健康風險評估表

健康風險評估表日期：年月曰健康風險評估調查表調查日期:□口口□年口□月口口調查員：請在正確的答案后面，打J。性別：①男②女出生日期:□口口□年□□月□□日職業(yè)：⑴農林牧漁水利業(yè)生產人員 ⑵生產、運輸設備操作人員及有關人員⑶商業(yè)、服務人員⑷國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人⑸辦事人員和有關人員 ⑹專業(yè)技術人員⑺軍人 ⑻其他勞動者⑼在校學生 ⑽未就業(yè)（11）家務 （12）離退休人員文化程度⑴未接受正規(guī)學校教育 ⑵小學未畢業(yè)⑶小學畢業(yè)⑷初中畢業(yè)5.6.7.8.⑸高中/中專/技校 ⑹大專畢業(yè)⑺本科畢業(yè) ⑻研究生及以上婚姻狀況⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷喪偶⑸離婚⑹分居⑺其他身高：厘米體重：公斤您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/健康一二一行動：①是②否您是否聽說過全民健康生活方式日？①是 ②否，請?zhí)令}11.您能說出具體是哪一天嗎？口口月□□日5.6.7.8.⑸高中/中專/技校 ⑹大專畢業(yè)⑺本科畢業(yè) ⑻研究生及以上婚姻狀況⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷喪偶⑸離婚⑹分居⑺其他身高：厘米體重：公斤您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/健康一二一行動：①是②否您是否聽說過全民健康生活方式日？①是 ②否，請?zhí)令}11.您能說出具體是哪一天嗎？口口月□□日您認為健康生活方式包括哪些內容：9.A.平衡飲食①是②否B.適量運動①是②否不吸煙不酗酒①是 ②否①是 ②否E.保持心理平衡①是②否F,保持充足的睡眠①是②否G.講究個人衛(wèi)生①是②否12.您認為不健康的生活方式和下列哪些慢性病有關：入.心臟?、偈洽诜馚.中風①是②否C.糖尿?、偈洽诜馜.腫瘤①是②否E.高血壓①是②否F.高血脂①是②否6.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物種類較單一①是②否B.口味比較咸①是②否C.經(jīng)常吃油膩的食品如紅燒肉等①是②否D.蔬菜、水果攝入不夠①是②否E.鍛煉不夠①是②否F.吸煙①是②否G.經(jīng)常酗酒①是②否14.與一年前相比，您的飲食結構有什么變化？（可多選）①無變化②食物種類多樣化③多吃蔬菜、水果④注重粗細搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃魚、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，請列出—15.您是否經(jīng)常吃新鮮水果（不包括罐頭、果脯等加工后的水果）？①每天都吃 ②有時吃③很少吃④不吃您是否經(jīng)常吃新鮮蔬菜（不包括腌、曬、泡制等）？①每天都吃 ②有時吃③很少吃④不吃您知道推薦的成人身體活動水平嗎？A.生活、出行加運動，每天至少運動6000步。①是②否B.每周至少150分鐘中等強度有氧運動①是②否18.與一年前相比，您主動參加鍛煉的次數(shù)有無變化？

您每周大概有幾天進行中等及以上強度體力活動（只計算那些每次至少10分鐘的活動）。每周天；平均為每天小時分鐘您每周平均有幾天步行超過10分鐘？每周天；平均為每天小時分鐘您知道健康成人每天食鹽（包括醬油和其他食物中的食鹽量）的攝入量不能超過多少克嗎？①2克 ②6克 ③9克④不知道您認為多吃鹽會加重或引起下列哪些疾病？TOC\o"1-5"\h\z高血壓 ①是 ②否B-心臟病 ①是 ②否C.中風 ①是 ②否您是否自覺控制食鹽的攝入？①是②否與一年前相比，您的口味是否有變化？①變咸②變淡 ③無變化您是否通過以下措施控制食鹽的攝入？②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否②否烹調食物時，少放醬油或使用低鈉醬油。 ①是烹調食物時，少放黃醬、甜面醬等醬制品。 ①是烹調食物時，少放味精。 ①是菜9成熟時或出鍋前再放鹽。 ①是少吃醬菜、腌制食品以及其他過咸食品。 ①是在餐桌上吃飯時，不再額外加鹽。 ①是購物時，查看食物標簽，盡量選擇含鈉低的包裝食品。 ①是您知道健康成人每天烹調用油攝入量不能超過多少克嗎？①10克 ②25-30克 ③40克④不知道您有沒有自覺控制油的攝入？①是②否與一年前相比，您烹調用油的攝入是否有變化？①變多②變少③無變化

