腦干腫瘤課件

左側(cè)后顱窩枕骨大孔區(qū)腫瘤切除術(shù)

曹淑霞2011-6-27目錄一、腦干腫瘤的概述二、腦干的作用1、腦干外部形態(tài)2、腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)3、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)三、病人資料四、手術(shù)護(hù)理1、手術(shù)前2、手術(shù)中3、手術(shù)后五、手術(shù)預(yù)后及并發(fā)癥六、腦干損傷癥狀及體征腦干腦干：上承大腦半球，下連脊髓，呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋臥于顱底的斜坡上。腦干腫瘤的概述1、腦干腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的1.4%。（1）神經(jīng)膠質(zhì)瘤①星形細(xì)胞瘤②極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤（2）少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜膠質(zhì)瘤、髓母細(xì)胞瘤。腦干腫瘤的概述2、兒童及青少年好發(fā)，特別是5~9歲兒童發(fā)病率最高。3、兒童病人常以分化較差的極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤為多4、成年病人則以星形細(xì)胞瘤為多。腦干腫瘤的概述4、兒童患者病程短、進(jìn)展快；數(shù)周至數(shù)月引起嚴(yán)重的腦干癥狀。5、成年患者病程長、進(jìn)展慢，數(shù)月甚至1年以上出現(xiàn)嚴(yán)重的腦干癥狀。6、腫瘤在腦干中分布的部位略有不同①星形細(xì)胞瘤分布腦干的各部位②髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤分布于導(dǎo)水管的被蓋部位和第四腦室底。腦干腫瘤的概述6、延髓腫瘤①首發(fā)癥狀嘔吐，易誤診為神經(jīng)性嘔吐或神經(jīng)官能癥。②有不同程度頭昏、頭痛，吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、講話鼻音、伸舌不能等。7、腫瘤累及雙側(cè)時出于真性延髓麻痹癥群。

①早期:呼吸不規(guī)則②晚期:呼吸困難或衰竭。

腦干的作用腦干的功能：維持個體生命包括心跳、呼吸、消化體溫、睡眠腦干的作用腦干外部形態(tài)腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干腦干外部形態(tài)腦干腹側(cè)面腦干外部形態(tài)腦干的背面腦干外部形態(tài)腦干的側(cè)面腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)

1、一般軀體運動核：動眼神經(jīng)核，滑車神經(jīng)核，展神經(jīng)核，舌下神經(jīng)核2、特殊內(nèi)臟運動核：三叉神經(jīng)運動核，面神經(jīng)核，腹側(cè)核3、一般內(nèi)臟運動核4、一般內(nèi)臟感覺核5、特殊內(nèi)臟感覺核6、一般軀體感覺核7、特殊軀體感覺核8、腦干中其他重要神經(jīng)核團腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦干內(nèi)神經(jīng)核支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌支配上斜肌

咀嚼肌下頜舌骨肌二腹肌前腹

外直肌支配全部表情肌二腹肌后腹莖突舌骨肌蹬骨肌腦干內(nèi)神經(jīng)核額面鼻口腔的觸壓覺

額面鼻口腔粘膜的痛溫觸覺

腦干內(nèi)神經(jīng)核接受面神經(jīng)舌咽神經(jīng)傳入的味覺纖維在器官內(nèi)和旁節(jié)交換神經(jīng)元---節(jié)后纖維管理胸腹腔內(nèi)臟平滑肌、心肌、腺體的運動和分泌腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳入傳出纖維

