治未病理論在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)分階段治療中的應(yīng)用

治未病理論在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)分階段治療中的應(yīng)用〔〕:

摘要：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相當(dāng)于中醫(yī)的滑胎，是育齡期婦女常見疾病之一，病因復(fù)雜，中醫(yī)治療本病經(jīng)歷豐富，治未病的"未病先防,既病防變";防治理念在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)應(yīng)用中具有獨(dú)特優(yōu)勢，主要從孕前先防、孕前先治、孕后防變?nèi)齻€階段表達(dá)。孕前補(bǔ)腎疏肝調(diào)整機(jī)體狀態(tài)；孕前調(diào)經(jīng)種子究其病因，進(jìn)步胚胎質(zhì)量；孕后安胎元，減少復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；治未?。环蛛A段論治

本文引用格式：胡金玉,冉雪夢,張立巖.治未病理論在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)分階段治療中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(71):61-62.

0引言

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)〔Recurrentspontaneousabortion.RSA〕是指2次或2次以上妊娠失敗【1】，發(fā)病率占育齡期婦女的1%~5%。目前已經(jīng)確定的病因主要有內(nèi)分泌異常、免疫因素、血栓前狀態(tài)形成等，但仍有50%左右病理機(jī)制尚不明確【2】。西醫(yī)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主要以對癥治療為主，常用手段為抗凝、內(nèi)分泌治療和免疫治療等【3】，臨床療效明確，但西藥治療范圍有所局限，不良反響尚未明確。RSA屬于中醫(yī)學(xué)"滑胎";范疇，中醫(yī)治療RSA經(jīng)歷豐富、優(yōu)勢獨(dú)特，研究說明中藥單用或與西藥聯(lián)用能進(jìn)步RSA患者的活產(chǎn)率，降低再次流產(chǎn)的發(fā)生率[4，5]。

1治未病理論下分階段論治的立論根據(jù)

明代醫(yī)家張景岳首次將治未病理論交融到婦科滑胎病的治療當(dāng)中，提出了"預(yù)培其損";治療原那么，于孕前或孕早期開始防治，以防為主，防治并重。清代醫(yī)家王清任提出用"少腹逐瘀湯";治療滑胎，并稱此方"去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述";，將二者思想相結(jié)合，并將補(bǔ)腎治法貫穿始終，總結(jié)出治未病思想指導(dǎo)下治療RSA的思路，可分為3個階段：第一階段孕前先防，通過補(bǔ)腎疏肝改善機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)步受孕機(jī)率，改善胚胎質(zhì)量；第二階段孕前先治，通過調(diào)經(jīng)種子，促卵助孕，改善妊娠結(jié)局；第三階段孕后防變，早孕即重視安胎元，減少復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。

2治法運(yùn)用

2.1孕前先防

第一階段為未病先防，防病于未然，機(jī)體在未孕之前，深察調(diào)之，補(bǔ)腎疏肝，使臟腑功能調(diào)達(dá)，機(jī)體保持安康狀態(tài)，防止RSA的發(fā)生。

2.1.1補(bǔ)腎

補(bǔ)腎即補(bǔ)益腎氣，張錫純提出"男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)";，再者"胞脈者，系于腎";，指出腎氣在生殖中的重要性。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎虛那么沖任不固，胎失所系，以致滑胎，又因其"屢孕屢墮";的病理特點(diǎn)，最終會進(jìn)一步導(dǎo)致腎虛，腎虛是導(dǎo)致RSA根本原因，故應(yīng)重視補(bǔ)益腎氣之法，貫穿整個RSA的治療之中。?景岳全書-歸人規(guī)?對RSA的病因病機(jī)進(jìn)展了較為全面的闡述，將其分為腎虛、氣血虛弱、血瘀型，臨床上將辨病與辨證相結(jié)合，總結(jié)出RSA以腎虛為發(fā)病根底。目前RSA臨床研究多基于腎虛型，婦科醫(yī)家羅元愷認(rèn)為："致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因不外責(zé)之于腎脾、氣血、沖任二脈之虧虛，而以腎氣虧損為主要原因";，臨床在補(bǔ)腎根底上隨癥治療，如補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)腎活血等。傅萍【6】在221例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究的研究中總結(jié)出腎虛型占197例〔89.1%〕，為補(bǔ)腎法貫穿復(fù)發(fā)性流產(chǎn)治療中提供根據(jù)。臨床上運(yùn)用補(bǔ)益腎氣法治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)療效明確，張小娜【7】用補(bǔ)腎法孕前干預(yù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，結(jié)果顯示孕前補(bǔ)腎可以改善RSA患者的血清孕酮程度，改善妊娠結(jié)局。宋艷麗[8]用壽胎丸合芍藥甘草湯治療脾腎氣虛型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治療組總有效率97.7%，進(jìn)步RSA患者足月分娩率。

