20個常用護理診斷

睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）

【定義】由于睡眠規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

【相關(guān)因素】

與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）

與焦慮或恐懼有關(guān)；

與環(huán)境改變有關(guān)；

與治療有關(guān)；

與持續(xù)輸液有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能描述有利于促進睡眠的方法。

病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護理措施】

安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。

有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

提供促進睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。

積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

軀體移動障礙

【定義】個體獨立移動軀體的能力受限。

【依據(jù)】

不能有目的的移動軀體；

強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

【相關(guān)因素】

與體力和耐力降低有關(guān)。

與疼痛和不是有關(guān)。

與意識障礙有關(guān)。

與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

與骨折有關(guān)。

與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。

病人在幫助下可進行活動。

病人能獨立進行軀體活動。

【護理措施】

評估病人軀體移動障礙的程度。

提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強調(diào)正面效果。

指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。

在移動病人時保證病人安全。

預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：

⑴保持肢體功能位。

⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。

⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。

⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。

指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

自理缺陷

定義】

個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。

【依據(jù)】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關(guān)因素】

與體力或耐力下降有關(guān)。

與意識障礙有關(guān)。

與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

與骨折有關(guān)。

與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

與臥床有關(guān)。

與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能夠安全地進行自理活動。

病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4?病人能夠達到最佳的自理水平，表現(xiàn)為

【護理措施】

評估病人的自理能力。

備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）

提供病人適合就餐的體位。

保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

皮膚受損（—度壓瘡）

【定義】個體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

1?表皮受損：擦傷、抓傷。1°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2?皮膚全層受損：11°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關(guān)）。

與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?。

與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。

與皮膚水腫有關(guān)。

與惡液質(zhì)有關(guān)。

與放射治療有關(guān)。

與皮膚感覺障礙有關(guān)。

與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

破損皮膚愈合。

病人（家屬）能復(fù)述皮損護理的要點。

【護理措施】

評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。

預(yù)防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

增減衣被及時、適宜；

使用中性肥皂，清洗時水溫40°C左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；

嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）

【定義】個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素

病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。

病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關(guān)因素】與【護理措施】

請參考“皮膚受損”的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

【依據(jù)】

痰液不易咳出甚至無法咳出。

聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

與痰液粘稠有關(guān)。

與痰量多有關(guān)。

與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關(guān)。

與限制咳嗽有關(guān)。

與昏迷有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人掌握了有效咳嗽的方法。

聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

【護理措施】

觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。

注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。

教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。

5?保持病室清潔，維持室溫在18~22°C，濕度在50~60%。

對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口

有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體位引流應(yīng)在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。

對于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位

【相關(guān)因素】

與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

與組織炎癥有關(guān)。

與組織缺血、缺氧有關(guān)。

與體位不適有關(guān)。

與臥床過久有關(guān)。

與局部受壓有關(guān)。

與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

與晚期癌癥有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

主訴疼痛消除或減輕。

能運用有效方法消除或減輕疼痛。

【護理措施】

觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

調(diào)整好舒適的體位。

局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。

精神安慰和心理疏導(dǎo)。

指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

【定義】機體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關(guān)因素】

與感染有關(guān)。

與無菌性組織損傷有關(guān)。

與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。

與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

【預(yù)期目標(biāo)】

1?體溫不超過。C。

病人自述舒適感增加。

【護理措施】

臥床休息。

定時測量并記錄體溫。

3?保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22°C，濕度在50~70%。

給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

鼓勵病人多飲水或飲料。

6?體溫超過C時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。

保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力

【依據(jù)】

大便次數(shù)少。

糞便干、硬。

左下腹部可觸及包塊。

排便時費力、疼痛。

【相關(guān)因素】

與液體攝入不足有關(guān)。

與攝入纖維不足有關(guān)。

與長期臥床有關(guān)。

與排便環(huán)境有關(guān)。

與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)

與長期使用緩瀉劑有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

主訴便秘癥狀減輕或消失。

建立定時排便習(xí)慣。

【護理措施】

飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。

為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。

指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。

對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養(yǎng)不足

【定義】個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）。

食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%

血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

吸收存在障礙。

【相關(guān)因素】

1．與機體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2．與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)后。