由脊髓傳至腦的神經(jīng)沖動，呈交叉方式進(jìn)入來自脊髓右邊的沖動，先傳至腦干的左邊，然后再送入大腦；來自脊髓左邊者，先送入腦干的右邊，再傳到大腦。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病人資料1、患者：陳海欣，女性，10歲，重23.5公斤，身高130厘米2、患兒5天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐，每次進(jìn)餐后約15-20分鐘后出現(xiàn)，為胃內(nèi)容物。伴腹痛，為陣發(fā)性鈍痛，餐后出現(xiàn)，每次持續(xù)約15分鐘后自行緩解。曾于中山市南朗醫(yī)院就診，診斷為中暑，予補液治療無明顯好轉(zhuǎn)，逐來我院以缺鐵性貧血收入兒科。病人資料3、7月13日MR示延髓占位性病變，向上累及橋腦。為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，患兒精神疲倦，平車推入病房，對答切題，雙瞳孔等大等圓2.5×2.5mm，伸舌稍右偏，頸部未能查。記憶力，運算力及室間感正常，四肢活動度可，右側(cè)肢體肌張力稍高。左側(cè)肢體肌張力正常?；純鹤云鸩硎秤麥p退，體重減輕。病人資料4、MR示：（1）延髓占位性病變，向上累及橋腦，多考慮為膠質(zhì)瘤并慕上梗阻性積水。①延髓腫脹，腫塊大小為2.23×2.0×3.0cm。②向上生長達(dá)橋腦③向下生長達(dá)延髓枕大孔水平④向左生長達(dá)左側(cè)小腦中腳⑤向右壓迫第四腦室病人資料7、手術(shù)入路（1）由于腫瘤向上累及橋腦，向下生長達(dá)延髓枕大孔水平（2）腦橋及延髓背側(cè)腫瘤采取顱后窩正中入路。8、手術(shù)體位：采用側(cè)俯臥位手術(shù)護(hù)理（一）手術(shù)前（1）無菌物品：小兒頭釘（4顆）、雙極、腦棉、標(biāo)本袋、顯微鏡頭保護(hù)套、顯微鏡套（2）器械：腦儀、腦加儀、椎體拉鉤、乳突拉鉤、腦科牽開器、顯微器械、顯微剪（3）儀器：530電燒、吸引器2套、頭架、顯微鏡（4）體位：側(cè)臥位體位架1套、5cm腋枕1個、小兒頭圈1個、護(hù)墊2張、卡臺2套、保溫毯（5）床單位的準(zhǔn)備：減壓手術(shù)床，床單位要平整腦科頭架12件+底座1成人單釘釘持成人雙釘釘持小兒雙釘釘持小兒可調(diào)雙釘釘持三、四點多功能頭架頭托帶底座頭圈140mm帶底座頭圈90mm3個調(diào)節(jié)工具手術(shù)護(hù)理（二）手術(shù)中：（1）與麻醉師到手術(shù)室門口接患兒，與家長認(rèn)真核對。并交代家長在手術(shù)室門口耐心等候。（2）脫除患兒衣褲，20#留置針留置于左上肢。麻醉誘導(dǎo)時留置導(dǎo)尿管。（3）與麻醉師溝通好，給予患兒穿刺深靜脈及動脈測壓。外周與深靜脈輸血管上做好標(biāo)識。（4）給予保溫毯保暖。溫度設(shè)定在38℃手術(shù)護(hù)理1、側(cè)俯臥位的擺放（1）與手術(shù)醫(yī)生核對手術(shù)患側(cè)及部位（2）各種管道、通道整理固定好。①導(dǎo)尿管固定于健側(cè)手術(shù)床沿②外周與深靜脈補液挪至健側(cè)手術(shù)床邊輸液架上。手術(shù)護(hù)理（3）上移。①麻醉醫(yī)生位于頭側(cè)，負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管，輸液通道。②術(shù)者雙手托患兒的頭頸部。③兩術(shù)者位于患側(cè)，托腋下及臀部。④巡回護(hù)士位于健側(cè)雙手托腿。⑤同時移至床頭平肩處。手術(shù)護(hù)理（4）翻身。①四人同時將患兒軸線翻身至背側(cè)床邊平背處。②巡回護(hù)士搬動患兒同時將方枕放于兩腿之間，患側(cè)腿跨于腿枕上約90°。（5）墊腋枕。①頭及上半身同時抬起。②巡回護(hù)士迅速將小兒頭圈放于患側(cè)腋下。③注意將患兒抬起時要保持頭、頸、肩在同一水平。手術(shù)護(hù)理（6）約束固定。①將左上肢固定于托手架上。②恥骨聯(lián)合及骶尾部放置骨盆固定架固定。③胸、腹部放置5cm腋枕1個，起到擋胸板的作用。（7）患側(cè)肩關(guān)節(jié)用約束帶分別向手術(shù)床的兩側(cè)牽拉，利于切口的暴露。手術(shù)護(hù)理2、安裝頭架（1）多功能頭架底座固定于手術(shù)床上。（2）術(shù)者雙手托患兒的頸、下頜，另一術(shù)者把小兒雙釘釘持，小兒可調(diào)節(jié)雙釘釘持，固定在三、四點多功能頭架上，與洗手護(hù)士上好小兒頭釘。（3）在額部、枕部用安爾碘消毒，四顆小兒頭釘刺破頭皮達(dá)骨板外，再擰緊40磅。然后依照次序擰緊小、中、大關(guān)節(jié)。20-80磅小兒雙釘釘持小兒可調(diào)雙釘釘持OPENLOCK手術(shù)護(hù)理（4）注意保護(hù)患兒頭部，抱頭者確認(rèn)固定好才放手。（5）在上頭架時，術(shù)者轉(zhuǎn)動患兒頭部牽拉時，結(jié)合患兒病情，合理設(shè)置頭釘重心的支撐點，既滿足切口的暴露，也要注意腦干病理特征。頭、頸、身體要同一軸線。手術(shù)護(hù)理3、多功能頭架不同年齡段參考的設(shè)定壓力范圍：（1）成人：三點式固定，成人頭釘，壓力范圍：60-80磅。（2）12歲以上兒童：三點式固定，小兒頭釘，壓力范圍：40-60磅。（3）6歲-12歲兒童：四點式固定，小兒頭釘，壓力范圍：40-60磅。手術(shù)護(hù)理（4）2歲-6歲小兒：四釘固定，小兒頭釘，壓力范圍：20-40磅。（5）2歲以下及新生兒：無創(chuàng)頭圈固定

