急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理課件

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的臨床應(yīng)用與護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科朱美玉概況靜脈溶栓的依據(jù)靜脈溶栓的方案未來的展望

病例分享2016年2月7日，一位46歲中年男性開車過程中突然起病，嗜睡，吐詞不清，右側(cè)肢體麻木無力，隨后不能言語，急診CT未顯示腦出血，亦無早期大面積腦梗死影像改變，主治醫(yī)生根據(jù)患者年齡、發(fā)病時間、頭顱影像特點(diǎn)，腦功能損害的持續(xù)時間診斷其為急性腦梗死，符合靜脈溶栓的指征，經(jīng)與家屬充分溝通簽字同意后確定靜脈溶栓治療方案。在醫(yī)生和護(hù)士配合完成了靜脈溶栓的治療，一小時后，患者右側(cè)肢體肌力由1級恢復(fù)到5級，神清語利。概念腦梗死又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。嚴(yán)重危及生命的急癥!

腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動停止5分鐘:腦梗死為什么要靜脈溶栓呢？靜脈溶栓治療是腦梗死最有效的治療方法之一。目的是挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。靜脈溶栓治療的依據(jù)

1、缺血半暗帶的提出腦缺血半暗帶最早是有我國神經(jīng)內(nèi)科專家郎鴻志教授做經(jīng)顱超聲溶栓實(shí)驗(yàn)時提出，發(fā)表于1976年《中華內(nèi)科雜志》。1977年，Abtrup等通過動物實(shí)驗(yàn)首次提出缺血半暗帶的概念，他將缺血半暗帶定義為：腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。由于缺血半暗帶僅僅存在于局部缺血后的早期，那么治療的有效時間也被限于這一特定階段，這就是治療的“時間窗”。缺血6小時半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)超早期3小時1小時時間就是大腦大腦就是生命禁忌癥（1）1.頭顱CT顯示出血或顯示低密度>1/3MCA區(qū)域。2.有腦腫瘤、膿腫，未處理的動脈瘤、血管畸形等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。3.確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4.近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù),近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血.近3月內(nèi)有頭顱外傷史、手術(shù)史、腦梗史但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。

禁忌癥（2）5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重的糖尿病者。6.近期明確骨折和體檢時發(fā)現(xiàn)活動性出血的證據(jù)。7.近一周有不易壓迫部位的動脈穿刺、腰穿史。8.臨床上懷疑為SAH。溶栓前的準(zhǔn)備（1）1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評分，與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。3、監(jiān)測體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)）。溶栓前的準(zhǔn)備（2)4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型及交叉配血檢查，心電圖檢查。5、準(zhǔn)備用物：心電監(jiān)護(hù)、氧氣裝置，藥物：尿激酶、甘露醇等。6、應(yīng)用留置針建立兩條可靠靜脈通道(一條用于溶栓藥物的輸入，另一條用于補(bǔ)液或加用搶救藥物)靜脈溶栓藥物：

rt-PA即重組組織型纖溶酶原激活劑，是選擇性纖維蛋白溶解劑，它是利用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖溶酶原激活劑氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用。1996年美國FDA批準(zhǔn)rt-PA靜脈溶栓治療相繼在諸多國家獲得臨床應(yīng)用的許可1999年加拿大2000年德國2002年歐洲2004年中國、印度rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、對發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中病人唯一有效的治療藥物UK是我國九五攻關(guān)課題認(rèn)證的溶栓藥物，是目前國內(nèi)最常用的溶栓藥物，它是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活。UK本身無抗原性，半衰期短(10～15min)，尤其對新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病后6h以內(nèi)使用.溶栓藥物用法及用量劑量為0.9mg/kg最大劑量為90mg用法：溶于生理鹽水，先靜脈推注10%（1分鐘），剩余劑量連續(xù)靜滴（60分鐘），輸注前后用生理鹽水沖管。劑量：100—150萬u，溶于生理鹽水100—200ml中，持續(xù)靜滴30min，輸注前后用生理鹽水沖管。rt-PAUK溶栓的監(jiān)護(hù)(1)患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)24小時內(nèi)臥床休息密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象，如病情出現(xiàn)明顯惡化及時復(fù)查CT定時進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第一小時1次/15min，隨后6小時內(nèi)1次/30min，以后每小時1次直至24小時

