2016年8月患者座談會輸尿管結(jié)石的相關(guān)知識課件

輸尿管結(jié)石胸泌外科陳文萃一、名詞尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí)，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結(jié)石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。結(jié)石常見于以下部位：①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。二、發(fā)病原因輸尿管結(jié)石的病因與腎結(jié)石相同。異質(zhì)成核、取向附生，結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。四、癥狀1．疼痛：約一半輸尿管結(jié)石患者表現(xiàn)為劇烈的絞痛，另一半輸尿管結(jié)石患者呈向腰部或上腹部的鈍痛。絞痛發(fā)作時(shí)，起病可以很突然，數(shù)分鐘內(nèi)就痛得不能忍耐，輸尿管結(jié)石患者表現(xiàn)痛苦，煩躁不安，在床上翻滾，不能安靜平臥，這和其他因臟器穿孔等引起的急腹癥患者靜臥怕動迥然不同。疼痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會陰部。絞痛發(fā)作可能短暫、陣發(fā)，或持續(xù)幾小時(shí)后突然中止，但鈍痛可持續(xù)數(shù)日。2．血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，有些輸尿管結(jié)石患者常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴(yán)重程度與損傷程度有關(guān)。在不影響尿流通過的較大結(jié)石，可能僅有隱痛，血尿也輕。3.尿頻、尿急、尿痛：輸尿管膀胱壁段結(jié)石可引起尿急、尿頻和尿痛，這可能因?yàn)檩斈蚬芟露思∪馀c膀胱三角區(qū)肌肉相連并直接附著于后尿道所致。4．腎積水：輸尿管管腔較小，結(jié)石容易造成梗阻，引起同側(cè)腎積水和感染，腎功能不全，有的輸尿管結(jié)石病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。五、檢查1、尿常規(guī)尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時(shí)有膿尿。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結(jié)石病人尿細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。當(dāng)I臨床懷疑病人尿路結(jié)石與代謝狀態(tài)有關(guān)時(shí)，應(yīng)測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。此外，應(yīng)作腎功能測定。2、B超B超能顯示結(jié)石的特殊聲影，亦能評價(jià)腎積水引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結(jié)石和X線透光結(jié)石。對造影劑過敏、孕婦、無尿或腎功能不全者，不能作排泄陛尿路造影，而B超可作為診斷方法。此外，可用于指引經(jīng)皮介入腎造口術(shù)或指引經(jīng)皮腎鏡診斷和治療的路徑。3、X線檢查X線檢查：目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)959，6以上的結(jié)石。正側(cè)位攝片可以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影如膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等。側(cè)位片顯示上尿路結(jié)石位于椎體前緣之后，腹腔內(nèi)鈣化陰影位于椎體之前。結(jié)石過小或鈣化程度不高，純的尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石，則不顯示。②排泄性尿路造影可以評價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結(jié)石可能。若查明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)異常有助于確定治療方案。③逆行腎盂造影很少用于初始診斷階段，往往在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用。④平掃CT很少作為結(jié)石病人首選的診斷方法，能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石。有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。4、放射性核素腎顯像放射性核素腎顯像：評價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢每狀況：確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎。5、內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時(shí)，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。七、鑒別診斷急腹癥患者如膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、潰瘍病、胰腺炎、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)的疼痛相混淆。膽道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而輸尿管結(jié)石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放射。膽道疾病發(fā)作時(shí)右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、墨菲征(Murphyssign)、白細(xì)胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽性征局限于右下腹，并可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等全身癥狀，尿常規(guī)多正常，亦可出現(xiàn)紅細(xì)胞。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和宮外孕一般尿檢正常，病變局限于下腹部。必要時(shí)可行妊娠尿試驗(yàn)和盆腔穿刺檢查以確定有無出血以助鑒別診斷。(3)體外沖擊波碎石術(shù)：隨著體外沖擊波碎石術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和碎石機(jī)的改進(jìn)，輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管無梗阻，不影響碎石后排石均為體外沖擊波碎石術(shù)治療的適應(yīng)證。(4)輸尿管鏡治療：一般來說，輸尿管結(jié)石不論在輸尿管的任何部位都可以采用輸尿管鏡取石手術(shù)。但目前認(rèn)為以治療中下段結(jié)石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動能碎石。前兩種方法因?qū)M織損傷大已基本放棄。輸尿管鏡取石術(shù)是利用纖細(xì)、精密度高的儀器經(jīng)尿道送入膀胱,到達(dá)只有0.2至0.5厘米直徑的輸尿管，在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，清晰地觀察輸尿管內(nèi)的結(jié)石，再從輸尿管鏡的工作腔道伸入碎石器或套石網(wǎng)、取石鉗，將激光擊碎的結(jié)石取出。十、輸尿管鏡取石術(shù)的適應(yīng)證：1、中下段輸尿管結(jié)石，保守治療無效者2、上端輸尿管結(jié)石ESWL（經(jīng)皮腎鏡技術(shù)）無效，或停留時(shí)間比較長，可能有輸尿管水腫、結(jié)石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時(shí)將結(jié)石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL（體外沖擊波碎石術(shù)）或PCNL（經(jīng)皮腎鏡技術(shù)）。十一、輸尿管鏡取石術(shù)禁忌癥：（1）全身出血性疾病。（2）未被糾正的嚴(yán)重高血壓、糖尿病及心功能不全。（3）泌尿系統(tǒng)感染急性期，控制感染后方可進(jìn)行。（4）下尿路梗阻患者，如尿道狹窄、前列腺增生癥等。（5）膀胱攣縮者。（6）輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄經(jīng)擴(kuò)張后輸尿管鏡仍然不能通過者。（7）輸尿管扭曲嚴(yán)重，估計(jì)輸尿管鏡無法通過者。（8）有盆腔外傷、手術(shù)及放射治療史異致輸尿管瘢痕狹窄，而結(jié)石在狹窄部之上。（9）結(jié)石過大，與管壁腎密粘連者。（10）嬰兒患者。十二、輸尿管鏡取石術(shù)的并發(fā)癥和處理方法：1、輸尿管黏膜損傷一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結(jié)石，術(shù)后留置導(dǎo)管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時(shí)動作要輕柔，盡量減少損傷。2、輸尿管穿孔常由于用力插導(dǎo)管或?qū)Ыz引起，當(dāng)輸尿管鏡視野中沒有管腔和導(dǎo)絲時(shí)，強(qiáng)行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水重新，盡快結(jié)束手術(shù)，一般術(shù)后留置導(dǎo)管后可以愈合。3、輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂時(shí)輸尿管鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥，小的年末撕脫(<5mm)可以先留置導(dǎo)管觀察，否則需要立即開放手術(shù)，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術(shù)、腸代輸尿管或自體腎移植術(shù)。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石藍(lán)套較大結(jié)石時(shí)，因此，較大結(jié)石應(yīng)該先碎石。4、術(shù)后發(fā)熱和感染術(shù)后發(fā)熱較為常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染腎積膿時(shí)，術(shù)中沖水壓力大或手術(shù)時(shí)間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術(shù)前有感染，應(yīng)精良控制感染后再進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)5、術(shù)后腎絞痛由于術(shù)中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。6、輸尿管狹窄或閉鎖主要由于輸尿管壁的損傷造成，術(shù)中應(yīng)該盡量避免輸尿管損傷。7、膀胱輸尿管反流偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無需處理。十三、手術(shù)治療結(jié)石確診已久，經(jīng)試用各種非手術(shù)方法無效者宜及早考慮手術(shù)，尤其結(jié)石以上明顯有積水者應(yīng)優(yōu)先考慮?？尚休?/p>