風險評估實施計劃方案

歡迎下載內(nèi)容僅供參考某醫(yī)院醫(yī)院感染管理風險評估實施案目錄目錄 1確認所處環(huán)境 2一、總則 2二、概念 2三、步驟與法 3風險管理過程包含以下要素 3風險評估的三個步驟 4風險識別 4風險分析 4風險評價 6風險應對 6監(jiān)督與檢查 7溝通與記錄 8總結與改進 8各重點科室（確認所處環(huán)境：經(jīng)過2016年對風險評估相關工作的初步實施，在取得一定成效的同時，也發(fā)現(xiàn)了多漏洞與不足。本年度在按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求的基礎上，將針對去年風險評估中存在的問題制定持續(xù)改進計劃，以完善我院針對重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素的監(jiān)測體系，提高我院應對相關風險的能力。一、總則衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則，其中4.19.3.2★條款中提到有針對性重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃并落實。為迎接評審按《GB/T24353-2009風險管理原則與實施指南《GB/T27921-2011風險管理風險評估技術《GB/T33694-2013風險管理術語《GB/T33694-2009 標準化作指南第4部分：標準中涉及安全》等標準。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法《醫(yī)感染監(jiān)測規(guī)《醫(yī)院隔離技術規(guī)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行《醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)《醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術規(guī)《醫(yī)院消毒供應中心第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)》以省實施《醫(yī)院感染管理辦法細則參照《醫(yī)院感染預防與控制實用指南（第二版）等相關標準作為評估風險的準則，制定全院重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。二、 概念風險（k來表示風險。風險管理：在風險面，指導和控制組織的協(xié)調(diào)活動。（）醫(yī)院風險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者重危害性影響的人為或自然事件。風險評估（KT：是指評估風險大小以及確定風險是否可容的全過程，包括風險識別、風險分析、風險評價。風險評估是將不確定的威脅或損失進風險=損失的大小×損失發(fā)生的概率。失效模式和影響分析A由失效模式M）和影響分析E）兩部分組成；失效模式M）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患，可用于醫(yī)院質(zhì)量中任可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安三、步驟與法風險管理過程包含以下要素（1）（2）風險評估（識別、風險分析與風險評價（3）（4）（5）溝通和記錄。在風險管理過程中，風險評估并非一項獨立的活動，必須與風險管理過程的其他組成部分有效街接（如下圖環(huán)境和組織目標；組織可允風險的圍及類型，以及如應對不可接受的風險；風險評估的法和技術，及其對風險管理過程的促進作用；實施風險評估的義務、責任及權利；可用于風險評估的資源；如進行風險評估的報告及檢查；風險評估活動融入組織日常運行中。風險評估的三個步驟風險識別：（如表-1，我院每年年初進行風險識別，確定風險事件，提取重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素中我院存在的風險因素。表-1某醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估清單評估對象： 評估人員： 評估時間：目標評估目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、探視者、陪護者、感染源不明染途徑、易感體液、醫(yī)療器械（侵入性操作）等人群）重點人群高齡>75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術、免疫功能低下、糖尿病、（癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大治療）量應用等病人。高危因素中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放療、化療、免疫抑制劑。建筑流程不合理。有耐藥菌定植或感染。風險分析：理解風險性質(zhì)，確定風險等級的過程。選擇風險評估工具——失效模式與影響分析（。A好的效果，風險已降低至可接受的程度，則可申請對此高風險項目進行風險分析。分析后若達標，則結束對此項目的風險管理；若未達標，則繼續(xù)對此項目進行風險管理與監(jiān)測。風險評估法：遵循A（失效模式與影響分析，表格具化如表-2。失效模式與影響分析）由三個因素組成：風險的重性生的可能性、風險的可測性（D。風險的重性（：主要針對如果發(fā)生潛在的重性，重程度分為3高、中、低，對應的風險系數(shù)為3，2，1。風險的可能性：測定風險發(fā)生的可能性，分為33，2，1。風險的可測性（D：如果發(fā)生風險，醫(yī)院怎樣做好準備，分為3低、中、高，對應的風險系數(shù)為3，2，1。風險級別評判標準：風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）計算公式，即RPN=SPD=重性（S）×可能性（P）×可測性結果：系數(shù)越大、風險水平越高。干預措施：通過以上案例，從中得出、醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)NN優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。表-2 某醫(yī)院醫(yī)院感染控制風險評估風險事件： 評估對象： 評估科室：評估時間：風險性評估風險性評估準備程度風險因素風險發(fā)生的可能性風險發(fā)生的重性=高中低高中低評價積分措施準備執(zhí)行程度=*差213一般2好*高 中 低評價積分 風準 * 風備準備積分險積（RPN）水分 平32131123注：風險優(yōu)先系數(shù)注：風險優(yōu)先系數(shù)）×重性S）×準備程度D89<RPN≤18風險評定為中，RPN≤9風險評定為低；按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預防風險措施并提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險案。填表說明：在對應級別下填寫相應的數(shù)字級別。/大小是否可以接受或容忍的過程。常用工具：風險指數(shù)、FMEA。（提供一種有效的劃分風險等級的工具RNP有潛在隱患均可通過它得到量化，從而使醫(yī)院風險預警度分級的標準化成為現(xiàn)實，RPN值進行的風險分級，能夠指導工作人員在全程管理中重點抓住與醫(yī)療服務特殊性相關的關鍵流程、關鍵事件，來確定風險重點的改進目標，使得問題解決及時、資源運用合理、效果明顯。風險評估技術在風險評估各階段的適用性風險評估過程風險評估過程風險評估技術風險識別風險分析詳述后果可能性風險等級風險評價頭腦風暴法SAAAAAB,1檢查表SANANANANAB,5FMEASASASASASAB,7風險指數(shù)ASASAASAB,18因果分析ASASAAAB,21注：SA表示非常適用；A表示適用；NA表示不適用；風險應對(控制/采取降低風險的措施注：SA表示非常適用；A表示適用；NA表示不適用；我院責任科室每年年初在找出高風險項目后對其進行原因分析（-3定高風險項目年度管理計劃時間推進表（-4理計劃。而風險對象則在對應高風險項目采取降低風險的措施，并進行自評（一般-5險項目并未達到風險結束的標準或經(jīng)再次分析并未達標則繼續(xù)持續(xù)改進。表-3 年某醫(yī)院感染高風險項目——原因分析及措施擬定醫(yī)院感染高風險項目醫(yī)院感染高風險項目原因分析整改措施表-4年某醫(yī)院醫(yī)院感染高風險項目——管理計劃時間推進表醫(yī)院感染高風險項目醫(yī)院感染高風險項目目標目標時限措施表-5 某醫(yī)院醫(yī)院感染高風險項目——（年第季度）措施自評表醫(yī)院感染高風險項目醫(yī)院感染高風險項目采取措施效果自評監(jiān)督和檢查：查（-6。以確認：有關風險的假定、風險環(huán)境仍存在（評估清單容不變；包括正在實現(xiàn)預期結果；風險評估的結果符合實際經(jīng)驗；風險評估技術被正確使用；風險應對是有效的；確定監(jiān)督和檢查工作的責任。責任科室每季度對風險對象相關科室、本科室及其他職能科室本季度高風險管項目所采取