2022肝功能試驗(yàn)總結(jié)

2022肝功能試驗(yàn)總結(jié)（全文）肝臟具有合成、排泄和代謝轉(zhuǎn)化功能。狹義的肝功能試驗(yàn)即指反映上述肝基本功能的試驗(yàn),廣義的肝功能試驗(yàn)尚包括肝病理狀態(tài)或肝病的“標(biāo)志"（markers）試驗(yàn)。因此,正確的說法應(yīng)該是肝試驗(yàn)（livertestsヽ肝試驗(yàn)ー、反映肝合成功能的試驗(yàn)1、血清白蛋白:肝是合成白蛋白的唯一場(chǎng)所。肝功能損害時(shí),血清白蛋白水平下降。在無腹水的肝硬化病人,血清白蛋白水平反映預(yù)后。白蛋白在總蛋白中所占比例＜45%的肝硬化病例,其3年生存率是比例＞45%者的半數(shù)。給予治療后如果白蛋白回升,提示患者近期預(yù)后尚好;如不能回升,或進(jìn)ー步下降至20g/L以下時(shí),則預(yù)后惡劣。在評(píng)價(jià)血清白蛋白的臨床意義時(shí),當(dāng)需注意以下事實(shí)。白蛋白體內(nèi)半壽期長達(dá)21d,肝損害后白蛋白的降低常在病后一周才能顯示出來。急性重癥肝炎病例如迅速死亡,往往血清白蛋白并不顯示下降。因此,血清白蛋白不是反映急性肝病的良好指標(biāo)。血清白蛋白水平降低創(chuàng)造合成障礙外,尚可能由于:①血管外池?cái)U(kuò)充。成人體內(nèi)可交換性白蛋白經(jīng)為500g,其中40%分布于血管內(nèi),60%分布于各器官組織和組織液中（血管外池1如果病人有腹水、水腫,血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入血管外池,可致血清內(nèi)水平下降。②合成白蛋白的原料氨基酸（尤其是色氨酸）供應(yīng)不足,見于攝取過少或消化吸收障礙時(shí)。③蛋白質(zhì)分解過多。正常人每日約有11g白蛋白在體內(nèi)分解,感染、發(fā)熱、癌腫等時(shí),白蛋白分解增加。④異常途徑丟失。正常人每日約有1g白蛋白從腸粘膜丟失。失蛋白性胃腸病時(shí)丟失增加。合并腎病時(shí),可從腎丟失白蛋白。肝病時(shí)血清白蛋白的降低,還可能是由于肝合成白蛋白調(diào)節(jié)的異常。事實(shí)上,肝硬化時(shí)肝病細(xì)胞的白蛋白合成率不一定降低,反可增加。目前認(rèn)為,肝細(xì)胞合成白蛋白受滲透壓影響,而這種滲透壓主要由球蛋白決定。肝硬化患者常有球蛋白升高,可通過提高滲透壓而抑制白蛋白合成。2、前白蛋白:如同白蛋白ー樣。前白蛋白也由肝合成。但由于其半壽期僅1.9d,肝病時(shí)其血清水平下降早,變化更明顯。隨著病情改善,前白蛋白迅速恢復(fù)正常。而在重癥肝炎患者往往一直處于低值。對(duì)于急性肝炎的經(jīng)過,前白蛋白不失為一有價(jià)值的指標(biāo)。但腎病綜合征時(shí)血清前白蛋白不僅不降低,尚可輕度升高,原因不明。3、凝血酶原時(shí)間(PT):肝合成6種凝血因子:I(纖維蛋白原Xロ(凝血酶原)；IV、v、VI和vn。當(dāng)它們單獨(dú)或聯(lián)合缺乏時(shí),PT即延長,因而PT可作為研究肝合成功能的有用指標(biāo)。在急性肝細(xì)胞疾病時(shí),PT延長提示極可能發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。酒精性肝病時(shí),60%的死亡病例PT延長4S以上,而僅有10%的生還病例PT延長至此水平。慢性肝病時(shí)(PT延長也預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良。在肝硬化和門脈高壓病例PT可用于預(yù)測(cè)腔內(nèi)分流手術(shù)的危險(xiǎn)性。但PT延長并非肝病特有,也見于先天性凝血因子缺乏、消耗性凝血病變、維生素K缺乏和應(yīng)用拮抗凝血酶原復(fù)合物的藥物(如雙香豆素)后。PT延長尚可能由于:(1)肝不能有效地清除血漿中激活的凝血因子和凝血抑制物;(2)肝合成纖溶酶原功能受損;(3)原發(fā)性纖溶;(4)合并彌散性血管凝血。4、卵磷脂膽固醇酰基移稱酶（LCAT）:該酶由肝合成和分泌,肝細(xì)胞損害時(shí),LCAT合成減少,血清中LCAT降低程度與肝損害嚴(yán)重程度相平行。