溶栓的監(jiān)護(hù)(2)定時監(jiān)測血壓，最初2小時內(nèi)1次/15min，隨后6小時內(nèi)1次/30min，以后每小時1次直至24小時若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP〉180mmhg或DBP〉100mmhg，應(yīng)立即給予靜脈降壓藥物降壓治療，維持血壓低于180/100mmhg，并增加血壓監(jiān)測次數(shù)，（血壓監(jiān)測每次間隔〉10分鐘）。溶栓的監(jiān)護(hù)(3)血壓過低，也可能會加重神經(jīng)功能的缺損，必要時可給予擴(kuò)容治療溶栓24小時復(fù)查顱腦CT排除出血轉(zhuǎn)化，如無出血轉(zhuǎn)化可應(yīng)用抗凝藥物定時監(jiān)測凝血功能溶栓后的指導(dǎo)溶栓后無并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:休息：在溶栓過程中應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理，溶栓后2h內(nèi)絕對臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動為主，不宜過早離床。

注意營養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過熱，防止損傷消化道粘膜造成出血，保持大便通暢。注意功能鍛煉，加強(qiáng)心理護(hù)理，此時的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒患者注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動量不宜大，一周后無不適、心理趨向穩(wěn)定，鼓勵病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。

并發(fā)癥1、出血——最嚴(yán)重的并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生率：4%—20%2、致命性再灌注損傷3、溶栓后再閉塞4、藥物過敏如何減少出血事件1、開放靜脈兩條輸液通道，使用靜脈留置針，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺2、密切監(jiān)測血壓3、溶栓后24小時盡量避免中心靜脈置管和動脈穿刺4、溶栓后24小時盡量避免留置鼻飼管5、溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管6、最初24小時不適用阿司匹林或抗凝制劑本科病例病史：患者曹某，男，40歲，2016年4月6日，12點(diǎn)無明顯誘因突發(fā)言語不清，伴有左側(cè)肢體無力，無法行走，伴有輕微頭暈不適，伴有惡心嘔吐胃內(nèi)容物，無抽搐，無意識障礙，無頭痛、發(fā)熱、大小便失禁，即送我科收治。入院查體：T37P76R20Bp93/51神志清楚，精神差，不完全運(yùn)動性失語，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3.0mm，對光反射靈敏，心肺腹未見明顯異常，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分：9分。輔助檢查：頭顱CT提示未見明顯異常實(shí)驗(yàn)室：血生化、凝血常規(guī)、血常規(guī)均正常診斷：急性腦梗塞治療：1.6/414:59入院予以擴(kuò)管、改善循環(huán)、護(hù)腦等對癥治療。2.家屬簽字同意靜脈溶栓方案。3.15:30予以給氧，上心電監(jiān)護(hù)，尿激酶100萬u靜脈溶栓治療。4.8/4CT示：右側(cè)豆?fàn)詈耍D頂葉低密度灶5.14/4患者能簡單對答，間斷閱讀長句，可扶行，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求出院。BeforeAfter靜脈溶栓的優(yōu)勢和劣勢

優(yōu)勢方法簡單，使用方便可以快速啟動溶栓不需要特使的介入設(shè)備，無需血管造影經(jīng)過培訓(xùn)后，多數(shù)醫(yī)院可以開展開通血管療效確切，可改善預(yù)后擁有充分、堅(jiān)實(shí)、可靠的循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)費(fèi)用相對動脈溶栓便宜劣勢治療時間窗較窄更多溶栓藥物用量更多影響全身纖溶系統(tǒng)1、rt-PA溶栓的應(yīng)用率為1.3%，遠(yuǎn)低于歐美國家的10%2、國外溶栓時間間隔為60min，我國為115min3、只有16%的患者能在發(fā)病6小時內(nèi)入院，43%的人不知道具體發(fā)病時間4、從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大5、很多醫(yī)院溶栓治療不規(guī)范我國目前靜脈溶栓的現(xiàn)狀

綠色通道減少患者院前、院內(nèi)耽擱，科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證

盡早溶栓，抓住卒中診治“黃金一小時”入院到溶栓治療時間(DNT)≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者醫(yī)師初始評估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評分）通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）CT掃描完成讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報告完成符合溶栓指征患者給予愛通立?（阿替普酶，rt-PA）或尿激酶健康宣教（1）1.積極治療原發(fā)病，控制血壓、血糖和血脂。2.保持良好心態(tài)，避免引起劇烈的情緒波動。3.堅(jiān)持鍛煉，多做適合的自身活動，鍛煉應(yīng)從小量開始，從輕度運(yùn)動到適度運(yùn)動，逐漸增加運(yùn)動量4.戒煙限酒健康教育（2）5.合理飲食：給予低鹽低脂易消化飲食，平時生活起居要有規(guī)律，克服不良嗜好，切記暴飲暴食6.保持大便通暢，預(yù)防便秘。便秘是腦血管病的大敵，預(yù)防便秘除日常飲食多吃粗雜糧、蔬菜、水果，每天還應(yīng)適量多飲水，