CKD骨代謝及其疾病課件

CKD骨代謝及其疾病濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院王素霞CKD的定義CKD(ContinuesKidneyDisease）腎損害≥3個(gè)月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴GFR下降，表現(xiàn)出下列之一者：病理改變；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿檢查異常、或影像學(xué)異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損害CKD的確定是基于腎損害證據(jù)和/或GFR下降，與疾病的病因無(wú)關(guān)NKF-K/DOQI指南2003CKD的分期

分GFR期說(shuō)明ml/min/1.73m21腎損害；GFR正?；颉?02腎損害伴GFR輕度↓60～893中度GFR↓30～594重度GFR↓15～295腎衰竭＜15（或透析）NKF-K/DOQI指南2003細(xì)胞外（血清）鈣非彌散性鈣（與蛋白結(jié)合鈣）47％可彌散性鈣53％與白蛋白結(jié)合的鈣：37％與球蛋白結(jié)合的鈣：10％與陰離子結(jié)合的鈣：8％（與硝酸、碳酸、檸檬酸等結(jié)合）離子鈣（游離鈣）：45％

(具有顯著的生理作用)正常血清總鈣濃度：2.1～2.55mmol/L正常血清游離鈣濃度：1.1～1.3mmol/L鈣的平衡代謝磷代謝的平衡腸道飲食攝入磷1200mg/日糞便排出400mg由消化液進(jìn)入腸道100mg/日腸道吸收900mg/日骨化軟組織磷池（細(xì)胞外液）腎臟尿排出800mg/日形成破壞磷的平衡代謝正常體內(nèi)磷的含量與分布磷是重要礦物質(zhì)，占體重的1％，約500－700g磷在體內(nèi)的分布：骨骼占85％；軟組織占14％；細(xì)胞外液（包括血漿中）占1%細(xì)胞外液磷70％為有機(jī)磷，30％為無(wú)機(jī)磷酸鹽（其中15％與蛋白結(jié)合形成結(jié)合磷，85％呈游離狀態(tài)，以一價(jià)H2PO4-；二價(jià)HPO4、Na2PO4、MgPO4、CaPO4和三價(jià)磷形式存在）臨床測(cè)定的血清磷是指無(wú)機(jī)磷酸鹽，正常值為：2.5-4.5mg/dl（0.80-1.45mmol/L）-中國(guó)

2.7-4.6mg/dl（0.87-1.49mmol/L）-美國(guó)CKD5期患者血清磷應(yīng)<5.5mg/dl（1.78mmol/L）鈣的生理功能

骨骼的重要組成分（占總鈣98％）維持及調(diào)整正常神經(jīng)肌肉的興奮性參入肌肉收縮偶聯(lián)對(duì)心肌電生理的作用影響腺體的分泌（如PTH的分泌與調(diào)節(jié)）激活酶的活性（淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、堿性磷酸酶的分泌）激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑補(bǔ)體激活需Ca離子參與）參入凝血過(guò)程是某些激素的第二信使高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1-α羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對(duì)PTH的抑制作用。

高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)>65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化高血磷對(duì)機(jī)體的不良影響

腎性骨病

是CKD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一是各種腎臟病因?qū)е碌拇x性骨病總稱由于CKD導(dǎo)致的體內(nèi)維生素D代謝異常、鈣磷代謝紊亂以及甲狀旁腺激素（PTH）分泌亢進(jìn)所致骨病理改變：高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病：最多見(jiàn)低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病混合性骨病CKD-MBD特點(diǎn)普遍性全身性致殘性間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān)

——知曉率低！腎性骨病的主要類型高轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨?。汗俏蘸凸侵厮芩俾试黾?，全段甲狀旁腺素(PTH)增高表現(xiàn)為囊性纖維性骨炎低轉(zhuǎn)運(yùn)腎性骨?。汗寝D(zhuǎn)運(yùn)和骨重塑降低，伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性降低，PTH降低或正常。分為骨軟化和動(dòng)力缺乏性骨病表現(xiàn)為非礦性骨基質(zhì)沉積或骨樣容積增加（骨軟化）；骨容積和礦化減少（動(dòng)力缺乏性骨?。┗旌闲湍I性骨?。杭嬗袃烧叩墓餐攸c(diǎn)NKF-K/DOQI指南2003我國(guó)目前對(duì)CKD-MBD的治療現(xiàn)狀：很少早期監(jiān)測(cè)與治療大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開(kāi)始使用活性VitD制劑治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)（尤其是PTH等）若PTH過(guò)度抑制，ABD隨之發(fā)生血鈣、磷及CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生PTX未得到普及高轉(zhuǎn)化骨病

（甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病）最常見(jiàn)的骨病類型。由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺素（PTH）分泌過(guò)多產(chǎn)生高運(yùn)轉(zhuǎn)型的骨病如纖維性骨炎等。同時(shí)伴有1，25（OH）2D3的缺乏。典型的生化改變：血鈣降低及血磷、堿性磷酸酶、骨鈣素的升高，血PTH水平顯著升高。高轉(zhuǎn)化骨病骨X線撿查：可見(jiàn)骨膜下吸收、骨硬化等特征表現(xiàn)。骨活檢：纖維性骨炎為主要改變，骨轉(zhuǎn)化（骨形成和吸收）明顯增加，骨小梁周圍出現(xiàn)大量纖維化。成骨和破骨細(xì)胞活性增加。SHPT臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀：中輕度SHPT沒(méi)有癥狀，重度可以出現(xiàn)-退縮人綜合征或/和面部畸形骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬體征：骨骼觸痛SHPT實(shí)驗(yàn)室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml）骨特異性堿性磷酸酶水平升高骨鈣素（Osteocalcin)水平升高低轉(zhuǎn)化骨病--骨軟化以骨礦物化障礙為主要特征?？赡苡捎?,25(OH)2D3缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo)致。生化檢查:血鈣水平多正常，血磷增高，血鋁水平通常升高，而血堿性磷酸酶、骨鈣素及iPTH水平多降低。骨骼X線檢查:主要表現(xiàn)為假性骨折。骨活檢:

特征性改變是非礦化的骨基質(zhì)沉積,非礦化骨占據(jù)了骨小梁容積相當(dāng)大的部分。骨礦化率和生成率降低，鈣化骨面積減少，常伴有鋁沉積。90％的低轉(zhuǎn)化骨病患者屬于此型。治療原則：病因治療。磷不足-增加磷攝入；鋁過(guò)量-去鐵胺；維生素D缺乏低轉(zhuǎn)化骨病--骨軟化腎性骨病的治療原則盡量維持血鈣磷水平正常；防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺增生；預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化；減少鋁在骨的沉積；促進(jìn)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育；糾正代謝性酸中毒。CKD病人鈣磷代謝的評(píng)估

所有慢性腎臟病和GFR＜60ml/min·1.73m2的患者都應(yīng)該定期測(cè)定血鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素水平CKD病人PTH和Ca、P水平測(cè)定頻率CKD分期GFR范圍PTH的測(cè)定Ca/P的測(cè)定330～59每12個(gè)月每12個(gè)月415～29每3個(gè)月每3個(gè)月5＜15或透析每3個(gè)月每1個(gè)月

NKF-K/DOQI指南2003CKD病人鈣磷代謝的評(píng)估分期

GFR(ml/min)PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平CaP3期30-5935-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期15-2970-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15或透析150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)CKD病人各期PTH和Ca、P水平目標(biāo)范圍Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn):矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)NKF-K/DOQI指南2003控制血鈣和鈣磷乘積CKD各期病人校正的血清總鈣水平應(yīng)控制在正常范圍[2.1～2.37mmol/L(8.4～9.5mg/dl)]當(dāng)校正的血清總鈣超過(guò)正常范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整

一高鈣血癥：如果病人使用含鈣磷結(jié)合劑治療，應(yīng)減少劑量或改用不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑

一高鈣血癥：如果病人使用活性維生素D治療，應(yīng)減少劑量或停用直到血清鈣水平恢復(fù)到目標(biāo)范圍

一高鈣血癥：使用低鈣透析液

一低鈣血癥：應(yīng)使用鈣鹽(例如碳酸鈣)和/或活性維生素D治療

一元素鈣總量(包括飲食鈣和磷結(jié)合劑的鈣)不能超過(guò)2000mg/d

一維持血清鈣磷乘積＜4.52mmol2/L2(55mg2/dl2)，達(dá)到該目標(biāo)較好的方法是將血磷控制在靶目標(biāo)范圍內(nèi)NKF-K/DOQI指南200310.1在接受含鈣的磷結(jié)合劑治療的病人中，應(yīng)使用鈣濃度2.5mEq/L(1.25mM)的透析液(觀點(diǎn))10.2在未接受含鈣的磷結(jié)合劑治療的病人中，應(yīng)使用鈣濃度2.5-3.0mEq/L(1.25-1.5mM)的透析液，根據(jù)血鈣水平及應(yīng)用活性維生素D治療的情況具體調(diào)整。（觀點(diǎn)）2006透析液鈣濃度指南4.1.3

在CKD5D期的病人,我們建議應(yīng)用鈣離子濃度在1.25-1.50mmol/l

(2.5-3.0mEq/l)之間的透析液(2D).(2009)控制高磷血癥CKD3～4期病人血磷＞1.49mmol/L(4.6mg/dl)，或5期病人血磷＞1.78mmol/L(5.5mg/dl)；以及PTH大于各期的目標(biāo)上限值時(shí)，應(yīng)控制磷攝入量，800～1000mg/d如果控制磷攝入后血磷和PTH水平仍高于目標(biāo)范圍，就應(yīng)該使用磷結(jié)合劑治療

