給藥錯(cuò)誤原因魚(yú)骨圖分析及整改實(shí)用措施

給藥錯(cuò)誤的原因魚(yú)骨圖解析及整改合用措施給藥錯(cuò)誤的原因魚(yú)骨圖解析及整改合用措施4/4給藥錯(cuò)誤的原因魚(yú)骨圖解析及整改合用措施給藥錯(cuò)誤的原因解析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者趙文訴傷口難過(guò)，醫(yī)生醫(yī)囑開(kāi)立NS100ml+地佐辛15mg靜脈滴注，責(zé)任護(hù)士劉艷艷在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)把患者名字改成14床朱建文，給病人靜滴時(shí)未核對(duì)病人身份，核對(duì)不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后見(jiàn)告護(hù)士李亞楠，李亞楠核對(duì)醫(yī)囑后把病人名字更悔悟來(lái)，并做好講解。制度人員低年資護(hù)士風(fēng)核對(duì)制度落險(xiǎn)意識(shí)不足實(shí)不到位辦理問(wèn)題能力差更換液體患者配合度不足護(hù)士因素護(hù)士長(zhǎng)管理不到位給藥制度落實(shí)不到位護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)未嚴(yán)格執(zhí)行身份鑒別制度操作過(guò)程未做好審察病人身份方法講解工作欠正確加床指示不到位違反操作規(guī)程，更換加床過(guò)多，易液體未攜帶治療單致錯(cuò)亂病區(qū)彈性排版不到位病房環(huán)境喧雜人力資源相對(duì)不足未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)

一．給藥錯(cuò)誤原因分析環(huán)境流程其他二．改進(jìn)措施1.嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度：核對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)理人員必然要嚴(yán)格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物的質(zhì)量和有效期，以保證正確的藥物給正確的患者。擺藥后請(qǐng)第二人核對(duì)，實(shí)行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁?huà)煲环?，利于?zhí)行時(shí)再次核對(duì)，拔針前要屢次核對(duì)確認(rèn)所有液體輸完再拔針。改進(jìn)和優(yōu)化醫(yī)囑核對(duì)流程，實(shí)行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，防范錯(cuò)抄、錯(cuò)寫(xiě)、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對(duì)。遇有疑問(wèn)的醫(yī)囑必然要與醫(yī)生溝通，無(wú)誤后方可執(zhí)行。非搶救時(shí)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防范重復(fù)給藥。落實(shí)對(duì)患者的身份鑒別：核對(duì)的方式采用咨詢(xún)式、反問(wèn)式、腕帶鑒別，并且采用二種以上的鑒別方式，保證正確的藥物給正確的患者。2..嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)書(shū)面接班、床頭接班、口頭接班，雙方必然要交接清楚，防范遺漏。加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少、責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理，排班上依據(jù)新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參加安全管理的積極性，比單純的護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)督查檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日時(shí)期護(hù)士裝備充分，減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度；對(duì)于上班時(shí)間情緒不牢固的護(hù)士，多溝通，認(rèn)識(shí)他們的困難，幫助他們排難解憂(yōu)，讓他們卸偷換袱，全身心投入工作，防范差錯(cuò)發(fā)生。要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的對(duì)付工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語(yǔ)“你核對(duì)了嗎”打印張貼在治療室醒目地址，時(shí)辰提示大家。改進(jìn)工作環(huán)境，上班時(shí)期護(hù)理人員禁止玩手機(jī)，禁止聊天，禁止接電話(huà)，遵守工作紀(jì)律，保障護(hù)理工作有條不紊。加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個(gè)護(hù)理人員身上都不同樣程度的存在，因此要加強(qiáng)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，如期核查。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德教育，加強(qiáng)自我管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行解析談?wù)?，從中吸取教?xùn)，加強(qiáng)在工作中嚴(yán)格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨(dú)意識(shí)，保證用藥安全。加強(qiáng)藥品管理和藥物知識(shí)培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對(duì)搶救藥品和常用藥進(jìn)行清點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)整改。加強(qiáng)效期管理，保證液體先進(jìn)先出，后進(jìn)后出，科室內(nèi)備用藥品左放右取，該冷藏的冷藏。對(duì)科室新藥、特別藥品收集相關(guān)資料，組織科內(nèi)共同學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識(shí)。藥名相似的藥物放置不能夠相鄰，對(duì)于同種藥物不同樣規(guī)格的要分開(kāi)放置，不同樣意混放，對(duì)于高危藥品分開(kāi)放置，并有明顯警示表記。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，：各班次護(hù)士要互相合作，弘揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，做到互相督查，互相提示，共同核對(duì)才能有效防范臨床靜脈用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerzillenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下無(wú)正文僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscomm