軀干骨折課件

第四節(jié)軀干骨折第一節(jié)肋骨骨折教學(xué)目的與教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)目的：掌握肋骨骨折的診斷掌握肋骨骨折治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)：重點(diǎn)：定義，血?dú)庑氐蔫b別診斷；難點(diǎn)：鑒別診斷。解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：切面觀呈扁平狀，中間有一層松質(zhì)骨，周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)；肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié)；肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。肋骨前連軟骨，后有關(guān)節(jié)，肋骨本身富有彈性，有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小，又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù)，一般不易受傷，而浮肋彈性更大，不易骨折。因此，骨折常發(fā)生于4～7肋。病因病理肋骨骨折多見(jiàn)于成年人，可發(fā)生一骨或多個(gè)肋骨骨折，亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有以下種形式：

1.直接暴力

骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內(nèi)移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。病因病理病因病理骨折類型不全骨折：多為裂紋或青枝骨折。完全骨折：多為橫斷、斜形或粉碎型骨折。多發(fā)性骨折：一骨雙折，多根肋骨折。

病因病理并發(fā)癥若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸；如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開(kāi)放性氣胸；并發(fā)癥并發(fā)癥如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能將空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來(lái)愈大，則稱為張力性氣胸。并發(fā)癥并發(fā)癥診斷要點(diǎn)1.患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、說(shuō)話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3.有明顯的壓痛或畸形，有時(shí)可摸到骨擦音。4.胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性：兩手分置于胸骨和胸椎，前后擠壓胸廓，可引起骨折處劇烈疼痛。診斷要點(diǎn)5.患者常能指出最痛點(diǎn)，即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣促，傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，胸部叩診呈鼓音，呼吸音及語(yǔ)顫減弱或消失。6.X線檢查可明確骨折部位及骨折根數(shù)。注意：必要時(shí)可作胸部X線透視或拍胸片，以明確是否有胸內(nèi)并發(fā)癥的存在。小兒肋骨彈力較大，受傷也不易骨折，但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重，必須詳細(xì)檢查。治療方法單純肋骨骨折，因有肋間肌固定，很少有移位，不予處理亦能自行愈合，即使對(duì)位不良畸形愈合，亦不影響呼吸。但骨折引起的各種并發(fā)癥要及時(shí)處理，否則會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此在處理時(shí)首先要注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療，骨折則為次要的。治療方法方法是每條膠布寬7厘米，長(zhǎng)度比病人胸廓半周長(zhǎng)約10厘米，病人坐位，兩臂外展或上舉，當(dāng)呼氣之末，即胸圍最小時(shí)，先在前后側(cè)超過(guò)中線5厘米處貼緊膠布，由后繞向前方跨越前正中線5厘米。第一條貼在骨折部，而后以迭瓦狀（重疊5厘米）向上、向下各增加2～3條。固定時(shí)間約3周～4周。治療方法多發(fā)肋骨多處折：除一般疼痛，因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低，全身缺氧，阻礙靜脈回流，嚴(yán)重影響循環(huán)，上述方法不能解決反常呼吸，則可采用肋骨牽引術(shù)或鋼絲內(nèi)固定術(shù)，目的是消除胸壁浮動(dòng)，糾正胸廓內(nèi)陷。肋骨牽引術(shù)是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1條～2條可以吃力的肋骨，在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨，通過(guò)滑動(dòng)牽引來(lái)消除胸壁浮動(dòng)，重量為1公斤～2公斤，時(shí)間為1周～2周。治療方法治療方法少數(shù)肋骨一處骨折

1、膠布固定

2、肋間神經(jīng)封閉

多根肋骨一處骨折

1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉

2、氣管切開(kāi)術(shù)

