難治性腎綜的治療(余學(xué)清)1課件

難治腎病綜合征治療中的一些問題中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科余學(xué)清

難治性腎綜的治療問題

難治性腎綜的定義

●激素治療8周無效

●8周治療有效，停藥復(fù)發(fā)，再治無效

●6月內(nèi)復(fù)發(fā)>2次，12月內(nèi)>3次

●加用免疫抑制劑治療無效難治性腎綜的原因

●感染

●高凝狀態(tài)

●嚴(yán)重低蛋白血癥

●腎臟病理類型的轉(zhuǎn)變

●病人未遵從醫(yī)矚

●用藥不正規(guī)

●其他如高脂血癥等影響預(yù)后的因素

●持續(xù)性血肌酐↑，Cr>4mg/dl

●高血壓，尤其是難于控制的

●持續(xù)性重度血尿

●大量蛋白尿

●年齡>45歲，病程長>6月

●尿FDP持續(xù)陽性重癥腎綜的臨床特點(diǎn)

●

全身性水腫；

●Ccr<50ml/min/1.73m2

●

尿蛋白>5g/24hr；

●

血清白蛋白<20g/L；

●

高脂血癥(正常值的2倍以上)

●

其它∶如高血壓、左心衰等重癥腎病綜合征重癥原發(fā)性腎小球疾病

微小病變腎病

●部分病人可出現(xiàn)自發(fā)緩解

●2/3成人MCD激素治療可完全緩解

●反復(fù)發(fā)作者可應(yīng)用CTX2mg/kg·d

或CsA3-5mg/kg·d●首始治療為60mg/m2(最大可達(dá)80mg/d)×4-6W

然后40mg/m2×4-6w,

●

復(fù)發(fā)病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白

轉(zhuǎn)陰，然后再用40mg/m2×1月

●常復(fù)發(fā)的病人在使用激素的基礎(chǔ)上使用8周烴化物

長程，小劑量激素可減少NS復(fù)發(fā)

●激素抵抗病人CsA可能有效，并恢復(fù)Pre的反應(yīng)性微小病變腎病治療的建議方案

局灶節(jié)段性腎小球硬化

●無癥狀蛋白尿及腎病綜合征各占50%

常伴有高血壓及腎功能不全

●1/3病人，伴有鏡下血尿

●治療后完全緩解者病情穩(wěn)定

●未緩解病人，腎功能?！?/p>

30-63%發(fā)展至腎功能衰竭

●治療無效病人與未經(jīng)治療病人結(jié)局相似

●未治療非腎病型患者預(yù)后較腎病型患者好

●不利預(yù)后指標(biāo)與其他腎小球疾病相似●病人一般應(yīng)用強(qiáng)的松0.5-2mg/kg/d

●大劑量（>60mg/day）3月以上，

劑量可逐漸減至0.5mg/kg·day

●治療6月以上才可判斷是否激素抵抗

●CsA濃度150-300ng/ml可有效，停藥后復(fù)發(fā)

要保持緩解須長期治療

●細(xì)胞毒藥物（CTX，苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤）

●血漿置換或免疫吸附可用于腎移植病人復(fù)發(fā)FSGS一些治療原則

FSGS的臨床病理聯(lián)系●多數(shù)有大量蛋白尿或腎病綜合征●常有鏡下血尿,高血壓和腎功能損傷●細(xì)胞性FSGS蛋白尿尤為嚴(yán)重,黑人多見●腎間質(zhì)纖維化是預(yù)后不良的病理指征●病理類型與預(yù)后關(guān)系的排序頂部病變＜經(jīng)典型＜周緣型＜系膜增生型＜細(xì)胞型和塌陷型膜性腎病

