實驗室計量認證申請書范本

示范文本 實驗室資質認定請書申實驗室名稱：（蓋章）XXX工程中心實驗室 主管部門名稱：（蓋章）日 二0一一年八月 三申 請日期：國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制 知填表須．用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。1，頁正頁編為第 附寫頁數(shù)不夠時可用 A4紙頁，但須連同2．填共 頁。．“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部 3門的此項不填）。4．本《申請書》所選“□”內劃“√” 5．本《申請書》須經實驗室法定代表人或被授權人簽名有效。6．本《申請書》適用與首次、復查和擴項評審的申請。 1.實驗室概況 1.1 實驗室名稱： XXX工程中心實驗室206XXXX梨花街地 址：號郵編:553400傳真： E-mail ：機：55XXX 手 電話：任李負責人：XX 職務：主139XXX：手機：56XXX 電：：王XX 職務技術負責人 話絡聯(lián)人2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填） ：1.

139XXX地址：：E-mail 傳真： 郵編：負責人： 職務： 電話：3主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址：郵編： 傳真：負責人： 職務：

E-mail:電話：4實驗室設施特點：固定 臨時□ 可移動□ 多場所□5法人類別5.1獨立法人實驗室社團法人□ 事業(yè)法人□ 企業(yè)法人 其他□5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他□申請類型及證書狀況1計量認證首次 擴項□ 復查□ 其他□2計量認證＋授權首次□ 擴項□ 復查□ 其他□3計量認證＋驗收首次□ 擴項□ 復查□ 其他□4獲取證書情況：計量認證證書編號：授權證書編號：驗收證書編號：

證書有效截止日：證書有效截止日：證書有效截止日：申請資質認定的專業(yè)類別：化學分析試驗實驗室資源：1實驗室總人數(shù)：12名高級專業(yè)技術職稱2名，占17％；中級專業(yè)技術職稱7名，占58％；初級專業(yè)技術職稱3名，占25％,其他0名，占0%。2實驗室資產情況:固定資產原值：60萬元；儀器設備總數(shù)：35臺（套）產權狀況：自有100%4.3實驗室總面積680m2

租用□

%

合資□

%檢測室面積：540m2 溫恒面積：積：m2

140m2

戶外檢驗場地面4多場所名稱地點（適用時）：附表：附表1：申請資質認定檢測能力表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表授權簽字人申請表附表 2.2. ：組織機構框圖附表 3：實驗室人員一覽表附表4：儀器設備（標準物質）配置一覽表附表 5隨《申請書》提交的附件： 6.□份）.1典型檢測報告（1 6 □1手6.2質量冊（□ 份）1□程6.3序文件（ □ 套）46.其它證明文件： □ □獨立法人實驗室：.64.1法人□次（文明件首、復地位證 查）2.非獨立法人實驗室：46.文屬所法明位律法位人單地證件．法人授權文件實驗室設立批文最高管理者的任命文件4.3固定場所證明文件(適用時)6.4.4檢測/校準設備獨立調配的證明文件 （適用時）6.4.5專業(yè)技術人員、管理人員勞動關系證明 （適用時）4.6管理體系內審、管理評審記錄4.7從事特殊檢測/校準人員資質證明（適用時）7.希望評審時間： 年 月 日實驗室聲明：1本實驗室遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國標準化法》、《中華人民共和國產品質量法》、《中華人民共和國認證認可條例》、《實驗室和檢查機構資質認定管理辦法》等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。2經對照《實驗室資質認定評審準則》及相關規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質認定評審準則就及相關規(guī)定要求。3本實驗室保證所提交的申請內容均為真實信息。4本實驗室按規(guī)定交納資質認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： 日期：實驗室被授權人簽名： 日期：（非法人實驗室填此項）：1附表．申請資質認定檢測能力表檢測項目/參數(shù)檢測產品 檢測標準（方法）名稱及限制范序類編號（含年號或說名序水泥標準稠度用水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定水1檢驗方GB/T1346-2001水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定2凝結時檢驗方GB/T1346-2001水泥標準稠度用水量、凝結時間、安定安定3GB/T1346-2001檢驗方GB/T1345-2005水泥細度檢驗方4水泥細水泥膠砂流動度測定方GB/T2419-20055水泥膠砂流動水泥膠砂強水泥膠砂強度檢驗方GB/T17671-19996GB8074-2008水泥比表面積測定方7水泥比表面8顆粒級9淤泥含量10泥塊含11表觀密SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)石粉含12DL/T5151水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)堅固13200114吸水建筑用GB/T14684-200115含水普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標JGJ52-200616密度和空隙DBJ22-016-95山砂混凝土技術規(guī)硫化物與硫酸鹽1718輕物質含19云母含20有機質含21顆粒級含水22SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)23含泥GB/T14685-2001建筑用卵石碎泥塊含24DL/T5151水工混凝土砂石骨料試驗規(guī)碎石或卵200125表觀密普通混凝土用砂、石質量及檢驗方法標26堅固JGJ52-200627吸水28密度和空隙率針片狀顆粒含量超遜徑含量注：“檢測產品/類別”按領域類別、產品類別、產品，或領域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產品又有參數(shù)須分別填表；②具備檢測產品全部參數(shù)能力的， 不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；③申請資質認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應在“說明”中予以注明；④“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。⑤多場所的實驗室，應按地點分別填寫本表。附表2.1：授權簽字人申請一欄表序號 姓 體正．

