直腸粘膜內脫垂課件

直腸粘膜內脫垂

血管肛腸吉又清定義直腸黏膜內脫垂是指直腸壁下段黏膜與肌層間結締組織過于松弛，黏膜層下移，其臨床表現(xiàn)為排便困難、排出不通暢、排便無力、便后不盡感、肛門直腸下墜感、大便次數(shù)增多，嚴重者有下蹲排便時黏膜自肛門脫出，伴便柱變細，部分病人需手助排便。一般是由長期腹壓增高（如便秘；婦女妊娠、分娩等因素）導致，多數(shù)是形成了“便秘→脫垂→便秘”的惡性循環(huán)。

臨床表現(xiàn)早期便后有黏膜自肛門脫出，并可自行縮回；以后漸漸不能自行回復，需用手上托能復位，常有少許黏液自肛門流出，排便后有下墜感和排便不盡感，排便次數(shù)增多；再后在咳嗽，噴嚏，走路，久站或稍一用力即可脫出，脫出后局部有發(fā)脹感，也可感到腰骶部脹痛，脫出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可發(fā)生充血，水腫，糜爛和潰瘍，分泌可夾雜血性黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。由于肛括約肌松弛，很少發(fā)生嵌頓，一但嵌頓發(fā)生，病人即感到局部劇痛，腫物不能用手托復位，脫出肛管很快出現(xiàn)腫脹，充血和紫紺，黏膜皺襞消失，如不及時治療，可發(fā)生絞窄和壞死。未脫出時，體檢可見肛口呈散開狀，指檢往往發(fā)現(xiàn)肛括約肌松弛，收縮力減弱。（二）完全脫垂為直腸的全層脫出，嚴重者直腸，肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形，粘膜皺壁呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽，噴嚏，用力或行走時亦可脫出，且不易回復。如未能及時復位，脫垂腸段可發(fā)生水腫，絞窄，甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜，酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時疼痛劇烈。外科治療PPH肛門行套疊粘膜環(huán)切術理論根據(jù)是切除多余的直腸粘膜組織，使脫垂下移的直腸粘膜組織向上懸吊，吻合口形成瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥,可使直腸粘膜牢固的固定在直腸壁肌層，使直腸恢復正常解剖位置，糞便易通過直腸乃至從肛門排出。同時切斷直腸上動脈的分支，使痔核血流量減少，起到“斷流”作用，從而也達到治療痔瘡的目的。本手術的關鍵在于荷包，荷包的縫合高度應在齒線上方4cm左右，過高此操作困難，且手術效果差治療不完全，術后仍可有排便困難現(xiàn)象。過低易傷及痔靜脈叢，易造成出血及術后疼痛。關于荷包縫合原認為以雙荷包為佳，單荷包縫合完全能達到治療目的，且并不能增加粘膜切除長度，并有可能帶來一些問題，如血腫、出血、操作困難等。荷包縫合的深度應在粘膜下肌層。過淺可能會因牽拉而撕脫粘膜或粘膜切除后，被環(huán)行縫合的粘膜層一旦受到張力即會撕裂、出血，過深會出現(xiàn)直腸全層切割。點狀結扎術黏膜點狀結扎術通過多處縫扎黏膜將松弛黏膜部分阻斷血液供應，使壞死脫落，同時與直腸肌層形成纖維性粘連，起支持固定作用。本方法易于掌握，療效確切，療程較短，避免了經(jīng)腹、經(jīng)骶部等手術的痛苦，且費用低。注意要點：(1)鉗夾黏膜時，切勿夾住肌層，但需緊貼肌層，鉗夾應適中，過少線結易滑脫，過多壞死脫落時可能并發(fā)繼發(fā)性大出血；(2)縫扎線結間隙不宜過于稀疏，以0．5cm為宜；(3)術后需禁食，控制排便，注意保持大便通暢。RPH自動痔瘡套扎術①套扎治療的全過程實現(xiàn)了自動化，省時，省力，實用，簡便；②單人即可完成操作，③無需麻醉，無需住院，價格便宜；④痛苦輕微，并發(fā)癥罕見；⑤術后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀，為后續(xù)治療帶來極大的便利。護理要點術前心理護理:術前充分了解患者的病史、尤其對年齡在60歲以上的病人要作好重點的宣教工作。多數(shù)患者對手術都有恐懼心理,年齡大的表現(xiàn)更為突出。向患者耐心解釋病情及手術方法和意義有利于增強其抗病信心。指導患者合理應用或停用緩瀉劑,如果需用緩瀉劑,必須禁用含大黃、芒硝等瀉下藥。術前清潔灌腸對手術的成功有重要作用。手術前一天晚灌腸兩次,每一次灌腸的體位各不相同,第一次灌腸采取右側臥位,第二次采用左側臥位,每次均用溫鹽水400～500ml,手術當天再次清潔灌腸,方法同前。為減少灌腸引起的直腸粘膜充血、水腫,采用粗導尿管插入直腸內,避免粗灌腸器頭對粘膜的損傷。術后并發(fā)癥的觀察:觀察肛門口的疼痛及清潔,指導和幫助患者用溫鹽水清拭肛門口,減輕肛門局部的干燥和不適。注意觀察排便的時間和排便后肛門的情況。術后早期,大便帶少量鮮血是正常的,如果出血量一次超過20ml,就應該引起注意,一方面向患者解釋出血的原因,另一方面向醫(yī)生匯報,并囑患者停止進食。連續(xù)觀察24～48小時,如無再次出血,可進食流質飲食;