如同白蛋白和ChEー樣,LCAT可反映肝儲(chǔ)備功能,但較它們敏感。二、反映肝排泄功能的試驗(yàn)1、膽紅素代謝試驗(yàn):肝在膽紅素代謝中具有攝取、結(jié)合和排泄功能,如其中一種或幾種功能障礙,均可引起黃疸。檢查膽紅素代謝情況對(duì)于判斷肝功能和黃疸鑒別均有重要意義。測(cè)定血清總膽紅素的主要價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)隱性黃疸。膽紅素每日生產(chǎn)量少于50mg,但正常肝每日能處理膽紅素達(dá)150mg。由于肝處理膽紅素的儲(chǔ)備能力大,因此血清總膽紅素非肝功能的敏感指標(biāo)。雖然肝病時(shí)膽紅素濃度明顯升高常反映了較嚴(yán)重的肝損害,但并非完全如此,例如暴發(fā)型肝炎時(shí),血清膽紅素可僅輕、中度升高;膽汁郁積性肝炎時(shí),盡管肝細(xì)胞受累相對(duì)較輕,血清膽紅素卻可顯著升高。血清直接膽紅素測(cè)定可能有助于早期診斷某些肝膽疾病。病毒性肝炎黃疸前期或無黃疸型肝炎、代償期肝硬化、膽道部分梗阻時(shí),約30%-50%的病例顯示血清直接膽紅素升高,而總膽紅素仍在正常范圍內(nèi)。有些病例總膽紅素恢復(fù)正常后,直接膽紅素仍可升高,臨床上測(cè)定直接膽紅素的主要用途,在于診斷高非結(jié)合膽紅素血癥,該癥時(shí)總膽紅素升高,而直接膽紅素正常。尿膽紅素和尿膽原測(cè)定對(duì)于黃疸早期診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值,且方法簡便,可立即得岀結(jié)果,仍應(yīng)列為常規(guī)試驗(yàn)。2、膽汁酸代謝試驗(yàn):膽汁酸是由早期肝排泄的主要有機(jī)陰離子。肝病時(shí)血清膽汁酸和膽紅素可比擬腎疾病時(shí)血清肌好和尿素氮。而膽汁酸,如同肌酊,其代謝主要受它的排泄器官肝臟所控制,因此能較特異地反映肝臟的排泄功能,因此,理論上血清膽汁酸測(cè)定可較膽紅素更敏感地反映肝功能異常。從目前資料看,血清膽汁酸測(cè)定是ー對(duì)肝病具有中度敏感性和特異性的試驗(yàn)。該試驗(yàn)除了探測(cè)肝膽疾病存在外,主要用于:①鑒別肝膽疾病和先天性或溶血性黃疸,后二者試驗(yàn)正常;②隨訪肝病經(jīng)過和判斷療效;③證實(shí)某些酶試驗(yàn)（轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶）異常的肝源性;④有人認(rèn)為膽酸/去氧膽酸比率測(cè)定有助于鑒別肝細(xì)胞性阻塞性黃疸。3、色素排泄試驗(yàn):肝能排除某些外源性色素如磺漠猷鈉（BSP）等,其轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制與轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性有機(jī)陰離子（如膽汁酸）不盡相同,因此測(cè)定肝轉(zhuǎn)運(yùn)色素的情況可從另一側(cè)面反映肝功能。測(cè)定BSP潴留率是最靈敏的肝病篩選試驗(yàn)之一,其陽性率高于其它多數(shù)肝功能試驗(yàn)。如BSP潴留率＜5%,不能是肝硬化,?如＞14%肝不可能正常。但由于BSP偶可引起過敏反應(yīng)，甚至致死，故目前除用于Dubin-Johnson綜合征的診斷（BSP潴留率呈雙峰性改變）外,已不作為常規(guī)試驗(yàn)。ICG經(jīng)肝排泄率高，從血中消失快,從肝返流少,副作用小,已取代BSP,成為用于篩選肝病、探測(cè)肝損害最有價(jià)值、最實(shí)用的色素。臨床上常測(cè)定ICG15min血中潴留率。一般認(rèn)為ICG試驗(yàn)與BSP試驗(yàn)的臨床意義基本相同。有認(rèn)為在診斷無黃疸性肝炎、或隨訪轉(zhuǎn)歸、診斷隱匿性或非活動(dòng)性肝硬化方面,ICG試驗(yàn)較BSP試驗(yàn)敏感。Dubin-Johnson綜合征時(shí),ICG試驗(yàn)無潴留率回升現(xiàn)象。三、反映肝代謝功能的試驗(yàn)向體內(nèi)輸入能被肝選擇性代謝的物質(zhì)（藥物）;測(cè)定這些物質(zhì)在體內(nèi)的代謝速率,可反映功能性肝細(xì)胞數(shù)或肝代謝能力。