普外科主治醫(yī)師考試普外科主治醫(yī)師考試大全

普外科主治醫(yī)師考試普外科主治醫(yī)師考試大全第一單元水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第一節(jié)水和鈉的代謝紊亂正常人每日排出水分2000,2500ml。.皮膚蒸發(fā)出汗約5001^;體溫升高1度，多失水100ml;汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水.呼吸失水約400ml;過度通氣，失水更多；以上兩項(xiàng)合稱非顯性失水.大便含水約100ml，8000ml水進(jìn)入消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000,1500ml;腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時(shí)，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿;為了不使腎臟長期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持1在1000,1500ml。由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，生理情況下每日需水量為2000,2500ml。飲水1000,1500ml半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml機(jī)體代謝內(nèi)生水每日300ml另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉4,5g（含鈉77mmol，細(xì)胞外鈉142,145，細(xì)胞內(nèi)鈉10），氯化鉀3,4g（細(xì)胞內(nèi)鉀150，細(xì)胞外3.5,5.5）。例題：.維持機(jī)體體液平衡的主要器官是A.肺B.緩沖系統(tǒng)C.腎D.皮膚E.肝答案:C.禁食水成年病人每天正確的水與電解質(zhì)補(bǔ)充量為A.水2000,2500ml,鈉10g,氯化鉀5gB.水2000,2500ml，鈉5g，氯化鉀4gC.水3000,3500ml，鈉5g，氯化鉀3gD.水1500,2000ml，鈉3g，氯化鉀2gE.水1500,2000ml，鈉4g，氯化鉀2g答案:B—、等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。例題:外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是A.原發(fā)性缺水2B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.高滲性缺水E.水過多答案:C1.病因（1）消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸屢等；（2）體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。這些喪失的體液具有與細(xì)胞外液基本相同的成分。2.臨床表現(xiàn)少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴。當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%）時(shí)，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%,7%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液24,28%）時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒。當(dāng)體液的喪失主要是胃液時(shí)，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。例題:等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為A.短期內(nèi)體液的喪失達(dá)體重3%時(shí)有休克8.休克常伴有代謝性酸中毒C.明顯口渴D.化驗(yàn)檢查見血清Na降低E.化驗(yàn)檢查見尿比重在1.010以下答案:B3.診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高），尿3比重增高，血Na和Cl濃度仍在正常范圍內(nèi)。4.治療（1）積極治療原發(fā)?。?）給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克。可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)補(bǔ)液量（如有脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%,先補(bǔ)3000,如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2,2/3,按體重60公斤計(jì)算），也可根據(jù)紅細(xì)胞比容（Hct,正常值:男0.48,女0.42）來計(jì)算。補(bǔ)液量（L）=Hct上升值/Hct正常值義體重（kg）X0.2臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）為0.9%的氯化鈉溶液，其Na和Cl含量均為154mmol/L,其中Cl含量明顯高于血漿。大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常用的平衡鹽溶液:復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液（復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2:1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2:1）兩種。補(bǔ)充平衡鹽溶液副作用:等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時(shí)，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。4同時(shí)應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，K排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對(duì)降低（尿量增加排鉀增多，稀釋），故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。（見尿補(bǔ)鉀）例題：.治療等滲性脫水理想的液體是A.5%碳酸氫鈉B.等滲鹽水+-+-+-+二平衡鹽溶液D.5%葡萄糖E.小分子右旋糖酐答案:C2.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時(shí)，可導(dǎo)致A.高鈉血癥B.高氯血癥C.水過多D.代謝性堿中毒E.低鈣答案:B二、低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。在失鈉多于缺水時(shí)，細(xì)胞外液的滲透壓降低。機(jī)體對(duì)這個(gè)變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液的量反更減少。組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但其結(jié)果是導(dǎo)致組織間液容量的減少更甚于血漿的減5少。面臨血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量。低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。在血容量不足時(shí)，腎臟入球小動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細(xì)胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量下降也會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。例題:低滲性脫水主要指A.血鉀低B.血鈣低C.血鎂低D.血鈉低E.血磷低答案:D1.病因(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液?jiǎn)适В?2)大創(chuàng)面慢性滲液；(3)腎排鈉過多:應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時(shí)，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時(shí)補(bǔ)充鈉。2.臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速;當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)6神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。(1)輕度缺鈉:乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na減少。血清鈉在130,135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。(2)中度缺鈉:除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在120,130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5,0.75g。(3)重度缺鈉:病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.75,1.25g。例題:女性，50歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol,L，脈搏120次，分，血壓70,50mmHg。應(yīng)診斷為A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.中度缺水E.重度缺水+-答案:C試題點(diǎn)評(píng):根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉3.診斷(1)依據(jù)病史及表現(xiàn)；(2)尿Na和Cl明顯減少；(3)血清鈉低于135mmol/L;(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；(5)尿比重常在1.010以下。4.治療(1)積極處理病因；(2)采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時(shí)，按估計(jì)的缺鈉程度補(bǔ)給，如體重60?病人，血清鈉為130,135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計(jì)需氯化鈉30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計(jì)19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml。氯化鈉的另1/2(即15g)，在第二天補(bǔ)給；重度缺鈉時(shí)，因常有休克(低鈉性休克)，應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200,300ml;需要補(bǔ)充的鈉鹽量一般可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)充的鈉鹽量(mmol),,血鈉正常值(mmol/L),血鈉測(cè)得值(mmol/L),又體重(kg)X0.60(女性為0.50)例如體重55kg的女性病人，測(cè)得血Na為118mmol/L，則需補(bǔ)充的鈉鹽量，(142,118)義55義0.50,660mm。晨按17mmolNa=1g鈉鹽計(jì)算，則660mmolNa約為39g氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)給需補(bǔ)充的鈉鹽量的一半(19.5的和日需量4.5g，共計(jì)24g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補(bǔ)給等滲透鹽水約1000ml。然后可測(cè)定血清Na、K、Cl和作血?dú)夥治?或二氧化碳結(jié)合力)，作為進(jìn)一步治療時(shí)的參考。例題：8成人血清鈉檢測(cè)值為125mmol,L，估計(jì)每公斤體重缺氯化鈉的量為A.0.25,0.45gB.0.50,0.75gC.0.80,1.00gD.1.05,1.25gE.1.30,1.50g答案:B(3)缺鈉伴有酸中毒時(shí)，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治觯嶂卸救晕赐耆m正時(shí)，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100,200ml或平衡鹽溶液200ml;(4)尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。三、高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。1.病因：(1)攝入水不足:食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進(jìn)食而又補(bǔ)充不足(2)水分喪失過多：高熱、大汗、燒