您是否通過以下措施控制烹調用油的攝入？A.使用控油壺，控制用量。①是②否B.盡可能不用或少用烹調油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D.少吃油炸食品，如炸雞腿、油條油餅等。①是②否E.盡量不用動物性脂肪炒菜做飯。①是②否F.不喝炒菜的菜湯。①是②否您是否知道成年人正常身高體重指數(shù)（BMI）的范圍？①知道，（回答18.5-23.9為正確）②不知道您知道健康腰圍是多少？①知道，男性，厘米（回答85厘米為正確）；女性，厘米（回答80厘米為正確）②不知道您有沒有自覺控制體重？①是②否與一年前相比，您的體重是否有變化？①變輕②變重③無變化您是否通過以下措施控制體重？A.注意膳食平衡，防止能量攝入超過能量消耗。①是②否B.限制總能量和脂肪攝入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意識地多鍛煉。①是②否E.限制飲酒。①是②否F.經(jīng)常測量體重，預防體重增長過多、過快。①是②否G.使用腰圍尺、BMI（身高體重指數(shù)）尺，看是否超重。①是②否35.吸煙會增加患哪些疾病的風險？A.各種癌癥（尤其是肺癌）①是②否8.心臟?、偈洽诜馛.呼吸系統(tǒng)疾病①是②否D.中風①是②否36.您現(xiàn)在吸煙嗎？A.是的，每天吸①是②否是的，但不是每天吸 ①是 ②否不吸 ①是 ②否通常情況下，您每周有幾天接觸二手煙（二手煙是指吸煙時，吸煙者呼出的以及卷煙末端散發(fā)出的煙霧）超過15分鐘？①幾乎沒有②1天 ③2天及以上酗酒有什么害處？A,酒精中毒①是②否B.誘發(fā)胃炎、肝炎、肝硬化、高血壓、心臟病等①是②否C.易發(fā)生意外傷害①是②否過去12個月里，您飲酒的頻率如何？①每天 ②5-6天/周 ③3-4天/周 ④1-2天/周⑤1-3天/月 ⑥少于1天/月 ⑦從來不喝，請?zhí)令}41。a.對男性：過去12個月里，您一次喝酒超過2.5兩高度白酒，或3.5兩低度白酒，或3瓶啤酒，或5個易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的頻率如何？①每天或幾乎每天（25天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤從未b.對女性：過去12個月里，您一次喝酒超過2兩高度白酒，或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個易拉罐啤酒，或6兩黃酒，或1斤2兩葡萄酒，或2.5斤青稞酒的頻率如何？①每天或幾乎每天（25天/周） ②1-4天/周 ③1-3天/月 ④低于1/月 ⑤從未您如何保持口腔衛(wèi)生？①早晨刷牙，飯后漱口 ②早晚各刷一次牙③早晚各刷一次牙，進食后漱口④只在晚上睡覺前刷牙⑤其他，平時您外出回家時，您的洗手習慣是？①從不馬上洗手②感覺到手臟了才洗手 ③感覺到不臟，不用洗手④放下手中的物品，馬上洗手您平時是否有防范傷害（如交通事故、溺水、跌傷、中毒等）發(fā)生的意識？

①是②否提問到此為止，謝謝您的合作！調查問卷說明問題11:請逐一詢問A-G中每一項是不是健康生活方式？問題12：請逐一詢問A-G中每一種疾病是不是與不健康生活方式有關系？問題13:請逐一詢問被調查對象是不是有A-G中的不健康生活方式？問題14:被調查對象可以選擇①-⑥中的選項；如果有其他變化，可以列出。問題15:新鮮水果的定義：不包括罐頭、果脯等加工后的水果。問題16:新鮮蔬菜的定義：不包括腌、曬、泡制等的蔬菜。問題17:請逐一詢問A-B中每一項是不是推薦的成人身體活動水平？問題18:旨在了解被調查對象在過去7天中進行各種體力活動的時間，包括工作、交通行程、家務勞動，以及閑暇時間（體育鍛煉、娛樂活動）中的各種體力活動。重體力活動是指需要您花費大力氣完成，呼吸較平常明顯增強的活動。中等強度體力活動是指需要您花費中等力氣完成，呼吸較平常稍微增強的活動。問題22:請逐一詢問被調查對象是否認為多吃鹽與A-C中每一種疾病有關系？問題25:請逐一詢問被調查對象是否通過A-H中的每一種措施控制食鹽的攝入？問題29:請逐一詢問被調查對象是否通過A-F中的每一種措施控制烹調用油的攝入？問題30:如果被調查對象回答18.5-23.9，即知道。問題31:如果男性被調查對象回答85厘米，即知道；如果女性被調查對象回答80厘米，即知道。問問險？問問:請逐一詢問被調查對象是否采取問問險？問問:請逐一詢問被調查對象是否認為吸煙會增加A-D中每一種疾病的風34:請逐一詢問被調查對象是否認為酗酒有A-C中列出每一種危害？40:如果被調查對象是男性，請使用問題a;如果是女性，請使用問題b.生活方式指導一、合理飲食每天選擇食物品種越多越好。每天保證足量的谷類攝入，粗細搭配。建議成人每天吃新鮮蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。每天吃新鮮水果200克~400克。每天堅持飲奶300克或相當量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克\常吃適量的魚（每天75克~100克X蛋（25克~50克X禽和瘦肉。