－含鈣磷結(jié)合劑(如碳酸鈣)能有效減少磷的吸收，能有效降低血磷－含鈣和不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑都可以用于初始治療－單種磷結(jié)合劑仍不能控制高磷的透析患者需聯(lián)合使用磷結(jié)合劑－血鈣＞2.54mmol/L(10.2mg/dl)的透析患者，不使用含鈣磷結(jié)合劑－嚴(yán)重血管鈣化或軟組織鈣化的透析患者，不使用含鈣磷結(jié)合劑－血磷＞2.26mmol/L(7.0mg/dl)的患者，應(yīng)短期(4周)使用含鋁磷結(jié)合劑，然后改用其他磷結(jié)合劑?？煽紤]高效透析或增加透析頻度

一持續(xù)高磷血癥＞1.49mmol/L(4.6mg/dl)應(yīng)停止活性維生素D的治療NKF-K/DOQI指南2003限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂(lè)）磷的攝入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W使用磷結(jié)合劑

磷的結(jié)合劑：國(guó)內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%）（確保合適的劑量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限

800mg/4h×3/W＝2400mg/W

含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）（餐中服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)2000mg（觀點(diǎn)）

磷結(jié)合劑的應(yīng)用氫氧化鋁凝膠作為傳統(tǒng)的腸道磷結(jié)合劑，長(zhǎng)期應(yīng)用有鋁中毒的可能如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl,可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑含鋁的磷結(jié)合劑透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑（證據(jù)）正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）含鈣的磷結(jié)合劑的應(yīng)用

鹽酸Sevelamer(Renagel)環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物，通過(guò)離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低

AmJKidneyDis1999,33:694-701不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑碳酸鑭LanthanumCarbonate(FosrenolTM)

多中心前瞻對(duì)照研究已證明：能夠有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs49%）

KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑控制繼發(fā)性甲旁亢CKD3~5期病人應(yīng)控制PTH在相應(yīng)目標(biāo)范圍內(nèi)如果PTH高于目標(biāo)范圍，應(yīng)測(cè)定血液25(OH)VitD水平一25(OH)VitD＜30ng/ml應(yīng)給予補(bǔ)充VitD治療一25(OH)VitD＞30ng/ml應(yīng)給予活性VitD治療如果校正的血清總鈣＞9.5mg/dl(2.37mmol/L)或血磷＞4.6mg/dl(1.49mmol/L)時(shí)應(yīng)停止VitD治療，直到恢復(fù)到各期的目標(biāo)范圍后可重新開(kāi)始治療如果血清PTH低于目標(biāo)范圍，應(yīng)停止VitD治療對(duì)腎功能快速惡化的病人和依從性較差以及不能定期隨訪的病人不宜給予活性維生素D治療碳酸鈣可有效控制高磷血癥和輕到中度的繼發(fā)性甲旁亢NKF-K/DOQI指南2003CKD病人骨病的治療高轉(zhuǎn)運(yùn)和混合性骨病的治療

—CKD3～5期病人在限制磷攝入的基礎(chǔ)上，如果不能維持各期PTH水平在其范圍內(nèi)時(shí)，須給予活性維生素D或其類似物(如alfacalcidol或doxercalciferol或paricalcit-ol)治療，改善高PTH所致的骨礦化不良低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的治療骨軟化癥

—由鋁中毒導(dǎo)致者，應(yīng)避免使用含鋁制劑，并保證透析液鋁含量低于10ug/L；用去鐵胺(DFO)治療鋁過(guò)量

—由維生素D缺乏導(dǎo)致者，使用活性維生素D治療，并維持血清磷在正常水平動(dòng)力缺失性骨病

—減量或停止使用鈣劑以及維生素D，使血漿PTH水平上升到各期范圍內(nèi)較高的水平，維持血磷在正常水平NKF-K/DOQI指南2003活性維生素D是治療SHPT的重要藥物有利于高轉(zhuǎn)運(yùn)性、高PTH型骨病的治療有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn)活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致PTH過(guò)度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamicbonedisease)血鈣、磷過(guò)高，CaXP過(guò)高，轉(zhuǎn)移性鈣化每日口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)活性維生素D的應(yīng)用劑量調(diào)整方案

如果血iPTH水平降到目標(biāo)值以下，停用活性維生素D，直到血iPTH水平恢復(fù)到目標(biāo)值以上時(shí)，重新開(kāi)始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)）如果校正的血鈣>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素D，直至校正的血鈣<

9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開(kāi)始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點(diǎn)）如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)時(shí)，停用活性維生素D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開(kāi)始活性維生素D治療，并維持原量（觀點(diǎn)）

CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過(guò)目標(biāo)范圍（3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）治療前糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P<55mg2/dl2（4.52mmol2/L2）I、適應(yīng)癥活性維生素D應(yīng)用我國(guó)專家共識(shí)II、使用方法小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3、4期,輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服II、使用方法大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無(wú)效的CKD3、4期患者

PTH300-600pg/ml,0.5－1.5ug,每周2－3次，口服PTH300-500pg/ml,

1－2ug，每周2次（2－4u