慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

9慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南1.危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。3.冠狀動脈造影檢查：適應證為：（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛患者。4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為≤9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時患者。（六）術前準備（術前評估）1-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。（七）選擇用藥。1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。2.抗血小板藥物：（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。3.調脂藥物：長期應用他汀類藥物。4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術時間為入院后2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。3.手術內置物：冠狀動脈內支架。4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5.術后處理：（1）介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。（2）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。（九）術后住院恢復3-5天。（1）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標準。1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。2.穿刺部位愈合良好。3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。3.PCI術中出現(xiàn)并發(fā)癥轉入CCU。4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤9天時間住院第1天住院第1-3天（術前準備）主要診療工作病史采集與體格檢查描記“18導聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術前準備，術前醫(yī)囑術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、超聲心動圖必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI臨時醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影＋支架置入術明早禁食水備皮造影劑皮試術前鎮(zhèn)靜足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）術前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作入院宣教完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2-4天（手術日）術前術后住院第3-5天（術后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療PCI術后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一或二級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用調脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用ACEI慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療”臨時醫(yī)囑：今日行冠脈造影＋支架置入術長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)心電圖長期醫(yī)囑：PCI術后護理常規(guī)一或二級護理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術后常規(guī)治療主要護理工作完成病人心理與生活護理完成日常護理工作完成術前護理工作執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物完成病人心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術后4-6小時>800ml完成病人心理與生活護理完成日常護理工作觀察穿刺部位情況病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第2天）住院第5-7天（術后第3天）住院第6-9天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術后常規(guī)治療嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案治療效果、預后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