多根肋骨雙骨折

1、局部加壓

2、肋骨牽引固定

3、鋼絲固定

4、內(nèi)固定（呼吸機(jī)、正壓）治療方法練功活動(dòng)固定后輕者可下地自由活動(dòng)，重者需臥床或半臥位休養(yǎng)，并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，待癥狀減輕即應(yīng)立即下地自由活動(dòng)。藥物治療初期應(yīng)活血化瘀、理氣止痛。傷氣為主者，宜理氣止痛，佐以活血祛瘀，可選用理氣止痛湯、金鈴子散、柴胡疏肝散，氣逆咳喘者加瓜蔞皮、杏仁、枳殼等；傷血為主者，宜選用活血祛瘀，佐以理氣止痛，可選用復(fù)元活血湯、和營(yíng)止痛湯、血府逐瘀湯加減，痛甚者可加云南白藥或三七，咯血者可加白及、仙鶴草、血余炭等；氣血兩傷者，宜活血祛瘀，理氣止痛并重，可用順氣活血湯加減。藥物治療中期宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，接骨續(xù)筋，可選用接骨紫金丹、接骨丹。后期胸肋隱隱作痛或陳傷者，宜化瘀和傷、行氣止痛，可選用八珍湯合柴胡疏肝散。第二節(jié)脊柱骨折

解剖概要脊柱是由33節(jié)椎骨緊密連結(jié)構(gòu)成的軀干中軸，其中任一塊骨發(fā)生骨折都為脊柱骨折。臨床最常見(jiàn)損傷的部位是：第1～6頸椎，第11～12胸椎，第1～2腰椎；多發(fā)生于青壯年。椎骨分成椎體和附件椎骨相連成椎管，脊髓終于第一腰椎下緣五條韌帶前縱韌帶，后縱韌帶，黃韌帶，棘上棘間韌帶三個(gè)柱

前柱：椎體的前1/2，纖維環(huán)的前部，前縱韌帶

中柱：椎體后1/2，纖維環(huán)的后部，后縱韌帶

后柱：椎弓、黃韌帶、棘間棘上韌帶。

病因

暴力的方向

縱向（Y軸）：壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)

側(cè)向（X軸）：側(cè)方、屈伸

前后向（Z軸）：前后、側(cè)屈

多為間接暴力垂直分力（壓縮骨折），水平分力（移位及脫位）少數(shù)為直接暴力創(chuàng)傷機(jī)制1、屈曲壓縮型損傷：前柱壓縮，后柱受牽拉分離斷裂。（1）分度：輕度壓縮——壓縮程度<1/3椎體高度；中度壓縮——壓縮程度>1/2椎體高度；重度壓縮——壓縮程度>2/3椎體高度。（2）分類：Ⅰ類——椎體前緣壓縮<50%，后緣高度不變，中柱完整。屬穩(wěn)定性骨折。Ⅱ類——椎體前緣壓縮>50%，后柱結(jié)構(gòu)牽張損傷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)辦脫位。屬不穩(wěn)定性骨折。Ⅲ類——Ⅱ類基礎(chǔ)上加上中柱牽拉性損傷，椎體后緣高度增大。最不穩(wěn)定。2、垂直壓縮型損傷（爆裂骨折）：由上向下或由下向上的傳達(dá)暴力致椎體爆裂性骨折，骨折塊向四周擴(kuò)散移位，突入椎管，損傷脊髓。3、屈曲牽張型損傷（安全帶型損傷）（Chance骨折）Ⅰ類：經(jīng)過(guò)骨性結(jié)構(gòu)的損傷——棘突-椎板-椎體水平骨折。Ⅱ類：經(jīng)過(guò)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷——棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-脊髓-后縱韌帶-椎間盤-前縱韌帶。注：本型為三柱損傷，不穩(wěn)定，脊髓損傷重。創(chuàng)傷機(jī)制4、屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷：在屈曲和旋轉(zhuǎn)外力作用下，以一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為軸心，另一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)（向前向下）并脫位，關(guān)節(jié)囊撕裂，椎間盤及后柱的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂損傷，脊神經(jīng)受擠壓。5、過(guò)伸型損傷：后柱受擠壓，前柱受牽拉，可致前縱韌帶斷裂，椎體前上或前下緣撕脫骨折，上位椎體向后移位，下位椎體向前移位。前、中柱損傷重，后柱損傷輕。6、側(cè)屈型損傷：椎體偏心受壓，椎體側(cè)方壓縮，牽張側(cè)橫突骨折，易引起神經(jīng)根牽拉損傷。屈曲型和側(cè)屈型多同時(shí)出現(xiàn)。創(chuàng)傷機(jī)制胸腰椎骨折的分類

