PCNL技巧及并發(fā)癥預(yù)防課件

PCNL技巧及并發(fā)癥預(yù)防高小峰上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科手術(shù)適應(yīng)癥初學(xué)者建議選擇腎盂結(jié)石單發(fā)、體積不大中度腎積水無(wú)開(kāi)放手術(shù)史體形較瘦的患者術(shù)前準(zhǔn)備采用腰麻、硬膜外麻醉，術(shù)前常規(guī)俯臥位呼吸訓(xùn)練靜脈腎盂造影、逆行造影、CTU了解腎盂腎盞的形態(tài)及解剖關(guān)系，尤其是開(kāi)放術(shù)后的患者尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。若既往有泌尿系感染發(fā)熱病史，或者尿常規(guī)有大量的白細(xì)胞，或者中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)提前靜脈應(yīng)用敏感或者廣譜抗生素治療逆行留置輸尿管導(dǎo)管越粗越好留取腎盂尿行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)?zāi)I盂腎盞擴(kuò)張、顯影防止術(shù)中結(jié)石掉入輸尿管利于術(shù)中判斷各個(gè)腎盞位置穿刺原則穿過(guò)腎實(shí)質(zhì)經(jīng)腎乳頭沿腎盞長(zhǎng)軸方向目標(biāo)腎盞的選擇最大程度取出結(jié)石最有可能進(jìn)入各個(gè)腎盞最容易留置導(dǎo)絲最小可能損傷周?chē)K器下盞通路X線監(jiān)視優(yōu)點(diǎn)：直觀、易被泌尿科醫(yī)生接受缺點(diǎn)：放射損傷擴(kuò)張器械導(dǎo)絲：工作導(dǎo)絲安全導(dǎo)絲擴(kuò)張器：

Amplatz擴(kuò)張器筋膜擴(kuò)張器金屬擴(kuò)張器氣囊擴(kuò)張器通道大小的選擇體積較小的結(jié)石，可選用小通道PCNL體積較大的結(jié)石，特別是完全鹿角形結(jié)石，宜選擇大通道PCNL，以縮短手術(shù)時(shí)間初學(xué)者，推薦行小通道PCNL，或者一期造瘺，二期行PCNL，以提高手術(shù)成功率PCNLMPCNL?26F=14F26F>14F安全與效率無(wú)需沖洗泵，腎盂壓力低，取石速度快24F、26F的擴(kuò)張通道較14F、16F并未增加術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥內(nèi)鏡的選擇腎盂結(jié)石選擇經(jīng)皮腎鏡盞口狹小的腎盞結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石選擇輸尿管鏡軟性腎鏡的應(yīng)用沖洗液避免高壓沖洗間斷放水應(yīng)用速尿生理鹽水注意沖洗液的溫度腎盂壓力（40cm水柱）碎石手術(shù)時(shí)間需控制在2～3小時(shí)之內(nèi)。碎石時(shí)保持低壓沖洗，經(jīng)常退出鏡子，沖出鞘內(nèi)的結(jié)石，使沖洗液流出通暢，以免腎內(nèi)高壓。碎石時(shí)忌暴力推壓結(jié)石，以防結(jié)石擠入腎竇組織，尤其是伴有腎盂感染的結(jié)石。結(jié)石殘留的預(yù)防合適的目標(biāo)腎盞以UPJ為參照，對(duì)照IVU尋找各個(gè)腎盞

術(shù)中B超或X線檢查軟性腎鏡的應(yīng)用腎盞口劈開(kāi)根據(jù)殘石的大小、位置，建立多個(gè)手術(shù)通道或者術(shù)后ESWL

引流管為了降低術(shù)后UPJ和輸尿管狹窄及術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，建議常規(guī)留置雙J管。根據(jù)需要，插入腎造瘺管。術(shù)中出血的誘因腎盂粘膜感染擴(kuò)張過(guò)深導(dǎo)致腎盂穿孔或者過(guò)淺鞘未能壓住腎實(shí)質(zhì)腎盞口撕裂傷女性？術(shù)中出血的控制調(diào)整鞘的位置，壓住腎實(shí)質(zhì)。腎盂粘膜出血，封閉擴(kuò)張鞘15～30min,一般能夠止血，繼續(xù)手術(shù)。置管夾閉，二次手術(shù)。嚴(yán)重出血，DSA超選栓塞。術(shù)后感染的易患人群較長(zhǎng)時(shí)間的結(jié)石病史反復(fù)尿路感染，或發(fā)熱術(shù)前ESWL病史術(shù)前應(yīng)用多種抗生素治療腎功能不全糖尿病女性？術(shù)前中段尿培養(yǎng)，靜脈應(yīng)用廣譜或者敏感抗生素；懷疑膿腎者，應(yīng)先行穿刺造瘺。行腎盂尿和結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行真菌培養(yǎng)；術(shù)中應(yīng)維持腎內(nèi)低壓，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；若發(fā)現(xiàn)為膿腎，則一期引流，二期PCNL。術(shù)后需保持腎