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文檔簡介
肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)和處理策略
------Fleischner肺結(jié)節(jié)處理指南的幾點(diǎn)體會(huì)(tǐhuì)
---曾敦煌
第一頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌肺結(jié)節(jié)(jiéjié)定義目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)(jiéjié)(pulmonarynodule)的定義是:邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié),不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。第二頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌根據(jù)(gēnjù)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的密度,可將其分成3類:
1.純磨玻璃(bōlí)樣結(jié)節(jié);2.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié);3.實(shí)性結(jié)節(jié)。第三頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌磨玻璃樣結(jié)節(jié)(jiéjié)定義包括邊界清楚和不清的病變但其密度又不足以掩蓋(yǎngài)在其中走行的支氣管血管束。第四頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌磨玻璃(bōlí)樣結(jié)節(jié)一.磨玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影,有時(shí)可見小空泡征,通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展(jìnzhǎn)很慢,或數(shù)年無變化,或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對(duì)應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。二.部分磨玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié),其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。<5mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見,或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。第五頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌許多研究都證實(shí)了表現(xiàn)為肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的腺癌的CT和病理表現(xiàn)關(guān)系密切,另外還有研究表明長期存在的小的純GGN,特別是那些直徑<5mm的純GGN,常被病理證實(shí)為不典型腺瘤樣增生。另外也有數(shù)據(jù)表明,磨玻璃密度結(jié)節(jié)中實(shí)性成分含量(hánliàng)越多,預(yù)后越差。第六頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病例(bìnglì)1一.55歲女性,體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影(yīnyǐng)2年。無吸煙史。二.CT影像學(xué)所見:右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影,密度淺淡為純毛玻璃樣,邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6mm,未見分葉毛刺。第七頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌圖1右上葉尖段毛玻璃樣密度影(GGO)。
病理:肺泡(fèipào)上皮不典型腺瘤樣增生(直徑6
mm)第八頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病例(bìnglì)2
55歲男性,體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9個(gè)月。吸煙600年支。CT影像學(xué)所見:右下肺見一小結(jié)節(jié)(jiéjié)12mm×11mm,部分毛玻璃樣影,中心為小片實(shí)性密度,可見一血管進(jìn)入腫瘤。第九頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌手術(shù)病理(bìnglǐ):右肺下葉前基底段浸潤性腺癌,12mm×10mm×6mm,以
伏壁生長型為主,伴有乳頭狀腺癌成分。第十頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南1
孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)不
需要(xūyào)CT隨訪觀察有必要采用連續(xù)薄層CT(1mm層厚)觀察以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)(zhēnshí)的GGN,盡可能避免在厚層圖像(通常是5mm)上誤將實(shí)性結(jié)節(jié)診為非實(shí)性結(jié)節(jié)第十一頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南2
孤立的>5mm的純GGN,發(fā)現(xiàn)后3個(gè)月進(jìn)行
CT復(fù)查以確定病變是否依然存在;如果病變?nèi)匀?réngrán)存
在且沒有變化,則每年CT隨訪復(fù)查,至少持續(xù)3年。對(duì)于表現(xiàn)為純GGN的腺癌,密切監(jiān)測(jiāncè)可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識(shí)別,隨訪中提示惡性的危險(xiǎn)因素包括病變大小超過10mm和具有肺癌病史。最重要的是,不止一項(xiàng)研究證實(shí),在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L后進(jìn)行手術(shù)切除的病變,CT隨訪所造成的時(shí)間耽擱對(duì)病人預(yù)后沒有任何不利影響。第十二頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南3
孤立的部分實(shí)性GGN,特別是那些實(shí)性成分直
徑>5mm的病變,3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變?cè)鲩L或沒
有變化(biànhuà)時(shí),應(yīng)該考慮其為惡性可能。1.和純GGN不同的是,大量研究已經(jīng)證明部分實(shí)性GGN較純GGN惡性可能性大。2.Henschke等報(bào)道,低劑量CT篩查結(jié)果呈陽性的233例病人中,44例(19%)手術(shù)(shǒushù)切除的部分實(shí)性結(jié)節(jié)病人中15例(34%)診斷為惡性,實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為7%(P<0.001)。更重要的是,部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率為63%,純GGN的惡性率為18%。即使在不同大小的結(jié)節(jié)之間比較,部分實(shí)性GGN的惡性率顯著高于實(shí)性結(jié)節(jié)或純GGN(P=0.03)。第十三頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌推薦指南4
有突出病灶的多發(fā)GGN,主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3個(gè)月后進(jìn)行CT隨訪證實(shí)(zhèngshí)病灶仍然存在,建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理,尤其是對(duì)內(nèi)部實(shí)性成分>5mm的病灶.部分實(shí)性特別是那些實(shí)性成分>5mm的GGN;>10mm的純GGN;具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié);純GGN或內(nèi)部實(shí)性成分<5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié),若隨訪過程中出現(xiàn)病灶大小或密度的變化;或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征均要高度懷疑為惡性。在外科手術(shù)切除病例(bìnglì)中,8%~22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌.第十四頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌實(shí)性結(jié)節(jié)(jiéjié)