理想的藥物應(yīng)具備下列條件:①無毒性,主要由肝清除。②能靜脈注射或口服后迅速吸收。③血漿、尿或呼氣中這些藥物或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定簡便可行、重復(fù)性好。④從肝排除主要取決于功能性肝細(xì)胞數(shù)（代謝能力）,而不依賴于肝血流量。藥物代謝主要由微粒體酶系統(tǒng)完成。⑤不與血漿蛋白結(jié)合,其代謝不受血漿蛋白水平影響。目前用來反映代謝功能的試驗(yàn)主要有安替比林血漿清除率測(cè)定、14Cー氨基比林呼氣試驗(yàn)、半乳糖廓清率和尿素最大合成速率測(cè)定等。但這些試驗(yàn)均非敏感的肝病篩選試驗(yàn)。目前的趨向是利用它們作為嚴(yán)重肝病預(yù)后估計(jì)的非侵襲性指標(biāo)。隨著肝移植開展,系統(tǒng)地檢測(cè)這些試驗(yàn)可能對(duì)決定肝移植的最適時(shí)機(jī)有所裨益。目前這些試驗(yàn)尚未能普遍應(yīng)用,除了由于它們不比常規(guī)肝功能試驗(yàn)提供更多的資料外,尚由于存在單ー藥物試驗(yàn)的或不同藥物試驗(yàn)的個(gè)體間差異,使結(jié)果判斷困難。肝含有豐富的Kupffer細(xì)胞,它作為消化道的第二道防線,吞噬來自門靜脈和體循環(huán)內(nèi)的大分子物質(zhì),如微生物、內(nèi)毒素、異種抗原和免疫復(fù)合物,消除抗原的免疫原性,從而一方面阻止有害物質(zhì)從腸道侵入全身,同時(shí)也減少機(jī)體對(duì)外來抗原的應(yīng)答反應(yīng),不致于造成超敏反應(yīng)和組織損傷。血清球蛋白水平在一定程度上是反映了肝臟的上述功能。肝損害時(shí),Kupffer細(xì)胞功能不全,測(cè)定血清球蛋白或各種免疫球蛋白可作為肝免疫監(jiān)護(hù)功能健全與否的標(biāo)。五、反映肝細(xì)胞損害的標(biāo)志1、轉(zhuǎn)氨酶:血清轉(zhuǎn)氨酶主要有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST、肝富含這兩種酶,只要有1%的肝細(xì)胞破壞,其所釋放的轉(zhuǎn)氨酶即足以使血清中轉(zhuǎn)氨酶水平升1倍;在肝內(nèi),轉(zhuǎn)氨酶主要含于肝細(xì)胞內(nèi),胞內(nèi)/外酶活性為5000/10肝細(xì)胞變性壞死時(shí),肝內(nèi)酶釋放入血,引起血清中轉(zhuǎn)氨酶活力升高。迄今,血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定仍被認(rèn)為是反映肝細(xì)胞損害的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。但在判斷結(jié)果時(shí),應(yīng)注意下列事項(xiàng):①各種肝病均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高,但大于正常10倍的血清轉(zhuǎn)氨酶主要見于急性病毒性或藥物性肝炎、休克時(shí)肝缺氧和急性右心衰竭時(shí)肝淤血。②在急性肝病時(shí),血清轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損害程度不成比例?，F(xiàn)認(rèn)為,肝病時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高除由于酶從壞死的肝細(xì)胞釋放外,尚由于殘存的肝細(xì)胞過度生成轉(zhuǎn)氨酶。典型肝炎時(shí),肝損害以肝細(xì)胞變性為主,大量未壞死的肝細(xì)胞過量生成轉(zhuǎn)氨酶,導(dǎo)致血清中酶水平顯著升高,而重癥肝炎時(shí),肝細(xì)胞壞死殆盡,無能力生成轉(zhuǎn)氨酶,以致血清中酶水平無顯著升高。③慢性肝病時(shí),轉(zhuǎn)氨酶水平反映了疾病的活動(dòng)性。如果轉(zhuǎn)氨酶,高于正常10倍伴球蛋白升高1倍,且持續(xù)8wk以上,幾乎可肯定為慢性活動(dòng)性肝病。