重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件32常見器官移植手術(shù)的麻醉

第三十二章

常見器官移植手術(shù)的麻醉

移植外科學(xué)的發(fā)展：

1954年，JosephMurry腎移植

1963年，Starzl肝移植免疫學(xué)的發(fā)展和免疫抑制劑的更新：

70年代末，環(huán)孢素A(CyclosporineA,CSA)問世

80年代CSA的廣泛應(yīng)用，存活率提高15-30%手術(shù)、麻醉技術(shù)改進實質(zhì)大器官移植成功率提高腎臟、肝臟移植者一年生存率85－95％本章介紹腎移植、肝移植術(shù)的麻醉處理概述器官移植常見名詞供體donor、受體recipient同種（異體）移植allograft異種移植xenograft原位移植orthotopic活體移植viabletransplantation排斥反應(yīng)rejection臨床各類器官移植中療效最穩(wěn)定和最顯著的適應(yīng)證:終末期腎功能衰竭的主要治療手段一、腎移植麻醉

1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水代謝障礙高血鉀和低血鉀低鈉、低鈣、高鎂血癥代謝性酸中毒（一）病理生理特點2.循環(huán)變化：水鈉潴留腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性增強尿毒癥性心臟?。盒募⊙?，心衰、左室肥大，動脈硬化，肺水腫心律失常和傳導(dǎo)阻滯，3.血液系統(tǒng)貧血：骨髓抑制，紅細胞生成素減少易溶解的畸形紅細胞增多出血傾向增多凝血功能障礙：尿毒癥，肝素，肝病4.其它變化胃腸功能紊亂:嘔吐,腹瀉尿毒癥合并感染:抵抗力下降低蛋白血癥1.麻醉前評估熟悉病史，了解化驗檢查，并存疾病

ASA分級麻醉藥耐受性：貧血，低蛋白血癥,肝功狀況凝血功能（二）麻醉前評估和準備

2.麻醉前準備供腎的要求：熱缺血時間、冷缺血時間

透析治療：2~3次/周，術(shù)前24h以內(nèi)術(shù)前糾正貧血，低蛋白血癥治療并存癥：治療高血壓、改善心功等糾正水鈉失調(diào)

控制感染麻醉前用藥：不用阿托品（50%原形腎排出）

（三）麻醉處理原則麻醉藥減少心輸出量和降低血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)：如氯胺酮腎毒性：甲氧氟烷麻醉方法全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉

靜脈麻醉藥吸入麻醉藥肌肉松弛藥局麻藥：不加腎術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物1.麻醉藥物選擇原則藥物代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎、無腎毒性、藥物作用時間短2.麻醉方法選擇全身麻醉連續(xù)硬膜外麻醉椎管內(nèi)麻醉{

腰一硬聯(lián)合麻醉硬膜外復(fù)合全身麻醉

無論何種麻醉方法，維持穩(wěn)定的CO和BP對于保護腎功能是至關(guān)重要的。（1)全身麻醉1）優(yōu)點：

機械通氣充分供氧，安全、易控制止痛完全，肌松弛好，病人舒適血流動力學(xué)穩(wěn)定，利于移植腎存活舒適，利于有創(chuàng)監(jiān)測心肺功能差、有出血傾向者宜選擇2）缺點：

是相對的，麻醉藥物的腎毒性，術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能。3.麻醉實施

麻醉誘導(dǎo):必須平穩(wěn)，避免加重心臟負擔(dān)誘導(dǎo)藥靜脈維持藥吸入麻醉藥（異氟醚，安氟醚）2）全身麻醉實施(2)硬膜外麻醉1)優(yōu)點：

降低血壓，減輕前負荷,肌松和止痛好，全身影響較小對腎循環(huán)抑制輕，擴張血管，緩解移植腎血管痙攣，有利于腎的血流灌注麻醉平面低對呼吸道影響小麻醉藥物少，且不影響腎功能。便于術(shù)后止痛2)硬膜外麻醉缺點神志清醒，使病人焦慮和應(yīng)激，從而不易調(diào)節(jié)心率和血壓凝血功能障礙，穿刺不當(dāng)易致硬膜外腔血腫麻醉平面高，血流動力學(xué)影響較大牽拉反應(yīng)，難合作不能保證適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?/p>