2.1.2疏肝

疏肝，即調(diào)暢情志。?婦人大全良方?指出："有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任精虛，乃至胞門不固";，提醒了情志不疏可導(dǎo)致妊娠失敗。女子以肝為先天，情緒抑郁焦慮導(dǎo)致肝失疏泄，氣血失調(diào)，血不歸胞經(jīng)，胞失所養(yǎng)，以致滑胎。RSA患者患抑郁癥的傾向比一般育齡期女性高出2倍[9]。在一項301名RSA婦女和1813名試圖自然受孕婦女的壓力和抑郁的患病率的研究中說明，其中124例(41.2%)RSA患者科恩感知壓力量表ge;19為高應(yīng)激程度，抑郁癥和情緒壓力在反復(fù)妊娠喪失的婦女中非常普遍[10]。研究證明[11]育齡期婦女的心理困擾會擾亂懷孕期間微妙的生理環(huán)境，并對后代產(chǎn)生負(fù)面影響，包括不良的出生結(jié)局等。張華等[12]孕前對患者進(jìn)展心理護(hù)理，消除心里障礙，減輕焦慮情緒有效進(jìn)步RSA患者成功妊娠率，觀察組成功妊娠率為91.53%。劉洪娟[13]在月經(jīng)期用逍遙散、非月經(jīng)期用歸芍五子湯結(jié)合加參芎葡萄糖注射液治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，研究說明，逍遙散與歸芍五子湯結(jié)合參芎葡萄糖注射液的治療可降低子宮動脈血流阻力，進(jìn)步保胎成功率。由上可見調(diào)暢情志對于治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要性，孕前做好心理疏導(dǎo)、疏肝解郁；孕后心情舒暢，肝氣調(diào)達(dá)才能胎元穩(wěn)固。疏暢情志應(yīng)同補(bǔ)益腎氣同重，貫穿RSA治療始終。

2.2孕前先治

第二階段為欲病救萌，人體是一個有機(jī)的整體，機(jī)體內(nèi)部的異常變化由外在病癥表達(dá)，對于外在病癥應(yīng)及時采取治療措施，防患于未然。調(diào)經(jīng)種子是在月經(jīng)周期中采取治療，根據(jù)外在病癥，究其病因，審因論治。

2.2.1調(diào)經(jīng)

?黃帝內(nèi)經(jīng)?中提出"七七";之年學(xué)說，?婦科要旨-種子?指出"種子之法即在于調(diào)經(jīng)中。";正常月經(jīng)是實現(xiàn)良好妊娠的首要條件，臨床上以RSA就醫(yī)的患者其月經(jīng)不調(diào)的病癥常被無視，月經(jīng)不調(diào)作為外在表現(xiàn)，實際反映了內(nèi)在生殖系統(tǒng)的失調(diào)，調(diào)經(jīng)是治未病理論在RSA中應(yīng)用的最關(guān)鍵步驟，是表達(dá)治未病思想最好的治療措施。以月經(jīng)失調(diào)為外在表現(xiàn)，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的疾病有多囊卵巢綜合征、黃體功能缺乏、高泌乳素血癥、甲狀腺功能減退等。研究說明[14]復(fù)發(fā)性流產(chǎn)在多囊卵巢綜合征〔PCOS〕患者中的發(fā)生率高達(dá)50%，雖然目前多囊卵巢綜合征導(dǎo)致RSA的病因尚不明確，但孕前有效治療PCOS對于降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率仍有較大的意義。張佩玲[15]根據(jù)治未病治療思想，將PCOS合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者分未孕和已孕兩個階段治療，未孕時以六味地黃丸、逍遙丸、膈下逐瘀湯結(jié)合治療PCOS，調(diào)理月經(jīng)，可降低流產(chǎn)的發(fā)生率。劉娟[16]等根據(jù)多囊卵巢綜合征的病機(jī)特點(diǎn)，自擬補(bǔ)腎活血方結(jié)合二甲雙胍及達(dá)英治療，改善月經(jīng)周期，進(jìn)步卵母質(zhì)量，減少早期流產(chǎn)的發(fā)生?；菰录t[17]根據(jù)治未病思想，對黃體功能缺乏月經(jīng)失調(diào)患者采用滋腎育胎丸結(jié)合黃體酮治療3個月經(jīng)周期，結(jié)果顯示可改善黃體功能，進(jìn)步孕酮程度，進(jìn)步生育才能，降低流產(chǎn)率。高泌乳素血癥月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)，羅娟珍[18]用免懷散合逍遙散治療肝郁血瘀型高泌乳素血癥月經(jīng)后期患者療效顯著，觀察組總有效率為86.6%，對照組為70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。RSA患者中月經(jīng)失調(diào)者領(lǐng)先調(diào)經(jīng)，使月經(jīng)周期恢復(fù)正常，臟腑氣血調(diào)和，孕前表現(xiàn)為卵母質(zhì)量及胚胎質(zhì)量進(jìn)步，更易受孕；孕后表現(xiàn)為胎元健固，不易滑胎。

