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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名性別出生年月婚否（相片）近期1寸免冠彩照文化程度民族聯(lián)系電話籍貫現(xiàn)住址過去病史：1.你是否患過下列疾病：患過∨沒有患過×1.1肝炎、肺結(jié)核、其他傳染病□1.2精神神經(jīng)疾病□1.3心臟血管疾病□1.4消化系統(tǒng)疾病□1.5腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病□1.6貧血及血液系統(tǒng)疾病□1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病□1.8惡性腫瘤□1.9其他慢性病□2.請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤。

簽名年月日1.以上內(nèi)容由受檢者如實填寫。填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。查體部分：一、內(nèi)科血壓：mmHg 心率： 次/分營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它 醫(yī)師簽名二、外科身高：公分體重： 公斤淺表淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)平趾足皮膚頸部外生殖器其他 醫(yī)師簽名：三、五官科：1、眼：裸眼視力：右左矯正視力：右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃2、耳：聽力：右米左米耳疾3、鼻：嗅覺：鼻及鼻竇疾病4、其他外貌異常 口吃 醫(yī)師簽名：化驗檢查血常規(guī)小便常規(guī)血糖： 總膽紅素：肝功：ALT AST總蛋白：白蛋白：兩對半腎功：尿素氮肌肝：1、心電圖醫(yī)師簽名：2、B超醫(yī)師簽名：3、胸部X光片醫(yī)師簽名：4、其他醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論：

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