3)硬膜外麻醉實施麻醉平面:低于T8

麻醉用藥：

2%利多卡因

0.75%的羅哌卡因不加或少加腎上腺素4）注意四項嚴格無菌技術(shù)熟練穿刺操作者無凝血障礙患者嚴格控制麻醉平面血流動力學(xué)維持防治高血壓和低血壓合適的麻醉深度、合理使用降壓藥分析原因，針對處理，保正移植腎的血液灌注監(jiān)測血鉀：查找原因及時處理；預(yù)防心律失常配合手術(shù)步驟用藥：甲基強的松龍；鈣劑；速尿監(jiān)測尿量：一般不用甘露醇腎功能保護：少量多巴胺維持血壓在較高水平4.麻醉管理要點

生命體征監(jiān)測：

Bp、SpO2、ECG、PetCO2

HR、T、R、尿量等有創(chuàng)監(jiān)測化驗監(jiān)測

在呼末CO2或血氣監(jiān)測下調(diào)節(jié)通氣量以維持血中正常的CO2含量。監(jiān)測下指導(dǎo)輸入液體和電解質(zhì)的的量和質(zhì)。（四）術(shù)中監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測指標：同術(shù)中生命體征監(jiān)測全麻應(yīng)盡早拔管以減少感染的可能。麻醉蘇醒期的疼痛和高血壓通過抗高血壓藥物和/或硬膜外止痛(PCEA)而減輕加強抗感染免疫抑制劑治療:及時診斷和防治排斥反應(yīng);術(shù)后立刻給予免疫抑制療法（五）術(shù)后監(jiān)測及治療移植腎的腎功能早期恢復(fù)，維護血壓在較高水平以提高腎過濾，可持續(xù)小劑量(2-3μg/Kg/min)多巴胺靜脈滴注腎功能低下及少尿在移植后的12～24小時新腎還沒有調(diào)節(jié)水鹽平衡的能力，所以必須在監(jiān)測的指導(dǎo)下維持體液平衡。嚴重心衰的腎移植麻醉圍術(shù)期診斷對每個病人都應(yīng)判斷是否發(fā)生了充血性心衰。圍術(shù)期血液透析或血液超濾麻醉中加強監(jiān)測CVP、持續(xù)動脈內(nèi)血壓。全身麻醉或全麻與硬膜外復(fù)合麻醉在半坐位下誘導(dǎo)。嚴格控制液體的輸入不可盲目按照“常規(guī)”輸血輸液。術(shù)中合理控制正壓通氣正性肌力藥物和血管活性藥物術(shù)后處理:半坐位，確保通氣和氧合。嚴格把握拔管時機，繼續(xù)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防因疼痛、高血壓、寒戰(zhàn)、躁動等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)。肝移植(Livertransplantation)

終末期肝病有效的治療方法成人終末期肝病；急性肝功能衰竭及肝腫痛等

二、肝移植術(shù)的麻醉處理受體肝移植的三個階段：Ⅰ期—Pre-AnhepaticStage：手術(shù)開始切皮——病肝切除Ⅱ期—AnhepaticStage：

病肝切除—移植肝血流再通前Ⅲ期—ReperfusionStage：移植肝血循環(huán)再通—手術(shù)結(jié)束1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：肝性腦病2.心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭，高動力學(xué)狀態(tài)3.呼吸系統(tǒng)：呼吸功能不全，低氧血癥，低氧血癥原因:

肺動脈高壓，V/Q比值失調(diào)胸水，腹水肝肺綜合征（一）肝移植病人的病理生理特點4.凝血功能障礙:

凝血因子合成↓、合成異常,Vk缺乏，纖溶亢進脾功能亢進凝血因子消耗增加，消化道出血5.腎功能:

血流減少，腎灌注和水清除下降,

腎功能不全，肝腎綜合征6.代謝：代謝紊亂，水電解質(zhì)失調(diào)7.其它：門脈高壓、腹水和外周組織水腫、低蛋白血癥（二）術(shù)中的五大病理生理改變Cardiovascular：Biochemical：Coagulopathy：Renal：Hypothermia：

