17.意識(shí)障礙幻燈片

安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院李文月意識(shí)障礙

disturbanceofsciousness意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)意識(shí)是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力意識(shí)定義意識(shí)內(nèi)容開(kāi)關(guān)系統(tǒng)知覺(jué)情感意志行為等（皮層功能）意識(shí)內(nèi)容是大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力、情感、知覺(jué)和理解等精神活動(dòng)維持覺(jué)醒狀態(tài)（投射系功能）意識(shí)的“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)即意識(shí)覺(jué)醒狀態(tài)，由腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常激活大腦皮質(zhì)并維持大腦皮質(zhì)的一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容。

意識(shí)組成內(nèi)感覺(jué)沖動(dòng)外感覺(jué)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦大腦皮層意識(shí)維持意識(shí)障礙意識(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)的正常有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的正常。任何導(dǎo)致大腦皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)的損害，均可產(chǎn)生意識(shí)障礙。病因11、急性感染

（1）顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等。（2）全身性嚴(yán)重感染敗血癥、中毒性菌痢，肺炎、傷寒、斑疹傷寒、嚴(yán)重膽道感染等。2、顱腦非感染性疾?。?）腦血管疾病：腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等。（2）腦占位性病變：如腦腫瘤、腦膿腫等。（3）顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨骨折，外傷性顱內(nèi)血腫等。（4）其他：如癲癇等。3、內(nèi)分泌與代謝障礙

尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。病因24、血管疾病

重度休克、心律失常引起的阿-斯（Adams-Stokes）綜合征等。5、中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、安眠藥中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒、氰化物中毒等。6、水、電解質(zhì)平衡紊亂

如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。7、其他:物理性及缺氧性損害如電擊、中暑、淹溺、高山病等。臨床表現(xiàn)1意識(shí)障礙有不同程度的表現(xiàn)，可分為以下幾種。1、嗜睡（somnolence）為最輕的意識(shí)障礙呈病理性倦睡、持續(xù)性睡眠狀態(tài)，輕度刺激可喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快又入睡。2、意識(shí)模糊（confusion）意識(shí)水平輕度下降，意識(shí)障礙嗜睡為深。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，主要表現(xiàn)為定向力障礙，即定時(shí)、定點(diǎn)、定人能力的障礙。3、昏睡（stupor）

病理性熟睡狀態(tài)，接近不省人事，不易喚醒；強(qiáng)烈刺激：如壓眶、搖動(dòng)身體、大聲呼喊等可被喚醒，但很快又再入睡；醒時(shí)答語(yǔ)模糊或答非所問(wèn)。4、昏迷（coma）是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。任何刺激不能使意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒，按程度不同又分為以下三階段。臨床表現(xiàn)2（1）淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可作出反應(yīng)。有眼球運(yùn)動(dòng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分存在，生命體征穩(wěn)定。（2）中度昏迷對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，但減弱。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)為其特征。（3）深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，所有深、淺反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，肌肉松弛，大小便失禁。臨床表現(xiàn)3譫妄(delirium)：還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirium)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、思維與語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、胡言亂語(yǔ)或精神錯(cuò)亂等。有的患者可以康復(fù)，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。譫妄可見(jiàn)于急性感染高熱期、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒，急性酒精中毒）等。問(wèn)診要點(diǎn)11、意識(shí)障礙的程度通過(guò)與患者的交談，了解其思維反應(yīng)、定向力及對(duì)語(yǔ)言信號(hào)的理解能力，并根據(jù)生理反射的檢查結(jié)果，判斷意識(shí)障礙的程度。2、起病情況有無(wú)誘因、病程。3、昏迷與暈厥相鑒別暈厥是各種原因引起的急性腦缺血、缺氧為主的臨床綜合征，是一種短暫的意識(shí)喪失。其特點(diǎn)是意識(shí)喪失但很快恢復(fù)，很少留后遺癥問(wèn)診要點(diǎn)24、伴隨癥狀

（1）伴發(fā)熱先發(fā)熱后有意識(shí)障礙見(jiàn)于重癥感染性疾病，先有意識(shí)障礙然后發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。（2）伴瞳孔改變伴瞳孔散大見(jiàn)于顛茄類、酒精、氰化物等中毒；伴瞳孔縮小可見(jiàn)于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷類殺蟲劑等中毒。（3）伴高血壓可見(jiàn)于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等；各種原因的休克可伴有血壓降低。（4）伴皮膚黏膜改變出血點(diǎn)、淤斑和紫癜等可見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇櫻桃紅色提示一氧化碳中毒等。（5）其他伴腦