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第四節(jié)軀干骨折第一節(jié)肋骨骨折教學(xué)目的與教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)教學(xué)目的:掌握肋骨骨折的診斷掌握肋骨骨折治療方法。教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn):重點(diǎn):定義,血?dú)庑氐蔫b別診斷;難點(diǎn):鑒別診斷。解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)肋骨的骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是:切面觀呈扁平狀,中間有一層松質(zhì)骨,周圍是極薄的密質(zhì)骨。肋骨頭與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié);肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突形成關(guān)節(jié);肋骨頭與結(jié)節(jié)之間的狹窄部位稱“肋骨頸”。肋骨前連軟骨,后有關(guān)節(jié),肋骨本身富有彈性,有緩沖外力的作用。第1至第3肋短小,又有肩胛骨、鎖骨及上臂保護(hù),一般不易受傷,而浮肋彈性更大,不易骨折。因此,骨折常發(fā)生于4~7肋。病因病理肋骨骨折多見(jiàn)于成年人,可發(fā)生一骨或多個(gè)肋骨骨折,亦可發(fā)生同一肋骨多段骨折。造成肋骨骨折的暴力通常有以下種形式:
1.直接暴力
骨折發(fā)生于暴力直接作用的部位,常呈橫斷或粉碎型,骨折片多向內(nèi)移位,易刺傷肺臟,造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等。病因病理病因病理骨折類型不全骨折:多為裂紋或青枝骨折。完全骨折:多為橫斷、斜形或粉碎型骨折。多發(fā)性骨折:一骨雙折,多根肋骨折。
病因病理并發(fā)癥若骨折端刺破胸膜,空氣進(jìn)入胸膜腔,則可并發(fā)氣胸,進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮,影響了正常呼吸功能和血液循環(huán)。如胸膜穿破口已閉合,不再有空氣進(jìn)入胸膜腔,則稱為閉合性氣胸;如胸膜穿破口未閉合,空氣仍自由流通,則稱為開(kāi)放性氣胸;并發(fā)癥并發(fā)癥如胸膜穿破口形成閥門,吸氣時(shí)空氣通過(guò)穿破口進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)則不能將空氣排出胸膜腔,胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高,對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也愈來(lái)愈大,則稱為張力性氣胸。并發(fā)癥并發(fā)癥診斷要點(diǎn)1.患者傷后局部疼痛、腫脹、有血腫或瘀斑。2.深呼吸、咳嗽、說(shuō)話、噴嚏及軀干轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇。3.有明顯的壓痛或畸形,有時(shí)可摸到骨擦音。4.胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性:兩手分置于胸骨和胸椎,前后擠壓胸廓,可引起骨折處劇烈疼痛。診斷要點(diǎn)5.患者常能指出最痛點(diǎn),即骨折處。若肋骨骨折合并氣胸時(shí),可出現(xiàn)胸悶、氣促,傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,胸部叩診呈鼓音,呼吸音及語(yǔ)顫減弱或消失。6.X線檢查可明確骨折部位及骨折根數(shù)。注意:必要時(shí)可作胸部X線透視或拍胸片,以明確是否有胸內(nèi)并發(fā)癥的存在。小兒肋骨彈力較大,受傷也不易骨折,但內(nèi)臟損傷可能嚴(yán)重,必須詳細(xì)檢查。治療方法單純肋骨骨折,因有肋間肌固定,很少有移位,不予處理亦能自行愈合,即使對(duì)位不良畸形愈合,亦不影響呼吸。但骨折引起的各種并發(fā)癥要及時(shí)處理,否則會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此在處理時(shí)首先要注意并發(fā)癥的預(yù)防和治療,骨折則為次要的。