體表色素痣切除縫合手術(shù)臨床路徑

體表色素痣切除縫合手術(shù)臨床路徑（2016年版）一、體表色素痣切除縫合手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為體表色素痣（ICD-10：D23.9）2.行體表色素痣切除縫合手術(shù)。（二）診斷依據(jù)。1.病史：先天性，出生時(shí)即有。2.體征：身體體表皮膚可見色素痣，有時(shí)伴毛發(fā)生長。3.鑒別診斷：排除黑色素瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.身體體表色素痣，影響外觀，需采取體表色素痣切除縫合手術(shù)。2.有惡變可能和惡變傾向的色素痣3.非手術(shù)治療無效或治療后色素痣殘留或瘢痕形成4.患者全身狀況良好，無手術(shù)禁忌癥；5.征得患者或家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5～16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為體表色素痣，符合ICD-10：D23.9疾病編碼；2.色素痣皮膚無潰瘍，無皮脂腺炎等感染病灶；3.考慮為黑色素瘤或神經(jīng)纖維瘤或海綿狀血管瘤的不進(jìn)入路徑；4.年齡≥3歲且＜60歲；5.需要進(jìn)行手術(shù)治療；6.可以采用色素痣切除縫合（包括分次切除）手術(shù)修復(fù)；7.色素痣位于體表重要器官附近，切除縫合后可能導(dǎo)致重要器官的外形或功能受到影響的，不進(jìn)入路徑；8.色素痣切除后需植皮修復(fù)或需擴(kuò)張皮瓣修復(fù)者，不進(jìn)入路徑；9.合并其他臟器疾病，手術(shù)麻醉耐受性差，影響術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后恢復(fù)過程的，不進(jìn)入路徑。10.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（2）凝血功能（3）病檢（術(shù)后）2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（3）血型（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（5）心電圖、胸部X線平片。（七）手術(shù)日為入院后第3-5天。1.麻醉方式：以局部麻醉為主，必要時(shí)全身麻醉2.手術(shù)方式：體表色素痣切除縫合術(shù)3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥4..術(shù)中傷口縫合可能需使用美容縫合材料及縫合方法。5.術(shù)畢傷口處可能需放置引流膜或引流管。6.術(shù)后傷口需采用傷口專用敷料進(jìn)行覆蓋，包扎。7.若手術(shù)部位在肢體關(guān)節(jié)或鄰近，則術(shù)后需石膏外固定該關(guān)節(jié)，并抬高患肢。（八）術(shù)后住院恢復(fù)4-14天。1.全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回專科普通病房。2.術(shù)后抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，Ⅰ類手術(shù)切口原則上可不使用抗菌藥物；如病變皮膚局部肥厚，表面粗糙，手術(shù)消毒難以徹底者可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)給藥，總的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。3.術(shù)后其他藥物的使用：（1）術(shù)后必要時(shí)輸液治療（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛、止吐藥物的使用（酌情）（3）術(shù)后傷口外用抗菌藥物的使用（酌情）4.術(shù)后傷口處理（1）傷口位于肢體時(shí)應(yīng)抬高患肢（2）傷口換藥，術(shù)后視傷口敷料滲濕情況決定換藥的時(shí)間及換藥次數(shù)（3）傷口拆線：根據(jù)不同部位及傷口張力大小，一般為術(shù)后5～14天。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征正常；2.傷口愈合好；3.傷口局部皮膚血運(yùn)障礙但范圍極小，可以自行愈合，不需要再次手術(shù)者；4.傷口愈合欠佳，但周邊無明顯紅腫，可以自行愈合，不需要再次手術(shù)者；5.可以門診拆線；6.沒有需要住院處理的與本手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能直接縫合封閉創(chuàng)面，需植皮或鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移才能修復(fù)創(chuàng)面。3.術(shù)后傷口局部皮膚血運(yùn)障礙且范圍較大，傷口愈合延遲或裂開，范圍較大，導(dǎo)致住院時(shí)間XX或需要再次手術(shù)治療。4.圍手術(shù)期并發(fā)癥（包括傷口出血、傷口感染、等），可能造成住院日XX或費(fèi)用超出參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因。6.患者其他方面的原因。二、體表色素痣切除縫合手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為體表色素痣（ICD-10：D23.9）行體表色素痣切除縫合手術(shù)（ICD-9-CM-000000）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期:年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-7天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成入院病歷書寫開具化驗(yàn)單及相關(guān)檢查完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估三級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)及麻醉同意書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、高值耗材使用協(xié)議書、輸血同意書完成必要的相關(guān)科室會(huì)診初步確定手術(shù)方式和日期麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄手術(shù)（包括手術(shù)安全核對(duì)）完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)開術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后標(biāo)本送病檢重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：燒傷重建外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普通飲食患者既往合并用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、凝血功能根據(jù)病情可選擇：、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、胸片、心電圖、心功能、肺功能、心肌酶學(xué)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖長期醫(yī)囑：患者既往合并用藥臨時(shí)醫(yī)囑：備皮術(shù)前禁食禁飲其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)禁食禁飲（全麻當(dāng)日）吸氧（酌情）心電監(jiān)護(hù)（酌情）抬高患肢，觀察患肢血運(yùn)抗生素（必要時(shí)圍手術(shù)期使用）臨時(shí)醫(yī)囑：導(dǎo)尿（酌情）輸液、維持水電平衡酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛、止血藥物其它特殊醫(yī)囑術(shù)后標(biāo)本送病檢主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁飲）沐浴、剪指甲、更衣心理護(hù)理觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后疼痛護(hù)理定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第1-2日）住院第7-8天（術(shù)后第3-4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察傷口敷料滲濕情況及傷口皮膚血運(yùn)、患肢血運(yùn)情況上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察傷口敷料滲濕情況及傷口皮膚血運(yùn)、患肢血運(yùn)情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口皮膚血運(yùn)情況及傷口愈合情況評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診時(shí)間，發(fā)生緊急情況時(shí)處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普通飲食留置導(dǎo)尿管（酌情）抗生素使用（1天）抬高患肢，觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑：輸液、維持水電平衡酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛、止血藥物傷口換藥（術(shù)后第1、2天）術(shù)后第2天拔除引流膜（管）長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普通飲食抬高患肢，觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥（術(shù)后視傷口敷料滲濕情況決定換藥的時(shí)間及次數(shù)）臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線、換藥出院醫(yī)囑：保護(hù)切口抗瘢痕治療定期門診復(fù)查主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后心理