3．與進食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。

4．與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。

5．與食欲下降有關(guān)如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)時6．與偏食有關(guān)。

7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8．機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

預(yù)期目標(biāo)】

能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

能攝入足夠的營養(yǎng)素。

營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在 。

【護理措施】

將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。

與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

盡量選擇適合病人口味的食物。

為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物分泌物等。

協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進食，進食中可適當(dāng)休息。

進餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

必要時鼓勵病人少量多餐。

根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。

對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

對因惡心而厭食的患者因為其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予止吐劑。

注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

有外傷的危險

【定義】

個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

與頭暈/眩暈有關(guān)。

與疲乏、無力有關(guān)。

與意識改變有關(guān)。

與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

與平衡障礙有關(guān)。

與肢體活動障礙有關(guān)。

與缺乏防護知識有關(guān)。

與癲癇有關(guān)。

與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人及家屬能描述潛在的危險因素。

病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

病人不發(fā)生意外。

【護理措施】

向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系統(tǒng)

教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。

將病人的常用物品置于易拿取的地方。

保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

給病人加床檔、防止墜床。

給病人運用保護性約束帶。

督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/日，分/次。

觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。

病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。

與無力活動有關(guān)。

與長期臥床有關(guān)。

與活動減少有關(guān)。

與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

與癱瘓有關(guān)。

與劇痛有關(guān)。

與限制活動有關(guān)。

與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能說出廢用后果。

病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

病人顯示主動進行康復(fù)訓(xùn)練。

病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護理措施】

評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

計劃病知道病人主動活動。

鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。

必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。

主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。

與禁食有關(guān)。

與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

與唾液分泌減少有關(guān)。

與張口呼吸有關(guān)。

與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護理措施】

1?觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。

給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3?黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復(fù)的漱口液含漱。

進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

有口腔黏膜改變的危險

【定義】個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能積極配合口腔清潔護理。

病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護理措施】

向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考“口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力

【定義】個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。

【依據(jù)】

自訴疲乏或軟弱無力。

活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難

心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

相關(guān)因素】

與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

與長期臥床有關(guān)。

與營養(yǎng)不良有關(guān)。

與過度肥胖有關(guān)。

與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護理診斷時，第兩種因素需具體化，例如：活動無耐力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染有關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】活動耐力提高。

護理措施】

評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

合理安排活動計劃。

監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：⑴測量休息時脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員：

活動中脈搏減慢：脈率〉112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動后疲勞。

語言溝通障礙【定義】個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據(jù)】

說話或發(fā)音困難。

嚴(yán)重口吃。

聽力下降或喪失。

不會使用、不理解通用語言。

【相關(guān)因素】

與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。

與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

與聽力障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

評估語言溝通障礙的程度。

確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交流。

⑵對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

焦慮

【定義】病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒，哭泣，退縮，缺乏動機，自責(zé)或譴責(zé)他人等。

認知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。

生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。

與手術(shù)/檢查有關(guān)。

與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

與經(jīng)濟困難有關(guān)。

與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。

【預(yù)期目標(biāo)】

能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

能運用應(yīng)對焦慮的有效方法。

焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價。

理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

允許病人來回踱步或哭泣。

當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。

創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10．幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗，探討正確的應(yīng)對方式。11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

依據(jù)】

自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食等。

【相關(guān)因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。

病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

兒童患者可請父母適當(dāng)陪伴。

根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

有感染的危險

【定義】個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

與分泌物排出不暢有關(guān)。

與長期臥床有關(guān)。

與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注：“有感染的危險”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險”屬于護理診斷，其相關(guān)因素均系護理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

【預(yù)期目標(biāo)】

病人能復(fù)述感染的危險因素。

病人無感染發(fā)生。

【護理措施】

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

按需要進行保護性隔離。

限制探視人數(shù)。

鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。

檢測體溫每四小時1次。

加強靜脈通道及各種引流管的護理。

向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

按醫(yī)囑使用抗生素。

潛在并發(fā)癥（PotentialComplication，簡稱PC）

【定義】是護理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞高血壓危象。

呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。

血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、貧血。

肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。

內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

甲亢危象、低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反應(yīng)。

藥物治療常見并發(fā)癥：

抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥物副作用、抗心律失常治療的