治療方法方法是每條膠布寬7厘米,長(zhǎng)度比病人胸廓半周長(zhǎng)約10厘米,病人坐位,兩臂外展或上舉,當(dāng)呼氣之末,即胸圍最小時(shí),先在前后側(cè)超過(guò)中線5厘米處貼緊膠布,由后繞向前方跨越前正中線5厘米。第一條貼在骨折部,而后以迭瓦狀(重疊5厘米)向上、向下各增加2~3條。固定時(shí)間約3周~4周。治療方法多發(fā)肋骨多處折:除一般疼痛,因有反常呼吸導(dǎo)致呼吸效能減低,全身缺氧,阻礙靜脈回流,嚴(yán)重影響循環(huán),上述方法不能解決反常呼吸,則可采用肋骨牽引術(shù)或鋼絲內(nèi)固定術(shù),目的是消除胸壁浮動(dòng),糾正胸廓內(nèi)陷。肋骨牽引術(shù)是在浮動(dòng)胸壁的中央選擇1條~2條可以吃力的肋骨,在局麻下用鉗夾住內(nèi)陷的肋骨,通過(guò)滑動(dòng)牽引來(lái)消除胸壁浮動(dòng),重量為1公斤~2公斤,時(shí)間為1周~2周。治療方法治療方法少數(shù)肋骨一處骨折
1、膠布固定
2、肋間神經(jīng)封閉
多根肋骨一處骨折
1、頸部交感或迷走神經(jīng)封閉
2、氣管切開(kāi)術(shù)
多根肋骨雙骨折
1、局部加壓
2、肋骨牽引固定
3、鋼絲固定
4、內(nèi)固定(呼吸機(jī)、正壓)治療方法練功活動(dòng)固定后輕者可下地自由活動(dòng),重者需臥床或半臥位休養(yǎng),并鍛煉腹式呼吸運(yùn)動(dòng),待癥狀減輕即應(yīng)立即下地自由活動(dòng)。藥物治療初期應(yīng)活血化瘀、理氣止痛。傷氣為主者,宜理氣止痛,佐以活血祛瘀,可選用理氣止痛湯、金鈴子散、柴胡疏肝散,氣逆咳喘者加瓜蔞皮、杏仁、枳殼等;傷血為主者,宜選用活血祛瘀,佐以理氣止痛,可選用復(fù)元活血湯、和營(yíng)止痛湯、血府逐瘀湯加減,痛甚者可加云南白藥或三七,咯血者可加白及、仙鶴草、血余炭等;氣血兩傷者,宜活血祛瘀,理氣止痛并重,可用順氣活血湯加減。藥物治療中期宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,接骨續(xù)筋,可選用接骨紫金丹、接骨丹。后期胸肋隱隱作痛或陳傷者,宜化瘀和傷、行氣止痛,可選用八珍湯合柴胡疏肝散。第二節(jié)脊柱骨折
解剖概要脊柱是由33節(jié)椎骨緊密連結(jié)構(gòu)成的軀干中軸,其中任一塊骨發(fā)生骨折都為脊柱骨折。臨床最常見(jiàn)損傷的部位是:第1~6頸椎,第11~12胸椎,第1~2腰椎;多發(fā)生于青壯年。椎骨分成椎體和附件椎骨相連成椎管,脊髓終于第一腰椎下緣五條韌帶前縱韌帶,后縱韌帶,黃韌帶,棘上棘間韌帶三個(gè)柱
前柱:椎體的前1/2,纖維環(huán)的前部,前縱韌帶
中柱:椎體后1/2,纖維環(huán)的后部,后縱韌帶
后柱:椎弓、黃韌帶、棘間棘上韌帶。
病因
暴力的方向
縱向(Y軸):壓縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)
側(cè)向(X軸):側(cè)方、屈伸
前后向(Z軸):前后、側(cè)屈
多為間接暴力垂直分力(壓縮骨折),水平分力(移位及脫位)少數(shù)為直接暴力創(chuàng)傷機(jī)制1、屈曲壓縮型損傷:前柱壓縮,后柱受牽拉分離斷裂。(1)分度:輕度壓縮——壓縮程度<1/3椎體高度;中度壓縮——壓縮程度>1/2椎體高度;重度壓縮——壓縮程度>2/3椎體高度。(2)分類:Ⅰ類——椎體前緣壓縮<50%,后緣高度不變,中柱完整。屬穩(wěn)定性骨折。Ⅱ類——椎體前緣壓縮>50%,后柱結(jié)構(gòu)牽張損傷,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)辦脫位。屬不穩(wěn)定性骨折。Ⅲ類——Ⅱ類基礎(chǔ)上加上中柱牽拉性損傷,椎體后緣高度增大。最不穩(wěn)定。2、垂直壓縮型損傷(爆裂骨折):由上向下或由下向上的傳達(dá)暴力致椎體爆裂性骨折,骨折塊向四周擴(kuò)散移位,突入椎管,損傷脊髓。3、屈曲牽張型損傷(安全帶型損傷)(Chance骨折)Ⅰ類:經(jīng)過(guò)骨性結(jié)構(gòu)的損傷——棘突-椎板-椎體水平骨折。Ⅱ類:經(jīng)過(guò)軟組織結(jié)構(gòu)的損傷——棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-脊髓-后縱韌帶-椎間盤-前縱韌帶。注:本型為三柱損傷,不穩(wěn)定,脊髓損傷重。創(chuàng)傷機(jī)制4、屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷:在屈曲和旋轉(zhuǎn)外力作用下,以一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為軸心,另一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)(向前向下)并脫位,關(guān)節(jié)囊撕裂,椎間盤及后柱的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂損傷,脊神經(jīng)受擠壓。