④膽系疾病時(shí)轉(zhuǎn)氨酶也升高,一般不超過正常的8倍。少數(shù)膽總管結(jié)石患者,轉(zhuǎn)氨酶可高達(dá)正常10倍以上,但24-48h后即大幅度下降或降至正常范圍。⑤酒精性肝病時(shí)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,此可能與酒精耗竭了作為ALT輔酶的毗哆醛有關(guān)。為了提高血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定的診斷和鑒別診斷價(jià)值,可進(jìn)ー步測(cè)定:①AST/ALT比值。在肝細(xì)胞內(nèi)ALT主要分布于細(xì)胞漿水溶相中,而AST主要分布于線粒體,少數(shù)分布于水溶相。當(dāng)肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性增加時(shí),從細(xì)胞內(nèi)逸出的主要是ALT,而當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重病變、壞死時(shí),線粒體內(nèi)AST便釋放出血。輕型肝炎時(shí)AS/ALT比例下降,重癥肝炎時(shí)比值上升,因此測(cè)定該比值可作為判斷肝損害嚴(yán)重度的指標(biāo)。但肝硬化和肝癌時(shí)此值也上升,原因不明。②測(cè)定AST同工酶。線粒體AST（ASTm）明顯升高反映肝損害嚴(yán)重。2、腺昔脫氫酶（ADA）:肝內(nèi)該酶主要活力上升,對(duì)于反映急性肝損害,該酶與轉(zhuǎn)氨酶相似。但血清ADA測(cè)定有轉(zhuǎn)氨酶不具備的優(yōu)點(diǎn):①臨床上發(fā)現(xiàn)急性肝炎恢復(fù)期,ADA升高的陽性率高于轉(zhuǎn)氨酶,提示反映肝炎的殘余病變方面較后者為優(yōu)。這可能由于ADA分子較轉(zhuǎn)氨酶小,在肝細(xì)胞病變較輕時(shí)比轉(zhuǎn)氨酶更易通過組織ー血液屏障進(jìn)入血中;②慢性肝病尤其肝硬化ADA陽性率高于轉(zhuǎn)氨酶。③阻塞性黃疸時(shí),ADA正常,故有助于鑒別黃疸。3、乳酸脫氫酶（LDH）:肝病時(shí)血清LDH升高,但其敏感性遠(yuǎn)遜于轉(zhuǎn)氨酶,且許多肝外疾病如心肌梗死、肺梗死、溶血時(shí)也升高,故對(duì)肝病缺乏特異性。就肝病而言,LDH測(cè)定的主要價(jià)值在于其同工酶。LDH共有5種同工酶:LDH1-5,其中LDH1主要存在于心肌內(nèi),LDH5主要存在于橫紋肌和肝內(nèi)。正常人血清LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5,心肌病變時(shí)LDH升高,LDH1>LDH2,肝病時(shí)LDH5升高,LDH5>LDH4O4、谷氨酸脫氫酶（GDH）:該酶主要存在于肝臟,且僅僅存在于線粒體中,故在理論上測(cè)定血清GDH較轉(zhuǎn)氨酶敏感而特異。但GDH升高為時(shí)甚短,且升高幅度較轉(zhuǎn)氨酶為小。GDH在肝臟中央小葉內(nèi)活力比周圍肝小葉高1.7倍。酒精性肝病時(shí)肝損害主要發(fā)生于肝中央小葉,故血清GDH活力可作為反映酒精性肝病的良好指標(biāo)。六、反映膽汁淤積的標(biāo)志除血清膽紅素和膽汁酸在膽汁淤積時(shí)明顯升高外,尚有:1、血清膽固醇:無論是肝內(nèi)抑或肝外膽汁淤積,血清膽固醇往往超過7.8mmol/L,慢性病例升高尤甚,可達(dá)26mmol/L以上,由癌腫引起的膽道阻塞病例,膽固醇水平往往高于膽總管結(jié)石病例。膽汁淤積時(shí)血清中升高的膽固醇主要為游離膽固醇,膽固醇絕對(duì)含量大致正常,但在總膽固醇比例下降。如并發(fā)肝細(xì)胞損害,則膽固醇酯的絕對(duì)含量也降低。2、堿性磷酸酶（ALP）:體內(nèi)ALP主要分布于肝、骨、腸和胎盤。血清中ALP主要來自肝和骨,在〇、B型血型者尚有部分來自腸。血清ALP高于正常的2.5倍。轉(zhuǎn)氨酶不超過正常的8倍,90%為膽汁淤積;反之，90%為病毒性肝炎。膽汁淤積時(shí)血清ALP升高往往和膽紅素平行，肝內(nèi)占位性病變尤其是肝癌時(shí),即使無黃疸,ALP也常升高。