名職務名

簽

職稱/備申請授權簽字領域王XXXX李

技術負責人

/實驗室資質認定范圍內檢測報告實驗室資質認定范圍內檢

/測報告高工質量負責人工程師機構負責人簽名：附表2.2：授權簽字人申請表工程中心實驗室XXX實驗室名稱：年X月 別： 女 出生年月： 1963 王XX 性本科 職 稱： 高工 文化程度： 技術負責人術科X 傳真： 55XXXX電子郵件：：實驗室資質認定范圍內的檢測報告校、何專業(yè)、受過何種培訓： 1983年X月畢業(yè)于XXX學院，地文及工程 水月取得高級工程師職稱。1995年X1983實驗室工作的經歷：年X月至今在XX工程中心實驗室從事土工試驗工作；責負、技術師工程申請人簽字：權領域有變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表2.2：授權簽字人申請表實驗室名稱：XXX工程中心實驗室X月 1975 別： 男 出生年月：年 性本科 工程師 文化程度： 職 稱：傳真： 55XXXX 電子郵件：驗室資質認定范圍內的檢測報告業(yè)、受過何種培訓：2000年X月畢業(yè)于XX大學，材金非屬無機月取得工程師職稱 X工程中心實驗室從事材料試驗工作， 2003年工作的經歷：2000年X月至今在XXX申請人簽字：變更應予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：圖框構機織組．XXX工商行政管理局XXX質量技術監(jiān)督局XXX工程中心實驗室主任（最高管理者）：張XX開戶行：X行人民路分理處帳號：XXX質量負責人李XX技術負責人王XX財務科科長：張XX財務科科長：張XX辦公室科長：張XX檢測室科長：張XX注：①獨立法人的畫出本實驗室內、外（行政或業(yè)務指導）部關系；②非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內、外部關系；③直接（屬行政）關系用實線連接，間接（屬業(yè)務指導）關系用虛線連接；④有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。從事本序文化程所學?，F(xiàn)在部門本崗位姓名性別年齡職稱技術領備注號度業(yè)崗位年限域年限．主任/最高管正式1張男37本工程建1027理者1020人員2XX女49科師高材技術負責正式王本科工地質人/內審員人員XX建筑材6質量負責人/6正式工程師3李XX男31本科料內審員人員水工4637正式技術顧問大專4彭XX男74高工人員地質3430正式巖土試驗5陳XX男56大專工程師人員水工3024正式巖土試驗XX男51中專工程師6王人員環(huán)境工7正式混凝土試驗8XX女31本科工程師7周人員程環(huán)境工6正式混凝土試驗8女31本科工程師8李XX人員程土木工正式5巖工試驗31本科工程師59 何XX男人員程水工9 混凝土、巖9正式本科助工10王XX女35 土試驗 人員會計電86正式混凝土試驗技術員 3311 黃XX女大專算化人員建筑工收樣、保管正式 11技術員