，小兒頭圈三個，壓力范圍：0-20磅之間，擺好體位固定頭部就可以。（6）注明：小兒頭圈內(nèi)用棉花或棉墊填上頭圈空隙，以免頭圈中空固定頭部時產(chǎn)生負(fù)壓造成頭皮下血腫

手術(shù)護(hù)理4、多功能頭架不同年齡段釘持及頭釘使用范圍：（1）2-12歲兒童：四點式兒童釘持固定，小兒頭釘。（2）12歲以上兒童：三點式成人釘持固定，小兒頭釘。（3）成人：三點式成人釘持固定，成人頭釘。

手術(shù)護(hù)理5、頭架使用注意點：（1）頭托的使用：只是起到保險的作用，不是用作支撐受力點。（2）成人一定要使用，三點式成人釘持固定，成人頭釘。（3）固定后注意LOCK沒有。（4）注意大、中、小關(guān)節(jié)的固定，特別是大關(guān)節(jié)。手術(shù)護(hù)理6、手術(shù)中巡回護(hù)士配合（1）術(shù)中注意心率及心律改變。術(shù)中一般變化均為腦干牽拉引起，提醒主刀醫(yī)生停止?fàn)坷?。?）以勃脈力、膠體及代血漿為主。首選勃脈力，按10ml/kg?h速度輸入，保持尿量在2ml/kg?h，維持較好的循環(huán)容量。（3）患兒血紅蛋白78g／L，紅細(xì)胞壓積27.2%，術(shù)中給予輸紅細(xì)胞400ml，血漿200ml。手術(shù)護(hù)理（4）手術(shù)中注意參觀人員切勿碰觸手術(shù)床、顯微鏡及主刀。提醒麻醉師必須碰觸患兒時，通知主刀醫(yī)生。切腫瘤時切勿碰觸。（5）手術(shù)中注意患兒體溫，檢查保溫機設(shè)定的溫度，并觸摸患兒腳的溫度或與麻醉師溝通安裝腋溫探測。手術(shù)護(hù)理（6）手術(shù)中甘露醇的使用：①腦組織脫水作用。提高血漿滲透壓，在血腦及腦脊液之間，形成滲透壓階度梯，將腦實質(zhì)、間質(zhì)及腦脊液中部分水?dāng)z入血漿，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。②降低顱內(nèi)壓，作用靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時間為30～60分鐘，維持3～8小時。手術(shù)護(hù)理7、手術(shù)中洗手護(hù)士配合腦干手術(shù)配合特點：（1）腦干是呼吸、循環(huán)的生命中樞，切除腫瘤時操作必須輕柔，應(yīng)用顯微外科技術(shù)在瘤內(nèi)分塊切除。（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳異常，暫時中斷手術(shù)，待恢復(fù)正常后再進(jìn)行。手術(shù)護(hù)理腦干的動脈1、椎動脈2、基底動脈3、腦橋動脈手術(shù)護(hù)理（3）腦干顯微手術(shù)的特點是在手術(shù)放大6-8倍的顯微鏡下，用顯微器械施行手術(shù)。這些顯微器械重量輕、細(xì)長、頭尖、占空間小、操作省力，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕。