ALP檢測(cè)的缺點(diǎn)是骨病時(shí)也升高。應(yīng)用聚丙酰凝聚膠電泳可將ALP分為?種同工酶即ALPI-VD其中ALP皿為高分子ALP,主要見于肝外膽汁淤積時(shí)。3、丫谷氨酰移換酶（GGT）:如同ALP一樣,血清GGT升高也主要見于膽汁淤積和肝內(nèi)占位性病變;其優(yōu)點(diǎn)是骨病時(shí)不升高。但GGT在體內(nèi)分布范圍甚廣,且易受藥物（如苯巴比妥、撲癇酮、導(dǎo)眠能、酒精パ秀導(dǎo),因此其對(duì)肝病的特異性不如ALP。有認(rèn)為GGT可作為肝病的ー項(xiàng)敏感篩選試驗(yàn),如血清GGT正常幾乎可否定肝病。4、5,核昔酸酶（5'NT）:該酶測(cè)定的臨床意義似ALP,但特異性高于后者。51NT雖然分布多個(gè)臟器,但血清中其活性升高卻僅見于肝病患者。5、脂蛋白X（LPX）:這是ー種特殊脂蛋白,正常人血清中絕對(duì)不存在。除偶見于罕見于肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)。在診斷和除外膽汁淤積方面,LPX的敏感性和特異性超越已知的所有生化試驗(yàn)。但單憑しPX檢測(cè)無法鑒別肝內(nèi)、外膽汁淤積。七、反映肝纖維化（肝硬化）的標(biāo)志迄今,常規(guī)肝功能試驗(yàn)尚無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。蛋白電泳上如丫橋的出現(xiàn)對(duì)肝硬化具有特異性,但僅于肝硬化后期,且主要為酒精性肝硬化。肝纖維化的實(shí)質(zhì)是細(xì)胞外間質(zhì)的結(jié)締組織增生,其成分主要為膠原蛋白,還有各種糖蛋白和蛋白多糖等,測(cè)定血清中這些成分和其降解產(chǎn)物,以及參加代謝的酶有助于診斷肝纖維化。1、膠原及其代謝產(chǎn)物:膠原類型多種,在肝內(nèi)有I、印、IV、V和VI型,以I和1n型為多。目前臨床上較多測(cè)定血清!n型前膠原氨基端肽（POP）診斷肝纖維化。肝硬化早期或代償期,肝內(nèi)主要為前膠原蛋白合成和沉降增加,血清（PmP）可持續(xù)＞100ng/mL。但近年來發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥、壞死時(shí)血中pmp也顯著升高,可能由于原有的膠原降解增加所致,從而有人認(rèn)為血清pmp僅與肝炎癥、壞死相關(guān)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血清pmp與肝炎癥、壞死和纖維化均相關(guān),以與肝纖維化相關(guān)為主。2、血清m型前膠原（PC3）:與肝纖維化程度呈正相關(guān),與pmp有相似的臨床意義,且肝臟炎癥、壞死時(shí)對(duì)血清PC3影響甚小。因此有人認(rèn)為血清PC3測(cè)定診斷肝纖維化可能優(yōu)于血清pmp。3、v型膠原:是構(gòu)成基底膜的重要成分。慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化患者血清v型膠原增加肝硬化又高于慢性肝病組。有人測(cè)定血清I型膠原C1）,并與pmp相比較發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)血清u較pmp更能反映肝纖維化程度。4、膠原代謝相關(guān)酶:脯氨酸羥化酶（ph）是膠原合成的關(guān)鍵酶,由ap亞單位構(gòu)成四聚體。肝硬化病人肝活檢組織中,PH含量明顯升高。血清PH檢測(cè)較為困難,因有活性的PH四聚體不到10%,且血中存在抑制物。應(yīng)用RIA法測(cè)定血清免疫性PH（SIRPH）發(fā)現(xiàn),其水平與肝組織中PH活性相關(guān),但特異性不高。有人應(yīng)用PH亞單位單抗測(cè)定血清免疫性PH亞單位（SIRPH）,認(rèn)為可提高特異性。5、非膠原蛋白:包括糖蛋白多糖等。糖蛋白中能在血中檢測(cè)并有一定臨床意義的有板層素（LamininX纖維連接素和精纖維調(diào)節(jié)素（UNI肝硬化病人血清中這些糖蛋白可升高,其中以板層素價(jià)值較大。6、透明質(zhì)酸（HA）:是ー種糖胺多糖。