早期

，有條件進(jìn)行

分離。初次患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2達(dá)到，可維持2～3月；發(fā)病1

可檢出

IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性 表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁 可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi) 、皮下組織滲出等。八、與鑒別（一）登革熱的

。1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份

登革

特異性IgM抗體陽性。3.確診病例：疑似或臨床 病例，急性期抗原或 核酸，或分離出登革

或恢復(fù)期檢測(cè)出NS1特異性（二）重癥登革熱的

。有下列情況之一者：包括皮下血腫、嘔、肉眼血等；1.嚴(yán)重血、黑便、尿、顱內(nèi)

2.休克；3.重要臟器功能

或衰竭：肝臟損傷（

ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦?。X炎、腦膜腦炎）等。IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。（三）鑒別。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。A

stepwise

approach

to

the

management

of

dengue九、治療（一）一般治療。1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。（二）對(duì)癥治療。1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.

止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理。（三）重癥登革熱的治療1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織 灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見補(bǔ)液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.

的治療：（1） 部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道 者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性 及治療；（2）嚴(yán)重（3）嚴(yán)重者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；

伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。4.其他治療：在循環(huán)支持治療及

治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他 功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥。Algorithm

for

fluid

management

of

compensated

shock:

in

adultsAlgorithm

for

fluid

management

in

hypotensive

shock

–

infants,

children

and

adultsFor

all

patients

(infants,

children

andadults),

initiate

intravenous

fluidresuscitation

with

crystalloid

or

colloidsolution

at

20

ml/kg

as

a

bolus

givenover

15?30

minutes

to

bring

thepatient

out

of

shock

as

quickly

aspossible十、中醫(yī)辨證治療略。。。十一、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。