異常細(xì)胞學(xué)及CIN處理

異常細(xì)胞學(xué)及CIN處理策略

第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常

2012年3月美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）、美國(guó)陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）、美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）以及35個(gè)利益相關(guān)組織聯(lián)合贊助，從新修訂了肛門下生殖道HPV相關(guān)鱗狀上皮病變病理術(shù)語(yǔ)。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。HPV相關(guān)的鱗狀上皮異常HR-HPV感染可引起肛門下生殖道上皮內(nèi)瘤樣病變(intraepithelialNeoplasia,IN),包括外陰、陰道、宮頸、陰莖、肛門及肛周。具體部位進(jìn)一步限定（—IN）—子宮頸=CIN—外陰=VIN—陰道=VAIN—肛門=AIN—肛周=PAIN—陰莖=PeIN第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。HPV檢測(cè)在子宮頸癌篩查中的意義HPV持續(xù)感染：在未感染過(guò)相關(guān)HPV類型的女性中，6-12個(gè)月的間隔時(shí)間內(nèi)連續(xù)2次或2次以上HPV陽(yáng)性持續(xù)感染期中位清除時(shí)間：HPV16感染清除率：13.7月HPV18感染清除率：11.3月連續(xù)兩次HPV陽(yáng)性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率為20%如連續(xù)兩次HPV陰性，10年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為2.3%5年內(nèi)CIN3的發(fā)生率僅為0.5%第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。鱗癌6%HPV(-)腺癌8-10%HPV(-)

組織學(xué)確診第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。HPV感染所致的鱗狀上皮內(nèi)瘤變HPV感染所致的低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）多為HPV一過(guò)性感染所致。在1-2年內(nèi)，85-90%的感染可自然清除，進(jìn)展為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變的幾率相對(duì)低。HPV感染所致的高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HSIL）多為HPV持續(xù)性感染所致，如不治療，將有可能進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。肛門下生殖道HPV相關(guān)的鱗狀上皮病變推薦采用兩級(jí)分類法：——低級(jí)別（low-grade)鱗狀上皮病變LSIL——高級(jí)別（high-grade)鱗狀上皮病變HSIL類似于宮頸細(xì)胞學(xué)的LSIL或HSIL便于病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生間的交流第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）

定義：由HPV感染引起臨床及病理形態(tài)學(xué)改變的一種宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變，這一病變同時(shí)或今后發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)較低。同義詞：CIN1、輕度非典型性增生、扁平濕疣以及挖空細(xì)胞病等。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）

定義：這種鱗狀上皮病變，如果不治療，有明顯進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)。同義詞：CIN2（p16+）、CIN3、中度非典型增生、重度非典型增生以及鱗狀上皮原位癌。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。建議對(duì)CIN2行p16INK4a免疫組化

—p16INK4a（-）的CIN2相當(dāng)于LSIL—p16INK4a（+）的CIN2相當(dāng)于HSIL

2014年WHO也推薦對(duì)于有疑問(wèn)的診斷，可以采用p16INK4a免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性和病理醫(yī)師之間診斷的一致性。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

p16INK4a：是一種細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑，參與細(xì)胞周期的調(diào)控。HPV感染后，E7阻止了pRb的活性，阻止了細(xì)胞周期循環(huán)，導(dǎo)致p16的過(guò)表達(dá)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。推薦在以下情況下使用p16是HSIL還是一些類似的非腫瘤性病變，例如不成熟鱗化、萎縮、修復(fù)性上皮增生以及一些人工操作所致的假象有疑問(wèn)的CIN2診斷者之間有不同意見(jiàn)時(shí)細(xì)胞學(xué)或是HPV檢測(cè)由高危病變可能性，但組織學(xué)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯病變時(shí)第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。ASC-US的管理

細(xì)胞學(xué)ASC-US

12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（可接受）HPV檢測(cè)（推薦）陰性≥ASCHPV陽(yáng)性HPV陰性3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查3年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。特殊人群中ASC-US的管理65歲以上的婦女細(xì)胞學(xué)檢查ASC-US，即使HPV陰性也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查孕婦應(yīng)該推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查，宮頸管診刮對(duì)于孕婦是不能接受的絕經(jīng)后婦女ASC-US的管理與未絕經(jīng)婦女一致第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。特殊人群中ASC-US的管理21-29歲婦女不推薦使用聯(lián)合篩查。然而，對(duì)于25-29歲婦女，若細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US，首選HPV檢測(cè)，但重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查也是一種選擇對(duì)于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US者，首選是重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，但也可以接受HPV檢測(cè)對(duì)于21-24歲婦女細(xì)胞學(xué)結(jié)果為HSIL的婦女，建議陰道鏡檢查診斷CIN2的21-24歲婦女不建議治療，如隨訪病變持續(xù)2年再治療診斷CIN3的21-24歲年輕女性，不應(yīng)該觀察，建議行診斷性錐切CIN1在任何年齡組均不應(yīng)該進(jìn)行治療第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。細(xì)胞學(xué)ASC—H處理