12

雷XX男

24

大專人員

程技術樣品附表4：實驗室人員一覽表第1頁，共1頁附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號頁第1頁，共2/注名稱、/技術指標備溯標準條款序檢檢測項儀器設備有效截測號目參數(shù)檢測細則編止日期源準確度測量范圍．品產名號型號等級不確/方式序/稱/規(guī)定格類度號別泥水泥準水標標準1度度凝結±0.5mm檢稠稠測0-702012.4用定儀mm定水GB凝結間量/T時1346-20012凝定測儀±0.5mm檢結0-702012.4時mm定間安HQC-型檢定1FZ-313沸煮20-1℃±30min2012.4性箱00定FSY-1504水GB型檢水泥/T水泥2012.413細45-泥細壓度篩定一度20負05析儀泥GBNLD-型檢水/T3膠砂膠24水泥砂19-5流20度流100-±1mm2012.4動05動180m定度定儀m測AEC-201水泥GB/T17671-檢砂泥型水強膠2012.4級0-50KN61定1999強度度試驗機氣勃氏透泥水積表GB8074-面比檢表比2012.42%7 定2008 儀DBT-面積127ZBS×92ASL352-2006砂顆粒型 震擊式DL/T5151-檢碎2012.41 檢定定標級配 準震篩2001石二機GB/T14684-或卵2001泥含檢 試驗篩2012.42 檢定μ1.25mm、80m 石JGJ52-2006定量（DBJ22-01細6-95屑及淤泥含3量）試驗篩μm1.25mm、檢定檢2012泥李氏瓶630、500mL250mL檢定.44塊或容量定2012含瓶檢.4量表定觀密度5石試驗篩μm80檢定檢2012粉.4含定量附表5：儀器設備（標準物質）配置一覽表實驗室地址：XXXX梨花街206號頁第2頁，共2序檢/檢/標準條儀器設技術指標準確度溯源有備號測測款檢測備名/等效二產項細則編稱、截品目類參別數(shù)砂\石或卵石序號型號級測量范圍規(guī)/方式/名DHG-912不確定度格電止注稱3日號期堅固性碎6SL352-20熱鼓燥℃±1℃恒溫檢定06箱0~300干風天子檢定2DL/T5151T-10000~1000g0.001g0-2001電1GB/T146824-.42012.4吸2001平電恒溫0~300℃檢定水JGJ52-20DHG-912±1℃2率063熱0DBJ22-0116-2.4795鼓燥箱干風0.001g檢定T-10000~1000g天子2電．012.4含密積緊、平電恒溫0~300℃檢定水密度隙空DHG-912±1℃風干2率83熱鼓燥0箱12.4T-1000子天0~1000g檢定電0.001g2012.4堆平－型5kg1g檢定度ACSD2082012.49電子秤1L檢定密容量筒1mL2和012.4率T-1000化物硫電子天檢定與硫酸2012.410平T-10000~1000 0.001gg鹽含量質輕物11121314含量電子天0~10000.001g檢定1516含云平g0.001g2012.4檢母量T-10000~1000定2012.4機有子天電g質含平量T-10000~10000.001g檢定電子天g2012.4平針片狀針片檢定狀顆規(guī)準儀4~140m2012.4檢粒含超遜徑m定2012.4量徑篩一套超遜含量壓碎值壓碎指檢定標測定2012.4儀申請書填寫說明：（一）申請書封面：1“、機構名稱”：指實驗室法律地位證明文件指定的實驗室的名稱，填寫后加；章公構機蓋．、“主管部門”：指行政主管部門、行業(yè)主管部門（1）必須經與省級質量技術監(jiān)督局同級的行業(yè)主管部門或其母體上級主管部門核準蓋章；（2）無主管部門的獨立法人此處不填寫。（二）“實驗室概況”：、“實驗室名稱”：與封面相同的名稱。、“地址”：須與事業(yè)單位法人證書/社團單位法人證書/企業(yè)單位營業(yè)執(zhí)照住所一致。實際檢測場所地址與住所不一致的，以及多場所實驗室應在此欄寫明（每個）檢測場所具體地址。、“所屬法人單位名稱”：針對非獨立法人實驗室而言，是指其母體或掛靠單位的名稱。、“主管部門名稱”：（1）對于非獨立法人實驗室，此處填寫其母體或掛靠單位的直接主管部門；（2）對于獨立法人實驗室，此處填寫該實驗室的直接行政主管部門。無行業(yè)主管部門的實驗室此處不填寫。（三）“申請資質認定的專業(yè)類別”：應填寫申請認證項目的不同專業(yè)領域名稱，如家電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??（四）“實驗室資源”：、“實驗室總人數(shù)”：是指檢測人員數(shù)量，不包括后勤行政人員。、“實驗室資產情況”中的“產權狀況”：三種情況可以復選。（五）“隨《申請書》提交的附件”：應根據(jù)本實驗室的具體情況在相應欄劃勾。（六）附表1：申請資質認定檢測能力表、當按檢測項目/產品的形式填寫時，填寫格式和內容如下：（1）“檢測產品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三??）表示申請資質認定的專業(yè)領域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??）的序號。專業(yè)領域類別要與《申請書》第3條的類別相符合。（2）在“項目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。（3）名稱填寫項目名稱如：水泥、食品等。（4）具體所檢產品的序號以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫；名稱如：硅酸鹽水泥等，并對應檢測依據(jù)的標準（方法）名稱及編號（含年號）。（5）“限制范圍或說明”填寫：、不能檢的參數(shù)名稱；、分包參數(shù)；、檢驗量程的限制；、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；；”方托委定特限“：如，明說的制限用應目項測檢請申對、 e、租賃/租借設備。（6）例舉：見附件2。、按檢測項目/參數(shù)形式填寫。填寫格式和內容如下：（1）“檢測產品/類別”前的“序號”，要用漢字數(shù)字（一、二、三??）表示申請資質認定的專業(yè)領域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??）的序號。專業(yè)領域類別要與《申請書》第3條的類別相符合。（2）在“項目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯數(shù)字填寫。（3）項目名稱，如：水泥、鋼筋并對應“標準的名稱、代號及年號” 。（4）參數(shù)以阿拉伯數(shù)字小數(shù)填寫并對應“檢測標準（方法）名稱、代號及年號”。（5）“限制范圍或說明”的填寫：、不能檢的參數(shù)名稱；、分包參數(shù)；、檢驗量程的限制；、檢驗方法的限制，如：限用分光光度計法；、對申請檢測項目應用限制的說明，如：“限特定委托方”；、租賃/租借設備。（6）例舉： 見附件2。3、接受分包單位必須為通過實驗室資質認定和 /或國家實驗室認可的檢測機構，并以合同形式確定。且分包的參數(shù)，不計算入本實驗室檢驗能力。、應注意的問題：（1）所檢測產品的參數(shù)能全項檢測的，只填寫產品名稱，不填寫參數(shù)名稱；（2）所檢測產品的全部參數(shù)均能檢測，但有的參數(shù)在設備量程