隨著肝炎的發(fā)展,從急性肝炎ー慢活肝一肝硬化,HA水平依次增高提出診斷肝硬化的臨界值為250因人。目前看來,診斷肝纖維化的血清標(biāo)志不是完善的。較為可取的是聯(lián)合測(cè)定具有不同機(jī)制的標(biāo)志物,例如POP主要反映活動(dòng)性肝纖維化,板層素主要反映基底膜增生,脯氨酸羥化酶主要反映膠原降解。同時(shí)測(cè)定上述標(biāo)志可提高診斷敏感性和特異性ハ、反映肝癌的標(biāo)志肝細(xì)胞癌的血清標(biāo)志可分為:①特異性較高的,有甲胎蛋白（AFP!谷氨酰移換酶同工酶11（GGTU1堿性磷酸酶1(ALP11羥基凝血酶原、a-L-巖藻糖昔酶、醛縮酶同工酶A等;②非肝癌特異,但對(duì)消化道癌有診斷價(jià)值的,有谷胱甘肽ーSー移換酶、5,核甘酸磷酸二酯酶V、a1抗胰蛋白酶、a1抗糜蛋白酶、鐵蛋白和酸性鐵蛋白等。1、AFP:迄今,血清AFP仍為肝細(xì)胞癌最重要的標(biāo)志,陽性率60-70%,如血清AFP>400|jg/L(RIA),持續(xù)4wk,轉(zhuǎn)氨酶正常,應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌。對(duì)非癌性肝病引起的血清AFP升高,可以借AFP變異體檢測(cè)進(jìn)行鑒別。刀豆素A(conA)結(jié)合型AFP升高主要見于肝細(xì)胞癌和肝硬化,conA非結(jié)合型AFP多見于胚胎癌和轉(zhuǎn)移性肝癌;扁豆凝集素(LCA)非結(jié)合型AFP多見于肝硬化和慢性肝炎,而LCA結(jié)合型AFP多見于肝癌。2、GGTU:應(yīng)用聚丙烯酰胺凝膠梯度電泳,血清GGT可分成11-13條區(qū)帶,其中口帶即GGTI:對(duì)肝細(xì)胞癌具有診斷價(jià)值。筆者等發(fā)現(xiàn)GGTII對(duì)肝癌診斷敏感性達(dá)86%-90%,特異性97.1%;AFP<50ng/mL的病人GGTII陽性率也達(dá)70.8%,提示兩者聯(lián)合檢查具有互補(bǔ)價(jià)值;對(duì)GGTU陽性而無肝癌其它依據(jù)的病人隨訪年,發(fā)現(xiàn)24.2%發(fā)展為肝癌;直徑<5cm的小肝癌,GGT陽性率達(dá)78.6%,提示GGTI!對(duì)肝癌具有早期診斷意義?，F(xiàn)認(rèn)為,GGTII為除AFP以外的肝癌最佳標(biāo)志。但檢測(cè)方法較為復(fù)雜為其缺點(diǎn)。3、ALP1:在瓊脂電泳中,血清ALP可分為7條帶,其中ALP!對(duì)肝癌具有特異性,可惜敏感性差,陽性率僅16%。4、a-L-巖藻糖苗酶(AFU):據(jù)報(bào)告,以血清AFU>10mmol/mL/min為診斷界限,其診斷肝癌的敏感性為75%,特異性90%,準(zhǔn)確性84%。AFP陽性病例AFU也可顯示陽性。5、竣基凝血酶原(des-y-carboxylatedprothrombin,DCP):約近70%肝癌病例血清DCP高達(dá)300pg/L以上,而良性肝病時(shí)不超過40|jg/Lo6、醛縮酶同工酶A(ALD-A)ALD同工酶有三種:A、B和C,分別來自肌肉、肝和腦。正常人血清ALD主要為B型。肝癌時(shí)A型增加,B型減少甚至消失。ALD-A對(duì)肝癌診斷敏感性大致80%左右。7、a1抗胰蛋白(a1AT)和"I抗糜蛋白酶(a1AC):筆者發(fā)現(xiàn),肝癌組血清a1AT和a1AC升高者分別占74.5%和68%,兩者的平均血濃度明顯高于正常組和各種良性肝病組。兩者聯(lián)合測(cè)定同時(shí)升高者在肝癌組占60%,如將兩者中單獨(dú)ー項(xiàng)或兩項(xiàng)同時(shí)升高均列為陽性結(jié)果,則對(duì)肝癌總陽性率達(dá)80%。a1AT和a1AC與AFP具有互補(bǔ)價(jià)值,如同時(shí)檢查三項(xiàng),則96%的肝癌可建立診斷。試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用前面介紹了各種試驗(yàn)的原理及其臨床意義。在臨床實(shí)踐中如何選擇這些試驗(yàn)并相互配合,是臨床醫(yī)生面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問題。