單純性楔形壓縮性骨折

穩(wěn)定性爆破型骨折

不穩(wěn)定性爆破型骨折

Chance骨折

屈曲－牽拉型損傷

脊柱骨折－脫位

臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

嚴(yán)重外傷史，局部疼痛，翻身困難，腹脹

注意全身情況，棘突壓痛，脊髓損傷

×線檢查及CT

急救搬運(yùn)

身體平直不扭轉(zhuǎn)，保護(hù)頸部

頸椎骨折病人的轉(zhuǎn)送法、翻身法治療

胸腰椎骨折的治療

單純性壓縮性骨折

椎體壓縮不到1／5者、或年老體弱者：保持脊柱過(guò)伸

（仰臥硬板床，局部墊枕，背肌鍛煉量力而行）

椎體壓縮超過(guò)1／5者、或青壯年：兩桌法過(guò)伸復(fù)位,石膏背心

爆破型骨折的治療

無(wú)骨塊壓迫者雙踝懸吊法復(fù)位

有骨塊突入伴神經(jīng)癥狀手術(shù)治療（解除壓迫，植骨，內(nèi)固定）

Chance骨折，屈曲牽拉型損傷，脊柱骨折脫位：切開(kāi)復(fù)位植骨

第三節(jié)骨盆骨折

解剖概要骨盆由髂骨、恥骨、坐骨、尾骨組成骶髂關(guān)節(jié)：為平面關(guān)節(jié)，有關(guān)節(jié)軟骨，有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂韌帶加強(qiáng)，為微動(dòng)關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合：靠纖維軟骨相互聯(lián)系，比較堅(jiān)強(qiáng)的韌帶加強(qiáng)，分娩時(shí)有松弛。功能（1）支持體重，傳達(dá)應(yīng)力。坐位——坐骶弓（坐骨結(jié)節(jié)-坐骨體-骶髂關(guān)節(jié)）；立位——股骶弓（股骨-髖骨-髂骨-骶髂關(guān)節(jié)）（2）保護(hù)支持盆腔內(nèi)臟器（膀胱、尿道、直腸、肛管、結(jié)腸、部分小腸、子宮、陰道；髂內(nèi)外動(dòng)靜脈、廣泛的盆腔血管；腰叢、骶叢、植物神經(jīng)）。（3）聯(lián)系軀干與下肢的樞紐。創(chuàng)傷機(jī)制1、側(cè)方擠壓（壓縮型）：側(cè)方擠壓，壓砸等外力使前環(huán)的薄弱處（恥骨聯(lián)合、恥骨支）發(fā)生骨折或分離，外力繼續(xù)作用，傷側(cè)髂骨翼內(nèi)旋（內(nèi)翻），骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)（骶髂韌帶）受到牽張而斷裂，骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)張開(kāi)或其附近出現(xiàn)骨折，傷側(cè)骨盆向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)傾斜。2、前后擠壓（分離型）：前后擠壓的外力作用下，由于骨盆環(huán)前寬后窄，使髂骨翼外旋（翻），恥骨聯(lián)合，恥骨支及骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)韌帶受到牽拉而損傷（骨折或分離），骨盆環(huán)呈向外的翻轉(zhuǎn)而相互損害。3、垂直剪力：骶髂關(guān)節(jié)受到縱向傳達(dá)暴力，導(dǎo)致骨折脫位，易造成神經(jīng)損傷。（1）骶髂關(guān)節(jié)脫位上移，造成L5橫突骨折。（2）骶孔直線骨折，骶髂關(guān)節(jié)及骶骨外側(cè)翼向上移位，L5、S1關(guān)節(jié)突節(jié)骨折并向上移位。4、肌肉牽拉：導(dǎo)致撕脫骨折（縫匠肌——髂前上棘；股直肌——髂前下棘；腘繩肌——坐骨結(jié)節(jié)）分類

骨盆邊緣撕脫性骨折

骶尾骨骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折

臨床表現(xiàn)

外傷史，易出現(xiàn)失血性休克

骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，肢體不等長(zhǎng)，會(huì)陰部瘀斑