出院記錄模板

出院記錄模板出院記錄模板出院記錄模板xxx公司出院記錄模板文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度垣曲縣人民醫(yī)院出院記錄住院號：49021姓名：閆娜年齡：33歲性別：女性職業(yè)：無業(yè)人員入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日入院情況：患者閆娜，女，33歲，主因“宮內(nèi)妊娠39+4周，不規(guī)律腹痛3+小時”于2013-05-07入院待產(chǎn)。患者于2010年在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1女嬰。入院時生命體征正常，心肺聽診無異常，妊娠足月腹形，下腹部恥骨聯(lián)合上3cm處可見一長約12cm的橫行手術(shù)瘢痕，宮底位于劍突下二橫指，四肢活動自如，雙下肢浮腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宮縮不規(guī)律10-20”/10-20’。內(nèi)診：宮頸管未消，宮口未開，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外測量正常范圍。輔助檢查：產(chǎn)科B超：宮內(nèi)孕、單活胎、頭位。血細(xì)胞分析：血紅蛋白：L,紅細(xì)胞×1012/L,白細(xì)胞×109/L,中性％，淋巴％，血小板×109/L。入院診斷：宮內(nèi)妊娠39+4周G2P1LOA待產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)；妊娠合并輕度貧血診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查，因要求手術(shù)于05-0808:55在手術(shù)室腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中以LOA娩一女活嬰，新生兒外觀無畸形，Apgar評分1分鐘評10分，體重3300g，胎盤胎膜完整娩出，術(shù)程順利，術(shù)后預(yù)防感染、支持、糾正貧血、對癥治療。出院診斷：宮內(nèi)妊娠39+5周G2P2LOA分娩；前次剖宮產(chǎn)；妊娠合并輕度貧血出院情況：目前患者生命體征正常，心肺聽診無異常，乳汁分泌量多，腹軟，腹部切口甲級愈合，子宮復(fù)舊良，陰道惡露正常，四肢活動好，浮腫（-）。血細(xì)胞分析復(fù)查示：血紅蛋白L，紅細(xì)胞×1012/L，白細(xì)胞×109/L，中性%，淋巴%。出院醫(yī)囑：1.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，繼續(xù)糾正貧血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生兒繼續(xù)純母乳喂養(yǎng)4-6個月；4.產(chǎn)后42天門診復(fù)查；5.產(chǎn)后6個月上環(huán)；6.避孕3年；7.若有腹痛、陰道出血多等不適隨診。