從臨床應(yīng)用的目出發(fā),肝功能試驗(yàn)主要用于:探測(cè)肝損害,鑒別黃疸,判斷預(yù)后,以及診斷特殊肝病。ー、探測(cè)肝損害主要選用反映肝膽損害的各種酶試驗(yàn),其中以轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST!堿性磷酸酶（ALP）和谷氨酰移換酶（GGT）最為常用。在判斷結(jié)果時(shí),應(yīng)注意以下問題:1、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高:在常規(guī)體檢或因其他疾病而作常規(guī)肝功能試驗(yàn)時(shí),約有5-10%的病人顯示無肝病癥狀而有血清轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于輕度升高者,可短期復(fù)查,以除外檢測(cè)誤差,如連續(xù)2次檢測(cè)轉(zhuǎn)氨酶均升高?；蚴侵卸壬?則應(yīng)追查原因。引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因可因地區(qū)、種族而異。在亞洲包括中國、非洲等地區(qū),病毒性肝炎,尤其是乙型和丙型肝炎,瘧疾和血吸蟲病往往是主要原因。在某些西方國家,丙型肝炎和自身免疫性肝病是主要原因之一。在體重過重者和飲酒者,應(yīng)考慮脂肪肝或酒精相關(guān)性肝病。ー組報(bào)告5%的病例轉(zhuǎn)氨酶升高由于藥源性肝炎引致。止匕外,對(duì)某些少見病也應(yīng)重視,ー組報(bào)告在無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高者中,7%為血色病和"I抗胰蛋白酶缺乏病。對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶輕度而持續(xù)升高的病人,應(yīng)仔細(xì)尋問病史和體檢,并進(jìn)行病毒免疫學(xué)檢查,必要時(shí)應(yīng)作影像學(xué)和肝組織學(xué)研究。2、單項(xiàng)堿性磷酸酶（ALP）升高而（谷氨酰移換酶GGT）正常:凡遇血清ALP升高時(shí),應(yīng)同時(shí)檢測(cè)GGT（圖2）,如果GGT同時(shí)升高,提示病變?cè)诟文懴到y(tǒng),如果GGT正常,一般應(yīng)尋找肝膽病以外的原因。骨生長迅速（如兒童x骨?。ㄈ鏟aget病）或妊娠時(shí),常出現(xiàn)上述改變。某些罕見的肝病時(shí)也可有類似異常,如Byler病、BRIC和先天性膽酸合成缺陷時(shí)。Byer病是ー種致死性常染色體隱性遺傳性膽汁郁積,發(fā)病機(jī)制不明,正位肝移植是唯一治療手段。BRIC是ー種以復(fù)發(fā)性、自限性肝內(nèi)膽汁郁積為主要表現(xiàn)的家族性特發(fā)性綜合癥,可持續(xù)發(fā)作幾個(gè)月,伴感冒樣癥狀和腹痛,血清ALP和膽紅素升高,而轉(zhuǎn)氨酶和GGT基本正常。Byler病和BRIC基因位于染色體18的長臂長。3、單項(xiàng)血清GGT升高:在GGT升高而ALP正常的病人,應(yīng)細(xì)心尋找用藥和飲酒史,因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗驚厥藥、華法令以及酒精均可引起GGT升高。如有上述病史應(yīng)在停藥或戒酒后復(fù)查。4、分析血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高幅度、持續(xù)時(shí)間以及與其他指標(biāo)關(guān)系,有助于肝病的鑒別診斷顯著升高的轉(zhuǎn)氨酶水平幾乎僅見于急性損害。缺血性肝炎或"休克肝"是急性肝循環(huán)不全的后果,常見于急慢性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、敗血癥、廣泛燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷中暑時(shí),低血壓不一定存在。