立即陰道鏡檢查：不論HPV(+)或(-)第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。細(xì)胞學(xué)LSIL的管理LSIL,HPV陰性LSIL,HPV未測(cè)LSIL,HPV陽(yáng)性

12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查（推薦）細(xì)胞學(xué)和HPV均陰性≥ASC或HPV陽(yáng)性3年后重復(fù)聯(lián)合檢查孕婦LSIL推薦立即陰道鏡檢查，也可以選擇生育后6周陰道鏡檢查第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。HSIL的管理立即LEEP治療陰道鏡檢查，包括宮頸管的評(píng)估（推薦）

未見(jiàn)CIN2,3發(fā)現(xiàn)CIN2,3

孕婦和21-24歲婦女不能立即治療，而應(yīng)該行陰道鏡檢查，孕婦不能行頸管刮術(shù)第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。ASCCP篩查異常結(jié)果的處理指南—孕婦除非可疑為高度病變或浸潤(rùn)癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對(duì)于孕婦是不可接受的對(duì)于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇孕婦CIN1不建議治療對(duì)于患有LSIL但沒(méi)有達(dá)到CIN2的孕婦，建議產(chǎn)后隨訪患有CIN3的孕婦可以等到分娩后治療宮頸管診刮對(duì)于孕婦是不能接受的除非檢查出浸潤(rùn)癌，孕婦分娩前不宜治療對(duì)于患宮頸浸潤(rùn)癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。CIN治療療效任何治療方法均有可能對(duì)未來(lái)妊娠產(chǎn)生不利影響治療后均有病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后—單純細(xì)胞學(xué)術(shù)后病理切緣陰性者-間隔6月細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者-間隔6月細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評(píng)估細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS——陰道鏡檢查+頸管標(biāo)本取材(ECC/宮頸管毛刷細(xì)胞學(xué)）連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，回歸每12月的常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療后的隨訪方案——子宮頸細(xì)胞治療后

單純細(xì)胞學(xué)+HR-HPV檢測(cè)隨訪時(shí)，HPV檢測(cè)較子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性差術(shù)后病理切緣陰性者—術(shù)后12月、24月行子宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV—2次雙陰性結(jié)果，3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV—再次陰性，可常規(guī)篩查，持續(xù)至少20年術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者術(shù)后4~6月，子宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評(píng)估第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。切緣病理評(píng)價(jià)的重要性可預(yù)測(cè)術(shù)后病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)—切緣陽(yáng)性術(shù)后病變持續(xù)存在率為18%—切緣陰性術(shù)后病變持續(xù)存在率為3%可指導(dǎo)術(shù)后的處理可指導(dǎo)隨訪第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。治療后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的治療隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有CIN2、CIN3、CIN2,3病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)—重復(fù)性切除術(shù)—不能進(jìn)行重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。子宮頸錐形切除術(shù)的診斷指證陰道鏡無(wú)法看到病變的邊界陰道鏡未見(jiàn)鱗柱交界主要病灶位于宮頸管內(nèi)宮頸刮片為高級(jí)別CIN（CIN2或CIN3）宮頸管搔刮術(shù)病理報(bào)告為異常或不能肯定者細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果不符細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢結(jié)果可疑浸潤(rùn)癌疑為宮頸腺癌第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。子宮頸錐形切除術(shù)的范圍切除寬度：病灶外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm不能千篇一律，因人而異！老年婦女的鱗柱交界向?qū)m頸管內(nèi)移動(dòng)，錐切應(yīng)深;妊娠婦女則相反，錐切應(yīng)淺。病變主要累及宮頸表面，錐切應(yīng)寬而前;病變主要累及宮頸管，則應(yīng)狹而深第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。子宮頸錐形切除術(shù)的手術(shù)方法

病灶（碘染不著色區(qū)）外0.5cm以上傾斜角度：30~40度錐體高度：2~2.5cm第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。醋酸白色上皮？涂醋酸溶液后變成白色就是白色的地方就是答案：并非如此！條件：醋酸濃度—5%作用時(shí)間—30秒以上碘碘不著色輔助參考：維持時(shí)間，