5、過(guò)伸型損傷:后柱受擠壓,前柱受牽拉,可致前縱韌帶斷裂,椎體前上或前下緣撕脫骨折,上位椎體向后移位,下位椎體向前移位。前、中柱損傷重,后柱損傷輕。6、側(cè)屈型損傷:椎體偏心受壓,椎體側(cè)方壓縮,牽張側(cè)橫突骨折,易引起神經(jīng)根牽拉損傷。屈曲型和側(cè)屈型多同時(shí)出現(xiàn)。創(chuàng)傷機(jī)制胸腰椎骨折的分類
單純性楔形壓縮性骨折
穩(wěn)定性爆破型骨折
不穩(wěn)定性爆破型骨折
Chance骨折
屈曲-牽拉型損傷
脊柱骨折-脫位
臨床表現(xiàn)、檢查和診斷
嚴(yán)重外傷史,局部疼痛,翻身困難,腹脹
注意全身情況,棘突壓痛,脊髓損傷
×線檢查及CT
急救搬運(yùn)
身體平直不扭轉(zhuǎn),保護(hù)頸部
頸椎骨折病人的轉(zhuǎn)送法、翻身法治療
胸腰椎骨折的治療
單純性壓縮性骨折
椎體壓縮不到1/5者、或年老體弱者:保持脊柱過(guò)伸
(仰臥硬板床,局部墊枕,背肌鍛煉量力而行)
椎體壓縮超過(guò)1/5者、或青壯年:兩桌法過(guò)伸復(fù)位,石膏背心
爆破型骨折的治療
無(wú)骨塊壓迫者雙踝懸吊法復(fù)位
有骨塊突入伴神經(jīng)癥狀手術(shù)治療(解除壓迫,植骨,內(nèi)固定)
Chance骨折,屈曲牽拉型損傷,脊柱骨折脫位:切開(kāi)復(fù)位植骨
第三節(jié)骨盆骨折
解剖概要骨盆由髂骨、恥骨、坐骨、尾骨組成骶髂關(guān)節(jié):為平面關(guān)節(jié),有關(guān)節(jié)軟骨,有堅(jiān)強(qiáng)的骶髂韌帶加強(qiáng),為微動(dòng)關(guān)節(jié)。恥骨聯(lián)合:靠纖維軟骨相互聯(lián)系,比較堅(jiān)強(qiáng)的韌帶加強(qiáng),分娩時(shí)有松弛。功能(1)支持體重,傳達(dá)應(yīng)力。坐位——坐骶弓(坐骨結(jié)節(jié)-坐骨體-骶髂關(guān)節(jié));立位——股骶弓(股骨-髖骨-髂骨-骶髂關(guān)節(jié))(2)保護(hù)支持盆腔內(nèi)臟器(膀胱、尿道、直腸、肛管、結(jié)腸、部分小腸、子宮、陰道;髂內(nèi)外動(dòng)靜脈、廣泛的盆腔血管;腰叢、骶叢、植物神經(jīng))。(3)聯(lián)系軀干與下肢的樞紐。創(chuàng)傷機(jī)制1、側(cè)方擠壓(壓縮型):側(cè)方擠壓,壓砸等外力使前環(huán)的薄弱處(恥骨聯(lián)合、恥骨支)發(fā)生骨折或分離,外力繼續(xù)作用,傷側(cè)髂骨翼內(nèi)旋(內(nèi)翻),骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)(骶髂韌帶)受到牽張而斷裂,骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)張開(kāi)或其附近出現(xiàn)骨折,傷側(cè)骨盆向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)傾斜。2、前后擠壓(分離型):前后擠壓的外力作用下,由于骨盆環(huán)前寬后窄,使髂骨翼外旋(翻),恥骨聯(lián)合,恥骨支及骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)韌帶受到牽拉而損傷(骨折或分離),骨盆環(huán)呈向外的翻轉(zhuǎn)而相互損害。3、垂直剪力:骶髂關(guān)節(jié)受到縱向傳達(dá)暴力,導(dǎo)致骨折脫位,易造成神經(jīng)損傷。(1)骶髂關(guān)節(jié)脫位上移,造成L5橫突骨折。(2)骶孔直線骨折,骶髂關(guān)節(jié)及骶骨外側(cè)翼向上移位,L5、S1關(guān)節(jié)突節(jié)骨折并向上移位。4、肌肉牽拉:導(dǎo)致撕脫骨折(縫匠肌——髂前上棘;股直肌——髂前下棘;腘繩肌——坐骨結(jié)節(jié))分類
骨盆邊緣撕脫性骨折
骶尾骨骨折骨盆環(huán)單處骨折骨盆環(huán)雙處骨折
臨床表現(xiàn)
外傷史,易出現(xiàn)失血性休克
骨盆分離擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性,肢體不等長(zhǎng),會(huì)陰部瘀斑
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