2.2.2種子

種子即排卵后期，精血充足，沖任條達(dá)是胚胎著床的必要條件。精血充足即妊娠所需的激素程度充足，沖任調(diào)達(dá)即為子宮內(nèi)膜容受性及子宮內(nèi)膜厚度良好。研究顯示[19]在206例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者病因分析中，內(nèi)分泌因素占15.05%，以黃體功能不全占多數(shù)。黃體主要功能為產(chǎn)生孕酮，孕卵著床和發(fā)育受孕酮程度影響，女子體內(nèi)高濃度的孕酮程度是保證生殖細(xì)胞著床的重要條件，而子宮內(nèi)膜容受性是胚胎植入的必備條件。吳恩新[20]根據(jù)治未病思想，用補(bǔ)腎固沖湯治療黃體功能不全復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，待黃體功能改善后，宮內(nèi)妊娠、活胎總有效率為71.8%。李嘉音[21]根據(jù)治未病思想，以資癸女貞膠囊結(jié)合雌二醇貼片治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，改善黃體功能，增加子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)步子宮內(nèi)膜的容受性，為種子提供良好的內(nèi)在環(huán)境，最終進(jìn)步妊娠率與活產(chǎn)率。謝知慧[22]等總結(jié)出溫腎暖宮方可以使血清孕酮程度升高，刺激機(jī)體從根本上改善黃體功能和子宮內(nèi)膜厚度，進(jìn)步妊娠率。王慧穎等[23]根據(jù)治未病思想，選用蒼附導(dǎo)痰湯為根本方治療痰濕型多囊卵巢綜合征患者，該法可進(jìn)步子宮內(nèi)膜受容性，增加受精卵著床率。?婦人規(guī)?曰："凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無出于此。";對于反復(fù)流產(chǎn)的患者在孕前應(yīng)積極祛除病因，建立正常的月經(jīng)周期，為胚胎著床提供良好的條件，到達(dá)"預(yù)培其損";的目的。

2.3已病防變，孕后安胎

第三階段為既病傳變，疾病確診后應(yīng)盡早治療，防止傳變，孕后安胎。?千金方?中"治妊娠二三月，上至八九月，胎動不安，腰痛已有所見方";對數(shù)墮胎提出了治療之法，表達(dá)對滑胎早期治療的重視，是治未病理論在RSA孕后安胎應(yīng)用中重要表達(dá)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后再次自然流產(chǎn)率高達(dá)70%~80%[24]，一旦妊娠應(yīng)立即重視，進(jìn)展評估及治療，進(jìn)步妊娠率。臨床上以腎虛血瘀型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最為常見[25]，病理產(chǎn)物血瘀與西醫(yī)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因研究相吻合，抗心磷脂抗體陽性可增加血栓素A2，使血栓形成，影響胚胎發(fā)育，導(dǎo)致流產(chǎn)[26，27]；血栓前狀態(tài)即高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜供血缺乏，胚胎缺血缺氧引發(fā)流產(chǎn)[28-29]。將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，以補(bǔ)腎活血化瘀為治療原那么。姜麗娟[30]主張預(yù)培其損、孕后安胎，用云南名中醫(yī)張良英自擬保胎飲治療66例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治療6周，隨訪3月，研究顯示胚胎發(fā)育正常者占比91.2%。邱志遠(yuǎn)[31]用壽胎丸合四物湯結(jié)合低分子肝素鈉治療早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)患者，改善血凝狀態(tài)，進(jìn)步胚胎成活率。袁藝[32]在壽胎丸加減結(jié)合地屈孕酮治療RSA患者血清IL-6的影響中發(fā)現(xiàn)，可升高IL-6的基因表達(dá)，進(jìn)步妊娠成功率，調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反響。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)過調(diào)暢情志、調(diào)經(jīng)種子治療后，一但確定妊娠，應(yīng)立即保胎，保胎時間應(yīng)超過以往墮胎周數(shù)。

3總結(jié)與展望

治未病思想指導(dǎo)下形成的分階段論治方法，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床治療中有著獨(dú)特優(yōu)勢，孕前先防、先治，補(bǔ)腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子；孕后防變安胎。但目前中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以臨床觀察為主，作用機(jī)制研究少，如能將中醫(yī)藥對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)作用機(jī)制作為研究根底，將更有說服力，得到更廣泛的推廣。

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