10-20%的病人出現(xiàn)重癥NS

膜性腎病的一般情況

●是成人NS的常見病因

●1/3的患者將發(fā)展成終末期腎病

●大劑量激素既不能使腎綜持久緩解也不能

保護(hù)腎功能，因而不能單獨(dú)使用

●環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥治療膜性腎病均有效

●高危進(jìn)展患者或烷化劑無效可用環(huán)孢素

●10年存活率達(dá)83%

●腎靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)5-16%影響膜性腎病預(yù)后的因素●遺傳因素●年齡●腎組織學(xué)改變●蛋白尿●腎功能●高血壓持續(xù)性大量蛋白尿是影響MGN病人預(yù)后最重要因素MGN進(jìn)展危險(xiǎn)的評價(jià)指標(biāo)●輕度進(jìn)展危險(xiǎn)尿檢異常腎功能正常尿蛋白<4g/d●中度進(jìn)展危險(xiǎn)腎功能正常持續(xù)性蛋白尿4～8g/d●高度進(jìn)展危險(xiǎn)腎功能異常和/或持續(xù)性蛋白尿≥8g/dMGN的治療措施和策略低度進(jìn)展危險(xiǎn)病人只有5%左右的病人進(jìn)展至腎衰竭1.減少蛋白尿2.將血壓控制至靶目標(biāo)值3.使用ACEI或ARB4.密切追蹤觀察

中度進(jìn)展危險(xiǎn)●單用皮質(zhì)激素治療無效●激素+細(xì)胞素藥物有效●環(huán)孢素有效

膜增生性腎炎

是最少見的腎綜類型，預(yù)后較差

膜增生性腎小球腎炎的處理原則

●MPGN）是腎小球腎炎中最少見的類型之一

●腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療

●隨訪3-4個(gè)月，監(jiān)測腎功能、蛋白尿及血壓

●NS和/或腎功能↓，可試用類固醇藥物

Pre40mg/m2，qod×6-12月。無效則停用

隨訪和對癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等

●成人有腎功能受損和蛋白尿，推薦使用：

阿斯匹林（325g/d）、潘生丁（70-100mgtid）

或兩者合用，療程12個(gè)月，無效則停用

腎綜合并ARF的發(fā)生機(jī)制●血漿膠體滲透壓↓，容量不足

●腎間質(zhì)水腫

●蛋白管型堵塞●嚴(yán)重感染●間質(zhì)性腎炎，如利尿劑●ACEI的使用●疾病進(jìn)展或病理類型改變●腎靜脈血栓形成

常無典型的ATN改變治療

●有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充

●加強(qiáng)利尿治療

●皮質(zhì)激素治療

●慎用膠體擴(kuò)容

腎病綜合征水腫形成機(jī)理及其治療Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動(dòng)脈血容量↓ ↓RAAS，交感N激活A(yù)NP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+*↓血漿容量↑

*腎功能正常病人R.W.Schrier2003低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成腎病綜合征病人嚴(yán)重水腫處理

必須遵循個(gè)體化原則判定病人循環(huán)血容量狀況有無嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史臨床表現(xiàn)*血漿白蛋白水平（＜2.0g/dl）血容量不足（脫水）高滲藥物（白蛋白）利尿劑血容量擴(kuò)張或正常利尿劑利尿劑應(yīng)用原則●以限鹽為基礎(chǔ)治療：輕中度100~120mmol/24h 重度75~100mmol/24h2.有限使用，不是所有的浮腫都應(yīng)用利尿劑 心臟、呼吸功能受累、明顯腹水、或浮腫病人又不能接受嚴(yán)格限鹽3.緩慢利尿的原則（小量、間斷應(yīng)用利尿劑）只有急性肺水腫病人才需迅速利尿4.利尿過程中密切監(jiān)測副作用，特別是血容量狀態(tài)重度水腫病人的處理●限制飲食中水鈉的攝入●輕度水腫可口服利尿劑●胃腸道水腫需靜脈給藥●重度水腫可持續(xù)滴呋塞米●利尿劑抵抗可考慮單超利尿效果不佳的原因●原發(fā)腎臟疾病治療效果？●合并心、肝等功能障礙？●攝入Na+控制不嚴(yán)格？●存在水、Na代謝紊亂？●伴隨用藥干擾作用利尿劑效果不佳時(shí)的臨床處理程序判定是否有局部因素（靜脈、淋巴梗阻）↓能否改進(jìn)心、肝腎功能（呼吸、腎血流量）↓有無血容量不足或心臟充盈壓不足↓有無NSAID合用↓根據(jù)腎功能判斷用藥是否適當(dāng)：Ccr20-30ml/min↓測量24小時(shí)尿鈉