Cardiovascular：高動力循環(huán)狀態(tài)大失血下腔靜脈阻塞再灌注綜合征Biochemical：枸櫞酸中毒代謝性酸中毒低鈣血癥滲透壓改變中心性腦橋脫髓鞘（centralpontinemyelinolysis）高血糖快速地鉀溢出Coagulopathy：原先存在的凝血病大量輸液稀釋手術(shù)激發(fā)的纖維蛋白溶解再灌注導(dǎo)致的凝血異常Renal：腎前因素：大失血等腎后因素：繼發(fā)于門、腔靜脈阻斷的腎淤血腎毒性：cyclosporin肝腎綜合征HepatorenalsyndromeHypothermia：大切口，長時間手術(shù)液體交換量大再灌注期移植肝中大量的冷液體進入循環(huán)低溫加重代謝紊亂和凝血障礙，誘發(fā)心律失常（三）麻醉前準備

1.麻醉前評估

2.麻醉前準備

1.麻醉前評估

1）一般情況：合適的供體，ABO血型配型，無傳染性疾病供體

2）肝膽系統(tǒng)：了解原發(fā)病，排除惡性腫瘤，常規(guī)檢查乙肝丙肝病毒等

3）心血管系統(tǒng)

4）呼吸系統(tǒng)

5）腎功能

6）凝血功能障礙

7）胃腸功能

2.麻醉前準備

1）麻醉前治療：控制、治療、改善、補充

2）麻醉前用藥麻醉醫(yī)師、護士麻醉準備、采血、記錄術(shù)中化驗檢查紅細胞回收儀（CELLSAVER）快速輸液系統(tǒng)靜脈—靜脈體外循環(huán)（VVBP）凝血檢查TEG等輸液加溫器，暖風(fēng)機CO監(jiān)測儀等血液：濃縮紅細胞、FFP、血小板、冷沉淀1.麻醉選擇2.麻醉管理要點（四）麻醉處理原則1）Induction

誤吸風(fēng)險很大，尤其有腹水的病人

2）Maintenance氧、空氣和異氟醚吸入維持，異氟醚的吸入濃度應(yīng)小于2%有利于肝臟的血流和氧合同時靜脈持續(xù)泵入芬太尼和肌松藥復(fù)合硬膜外麻醉減少麻醉用藥方便術(shù)后止痛3.手術(shù)過程分三個階段

1）無肝前期

此期失血較多，體溫開始下降

，避免低體溫致心律失常

2）無肝期低鈣、低糖、凝血功能障礙、低體溫、少尿3）新肝期再灌注綜合癥，酸血癥，高血鉀，凝血功能障礙，血壓極不穩(wěn)定致低血壓和心律失常4.保溫體溫監(jiān)測:鼻咽溫、血溫室溫調(diào)節(jié)在21~23C四肢:用棉墊裹好體表:覆蓋熱風(fēng)毯輸血輸液:管道連接加熱器5.凝血功能新鮮血小板，纖維蛋白原，冷沉淀物（五）術(shù)中監(jiān)測

必須對肝移植的病人進行多系統(tǒng)的監(jiān)測Cardiovascular：

ECG，ABP、CVP、PAP、PAWP、CI等Respiratory：血氣、SaO2、ETCO2

Renal：尿量、BUN、CrTemperature：鼻咽溫、肺動脈血溫Biochemical：動脈血氣、Na+、K+、Ca2+、血糖、乳酸Haematological：

Hb、血小板計數(shù)、PT(INR)、APTT、纖維蛋白水平、D－Dimer（六）術(shù)后監(jiān)測及管理

1.ICU繼續(xù)術(shù)中的多系統(tǒng)監(jiān)測，盡早拔管

2.呼吸系統(tǒng)支持

3.鎮(zhèn)痛：PCA和適當(dāng)鎮(zhèn)靜

4.術(shù)后早期有三種主要并發(fā)癥：（1）移植肝無功能（數(shù)小時至數(shù)天）血液透析 （2）手術(shù)技術(shù)問題：

a.出血、b.肝動脈栓塞、c.膽漏（再手術(shù)）（3）感染和排斥

小結(jié)血流動力學(xué)的穩(wěn)定