病例3:56歲女性,體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影5個(gè)月無吸煙史。胸部CT影像學(xué)所見:右肺下葉結(jié)節(jié)狀影,直徑約10mm,邊界(biānjiè)清楚與胸膜緊鄰,內(nèi)部密度均勻?yàn)閷?shí)性結(jié)節(jié)。5個(gè)月后隨訪CT薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。第十五頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌病理:右肺下葉浸潤性腺癌,乳頭狀腺癌為主,中分化(fēnhuà),腫瘤大小8mm×7mm×7mm。第十六頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌肺良性(liánɡxìnɡ)結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的鑒別第十七頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性病變(bìngbiàn)的影像學(xué)特征1.分葉和毛刺:惡性小結(jié)節(jié)的常見影像學(xué)特征是分葉和毛刺,分葉的意義(yìyì)更大。文獻(xiàn)報(bào)道,惡性結(jié)節(jié)伴分葉達(dá)33%~100%,但多達(dá)50%的惡性結(jié)節(jié)中可無毛刺。2.密度:通過高分辨率CT的三維重建,發(fā)現(xiàn)病灶的密度對(duì)診斷良惡性病變也極有意義。毛玻璃樣結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性。文獻(xiàn)報(bào)道,在非鈣化病灶中,19%為非實(shí)質(zhì)性成分,多為磨玻璃或部分磨玻璃樣,其中34%是惡性的。第十八頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性病變(bìngbiàn)的影像學(xué)特征3.混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)中,實(shí)性成分占體積越小,病理組織成分中侵襲(qīnxí)性也越低。混合毛玻璃在形態(tài)上比起毛玻璃樣結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié),更多形性,其形態(tài)可為點(diǎn)狀、葉形或伴有氣泡征、空泡征,甚至實(shí)性部分有纖維狀收縮,較長的毛刺如針芒狀,不易與良性病變鑒別。第十九頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十一頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌惡性(èxìng)病變的影像學(xué)特征4.在一項(xiàng)CT與病理組織的對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),惡性的特征通常包括支氣管造影征、空泡征、空洞病變,在80%的惡性病變中至少有一項(xiàng)存在。空泡征存在于50%的原位癌(過去稱為細(xì)支氣管肺泡癌,BAC)中。與支氣管造影征不同,后者為分枝狀的充氣影像。空泡征可能是腺癌的特征,組織學(xué)上對(duì)應(yīng)的是明顯擴(kuò)張的含氣的細(xì)支氣管或腫瘤相關(guān)的囊形結(jié)構(gòu)。而空洞是缺血性壞死所致,在原位癌或小的浸潤性腺癌中非常少見(shǎojiàn)。惡性肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征為多樣性,因而在缺乏明確的良性影像學(xué)特點(diǎn)時(shí),須懷疑是惡性結(jié)節(jié),直至證實(shí)其性質(zhì)。第二十二頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌Fleischner學(xué)會(huì)指南隨訪(suífǎnɡ)策略第二十三頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌總結(jié)(zǒngjié)推薦亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的處理路徑如下:1.對(duì)于直徑≤5mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),通常不需要隨訪。對(duì)于直徑5~10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),每年復(fù)查1次CT,共3年。對(duì)于持續(xù)存在的磨玻璃樣結(jié)節(jié)大多是惡性的,或有向惡性發(fā)展的潛能。2.對(duì)于直徑>10mm的純磨玻璃肺結(jié)節(jié),首次CT檢查后3個(gè)月復(fù)查,若病灶持續(xù)存在,除非患者(huànzhě)不能耐受手術(shù),否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。3.對(duì)于直徑≤8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié),應(yīng)于首次檢查后3、12、24個(gè)月行CT掃描嚴(yán)格定期隨訪,此后3年每年復(fù)查1次CT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)性部分增大,應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。
第二十四頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌總結(jié)(zǒngjié)4.對(duì)于直徑>8mm的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié),需在首次檢查后3個(gè)月復(fù)查CT,若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)治療等積極處理。對(duì)于直徑>15mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié),無需復(fù)查CT,直接(zhíjiē)積極處理。
5.有突出病灶的多發(fā)GGN,主要病變需要進(jìn)一步處理。首次檢查3個(gè)月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在,建議對(duì)較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理,以下情況需考慮突出病變:一.內(nèi)部實(shí)性成分>5mm的病灶;二.病灶大于10mm的pGGN;三.具有分葉征、空泡征、空洞病變等惡性病變的GGN,以上情況均要高度懷疑惡性,建議予以手術(shù)切除。6.希望能夠在報(bào)告肺結(jié)節(jié)時(shí)給出一個(gè)傾向性診斷,比如炎癥可能或者腫瘤可能等,指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步治療及隨訪策略。
第二十五頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌謝謝(xièxie)!第二十六頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十七頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十八頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第二十九頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十一頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十二頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十三頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十四頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌第三十五頁,共三十七頁。右肺下葉浸潤性腺癌
謝謝(xièxie)第三十六頁
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