UNa＜100mmol/d＞100mmol/d↓↓將利尿劑劑量↑或限鹽、限水更換作用更強(qiáng)的利尿劑↓二種利尿劑合用↓靜脈給予襻利尿劑超濾脫水利尿劑的副作用●血容量下降腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭；老年人心、腦供血不全

*特別易出現(xiàn)于SALb＜20gL，急驟利尿后●電解質(zhì)紊亂 低鈉血癥、低鉀/高鉀血癥、代謝性堿中毒鎂、低鈣或高鈣血癥●過敏間質(zhì)腎炎、骨髓抑制●代謝障礙 糖代謝紊亂 高尿酸血癥 高膽固醇血癥（胰島素低反應(yīng)）（尿酸重吸收↑）●其它HCT—胰腺炎；襻利尿劑—耳聾●腎臟組織學(xué)改變●血液動(dòng)力學(xué)異?！窦毙蚤g質(zhì)性腎炎●腎小管堵塞（結(jié)石或結(jié)晶）●低鉀性腎病利尿劑引起的腎損害吳某，女，22歲，因“浮腫兩月”診斷為重癥“腎病綜合征”由其他億元轉(zhuǎn)入。曾給予“強(qiáng)的松55mg/d”口服，及雷公藤多甙，肝素，潘生丁等，間斷輸注白蛋白，利尿治療，癥狀無緩解。入院檢查：尿常規(guī)：比重1.025、蛋白+++、透明管型++、顆粒管型+；生化：總蛋白33g/L、清蛋白16g/L、血膽固醇12mmol/L、甘油三脂2.54mmol/L、Na124mmol/L、K3.6mmol/L、24小時(shí)尿蛋白定量11.0g；胸片示雙側(cè)胸腔積液，左下肺炎，B超示大量腹水；腎活檢結(jié)果示：局灶節(jié)段硬化性腎炎。入院后予美卓樂44mg/d，并抗凝，抗感染，擴(kuò)容利尿，并胸穿抽液兩次，但癥狀無改善，2003/11/15晨出現(xiàn)頭暈，煩躁，之后即出現(xiàn)全身抽搐大發(fā)作，共兩次，即予鎮(zhèn)靜止癇，控制血壓，脫水等治療，考慮為繼發(fā)性癲癇，與腦水腫有關(guān)，行床邊單超脫水，四天后神志清，此后繼續(xù)間斷單超脫水并加用環(huán)孢素A，患者之后出現(xiàn)遠(yuǎn)端小管酸中毒，停用環(huán)孢素A，并改為MMF繼續(xù)治療。經(jīng)以上治療病情漸平穩(wěn)，浮腫漸消退，酸中毒糾正，血壓控制好。蘇某某，男，17歲，因“浮腫20天，伴少尿嘔吐10天”入院。外院查尿蛋白+++、紅細(xì)胞++、BUN4.4mmol/L、Cr133μmol/L，診斷“急性腎小球腎炎”。予抗感染，對癥治療，癥狀無緩解，為作進(jìn)一步診治收入。入院檢查：尿常規(guī)：比重1.015、蛋白+++、隱血+、顆粒管型+；總蛋白38g/L、血清白蛋白26g/L、血膽固醇8.46mmol/L、甘油三脂2.61mmol/L、Na142mmol/L、K3.3mmol/L、BUN27.3mmol/L、Cr338μmol/l；24小時(shí)尿蛋白定量5g/d；腹部B超少量腹水；X線胸片：左側(cè)少～中量胸積液；行腎穿提示：腎小球輕微病變，腎小管上皮細(xì)胞變性。2004/3/5開始強(qiáng)的松標(biāo)準(zhǔn)劑量口服，用藥半月浮腫消退，尿蛋白減少，肌