特征性改變表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶突然升高（達(dá)正常的數(shù)十倍）,為時(shí)一周左右降至正常范圍,接著血清膽紅素和堿性磷酸酶輕度暫時(shí)性上升。LDH往往明顯升高。凝血酶原時(shí)間延長罕有超過3秒。盡管轉(zhuǎn)氨酶明顯升高,但缺血性肝炎通常為亞臨床型。中毒性肝炎時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高往往也為時(shí)短暫,而藥物性肝損害時(shí)酶升高的持續(xù)時(shí)間一般比缺血性肝炎時(shí)長。急性病毒性肝炎時(shí),不管是哪ー型,轉(zhuǎn)氨酶均顯著升高,持續(xù)時(shí)間約在ー個(gè)月左右,與缺血性/中毒性肝損害時(shí)不同。血清LDH在急性病毒性肝炎時(shí)往往僅輕度升高。在重癥病例,PT往往明顯延長。二、鑒別黃疸一般根據(jù)血清膽紅素、膽汁酸、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、丫谷氨酰移換酶等試驗(yàn),可鑒別各類型的黃疸。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可按以下程序:1、證實(shí)黃疸的存在皮膚、粘膜黃染除由于黃疸外，尚可由于色素或藥物染色,例如攝入過量胡蘿卜素（胡蘿卜、柑桔、木瓜、南瓜等）或大劑量阿的平可引起皮膚、粘膜黃染，臨床上稱之為假性黃疸。測(cè)定血清膽紅素可預(yù)以鑒別,假性黃疸時(shí)血清膽紅素正常。2、分清是哪ー種類型高膽紅素血癥,即非結(jié)合膽紅素升高血癥抑或結(jié)合膽紅素升高血癥,測(cè)定血清直接膽紅素可達(dá)此目的。非結(jié)合膽紅素升高血癥時(shí),血清總膽紅素升高（一般不超過85pmol/L）,直接膽紅素在總膽紅素中所占比例低于25%,而結(jié)合膽紅素升高血癥時(shí)直接膽紅素所占比例超過40%。3、亦可測(cè)定尿膽紅素和尿膽原,結(jié)合膽紅素升高血癥時(shí)表現(xiàn)為尿膽紅素陽性伴尿膽原減少（阻塞性黃疸）或增加（肝細(xì)胞性黃疸）;非結(jié)合膽紅素升高血癥時(shí)尿中膽紅素陽性,而尿膽原增加。4、如果是非結(jié)合膽紅素升高血癥,應(yīng)鑒別是哪ー種疾患所致,疑及溶血性黃疸時(shí),可檢測(cè)外周血紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象以及有關(guān)免疫學(xué)指標(biāo);如無溶血證據(jù),應(yīng)考慮Gilbert病,可作低熱卡膽紅素試驗(yàn)以證實(shí)診斷。5、如果是結(jié)合膽紅素升高血癥,應(yīng)鑒別是肝細(xì)胞性黃疸抑或阻塞性膽汁郁積性黃疸,血清直接膽紅素在總膽紅素中所占比較在阻塞性黃疸時(shí)常超過60%,而肝細(xì)胞性黃疸時(shí)超過40%,但實(shí)際上兩種黃疸之間重疊性甚大,無助于兩者鑒別。同時(shí)測(cè)定血清轉(zhuǎn)氨酶、ALP、GGT有鑒別診斷意義。如果轉(zhuǎn)氨酶高于正常的10倍,而ALP低于正常的2.5倍,傾向于肝細(xì)胞性黃疸,反之,則傾向于阻塞性黃疸。血清膽汁酸、膽固醇在阻塞性黃疸時(shí)明顯升高;LPX在阻塞性黃疸時(shí)陽性,在肝細(xì)胞性黃疸時(shí)陰性。6、如果是肝細(xì)胞性黃疸,應(yīng)查明何種病因引起可檢測(cè)各種肝病,包括各型病毒性肝炎、肝細(xì)胞癌的標(biāo)志物。7、如果是阻塞性黃疸,應(yīng)分清是肝內(nèi)型膽汁郁積抑或肝外膽管梗阻。目前尚無一種生化試驗(yàn)?zāi)苡行У罔b別上述兩種類型阻塞性黃疸。醇脫氫酶同エ酶Am/Et活性比值測(cè)定有一定價(jià)值,可作參考。影像學(xué)檢查的開展已使肝內(nèi)、外膽汁郁積的鑒別成為易事,因此生化檢查已不居重要地位。8、如果是肝內(nèi)型膽汁郁積,應(yīng)進(jìn)ー步查明病因,可根據(jù)血清直接膽紅素、ALP、膽汁酸、膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶等的變化將其分為毛細(xì)膽管型、肝細(xì)胞型、肝