手術(shù)護(hù)理①穩(wěn)：將病人頭部用頭架固定。使用牽開器牽開暴露。②準(zhǔn)：術(shù)者可能在幾毫米范圍內(nèi)操作，稍有不準(zhǔn)，可能撕破要縫合的腦血管，傷及主要神經(jīng)核團和傳導(dǎo)束，器械護(hù)士向術(shù)者傳遞細(xì)而長的器械，如細(xì)長顯微吸引器、剝離子、較長的雙極鑷子等，以利于操作。手術(shù)護(hù)理③輕：腫瘤與腦干粘連緊密，分離時應(yīng)輕，避免損傷重要的血管、神經(jīng)或重要的核團及傳導(dǎo)束。器械護(hù)士傳遞器械時，不能敲打術(shù)者掌心，要把器械準(zhǔn)確地放到術(shù)者手里，需預(yù)知術(shù)中下一步所用器械，不能延誤時間。手術(shù)人員都不能碰撞主刀者，以免出現(xiàn)危險。

手術(shù)護(hù)理（4）器械護(hù)士對雙極電凝鑷子認(rèn)真擦試，確保有效電凝，減少對腦干的刺激，及時告訴巡回護(hù)士調(diào)小功率到2擋，確保電凝出血點。如為重要的血管出血，則用止血紗布、明膠海綿止血。

手術(shù)護(hù)理（5）顯微手術(shù)的術(shù)野小而深，因此器械護(hù)士將海綿及棉片修剪成各種大小不等的規(guī)格（1.5cm×1.5cm）、（1.5cm×3cm）。（6）術(shù)中保持吸引器通暢，且吸力不能過大，及時更換1.5mm的吸引頭，避免損傷腦干正常組織。

手術(shù)護(hù)理（4）標(biāo)本①腫瘤是用顯微外科技術(shù)在瘤內(nèi)分塊切除。②腫瘤只有2.23×2.0×3.0cm的大小。③與手術(shù)醫(yī)生溝通好，切下的標(biāo)本放在準(zhǔn)備好的紗塊上，洗手護(hù)士及時回收到標(biāo)本袋中。手術(shù)護(hù)理（三）手術(shù)后（1）卸頭架①術(shù)者雙手托患兒的頸、下頜。②術(shù)者松開頭架并卸下頭架。③麻醉師負(fù)責(zé)保護(hù)氣管插管④巡回護(hù)士理順并固定好各種通道及管道。（2）翻身①頭、頸、身體要成一軸線②動作要輕要慢手術(shù)護(hù)理（3）病人過床，避免發(fā)生腦干搖擺①過床時要帶氣管導(dǎo)管過床②動作要輕要慢③頭、頸、身體成一軸線（4）過床時避免各種導(dǎo)管的脫落①尿管、引流管固定車床床沿②外周與深靜脈輸液整理、理順掛在車床輸液架上。腦干手術(shù)預(yù)后1.脊髓延髓腫瘤、延髓腦橋下部膠質(zhì)細(xì)胞瘤的成人患者手術(shù)效果差，術(shù)后病死率高。2.腦干上段腫瘤的患者，術(shù)后效果較好，長期生存率高。3.膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者術(shù)后生存期一般不超過6個月。4.膨脹型腫瘤術(shù)后效果最好。5.成人患者的手術(shù)危險性比兒童大。6.腦干上段腫瘤的復(fù)發(fā)率為6%7.腦干下段腫瘤的復(fù)發(fā)率為21%。

腦干腫瘤術(shù)后并發(fā)癥

腦干腫瘤手術(shù)后常發(fā)生以下并發(fā)癥：1、腦神經(jīng)損害：常為術(shù)后Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)損害加重。2、胃腸道出血：以延髓部位手術(shù)更為明顯。3、呼吸障礙：術(shù)后常有呼吸變慢或變淺。4、術(shù)后意識障礙：因術(shù)后腦干水腫所致。腦干損傷生命體征變化

（1）呼吸功能紊亂①中腦下端和